XX中医院中药饮片自查报告

中医院中药饮片管理自查报告

按照河南省卫生计生委、河南省中医管理局《关于印发河南省医疗机构中药饮片管理专项检查方案的通知》（豫中医医政〔2016〕22号）和鹤壁市卫生和计划生育委员会《鹤壁市医疗机构中药饮片管理专项检查方案》鹤卫中〔2016〕15号文件要求，近期我院中药饮片管理领导小组对我院中药饮片的购进、保管、调配、煎煮等工作做了一次全面自查，现将自查情况报告如下：

一、我院中药饮片管理现状。

1、成立组织管理机构。我院于2015年调整了中药饮片管理领导小组，由院长侯建惠担任组长，为中药饮片管理第一责任人，将中药饮片管理作为医疗质量和医疗机构管理的重要内容纳入工作安排。管理小组每季度做一次中药饮片质量大检查，从饮片的购进、保管、调配、煎煮等方面进行严格管理，从而保证了中药饮片质量，保证了临床用药安全有效。根据国家发改委等8部门《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》(发改价格〔2006〕912号)文件精神，严格执行中药饮片加价率控制在25%以内的政策规定。

2、完善了管理制度。我院严格按照《医院中药饮片管理规范》、《国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》、《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》、《医

疗机构中药煎药室管理规范》等有关文件的要求，制定了《XX中医院中药饮片采购验收管理制度》、《XX中医院中药饮片储存、保管、养护管理制度》、《XX中医院煎药室管理制度》等有关管理制度，加强中药饮片各环节的管理，保障临床用药安全。

3、中药饮片采购验收管理情况。严格按规定从具有《药品生产许可证》的中药饮片生产企业或具有《药品经营许可证》的中药饮片经营企业采购中药饮片。购入中药饮片时，能严格按照国家药品标准和省级药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，包括质量、规格、数量、包装、标签、合格证等均须符合要求，并且每种中药饮片必须附检验报告书，并由具有中级专业技术职称和饮片鉴别经验的人员负责中药饮片的验收并签字，方为合格，验收不合格绝不入库，从源头上杜绝了假冒伪劣中药饮片进入医院。

4、中药饮片的储存、保管及养护。我院设立有独立的中药饮片库房，并有完善的通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施，如：换气扇、空调、晒场、杀虫剂、灭鼠药等，专人管理，每天检查，从而彻底防止了中药饮片发霉变质、虫蛀、变色、走油、鼠侵等问题的发生。

5、中药饮片调剂管理。中药房调剂人员按照《医院中药饮片管理规范》《国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》等有关文件要求，严格执行中药饮片调配管理制度，严格处方审核和调剂复核，严控调剂误差，不断提高中药饮片调剂质量。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过《中华人民共和国药典》规定剂量等可能引起用药安全问题的处方坚决拒绝调配，并要求处方医生确认（双签字）或重新开具处方后方给予调配，对处方要求需要先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法的药物，均能在服药袋上注明并给病人明确交代，检查中没有发现生虫、霉变、走油、变色及窜斗等现象。

6、中药饮片煎煮管理。我院煎药室配备有两台密闭十功能自动煎药机及一台中药自动包装机，基本能满足我院浸泡、二煎、搅拌、先煎、后下等相关要求，并建立有完善的中药煎药机操作规程和科学合理的中药汤剂煎煮流程，对注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤带水等特殊要求的中药饮片，均可按要求或医嘱操作，并建立有中药汤剂质量监督制度及病人反馈制度，由我院中药饮片管理领导小组定期检查并每天收集病人反馈意见，以便及时改进，从而保证了中药饮片煎煮质量，确保用药安全有效。

7、中药饮片处方管理及中药处方点评管理。根据《中药处方格式及书写规范》《河南省中药饮片处方用名目录（2016年版）》等有关规定，规范了我院His系统中中药饮片书写名称，对系统中药物字典内的中药饮片名称进行了重点整理，规范了中药饮片处方用名，并且加强了电子处方的核对、发药、审核以及安全用药指导等。按照我院处方点评制度开展中药处方点评工作，加强中药饮片临床应用管理，强化中药饮片合理规范使用。

二、存在问题

1、中药库房中药架少，中药摆放不规整，分类不太明显，个别中药没有上架。中药库房设备较少，可以考虑添加冰柜、贵重药品柜、毒麻药品柜等必要设施。

2、中药调剂室面积未达到二级甲等中医院要求（最低80平米），没有设置专门二级周转库，造成个别中药摆放不规整。

3、医院药学人员偏少、学历偏低，目前我院无专业临床药师参与临床药物治疗工作。

4、医院无中药饮片检验设施及辅助设备。

5、中药炮制室基本硬件设施需要改善，如增加液化气罐、蒸汽压力锅、干燥箱等基本炮制设备。

三、整改措施

1、经过同总务科多方协商后已从其他科室调整过来三个货架，其他货架及设施等医院审批后统一购置。

2、我院正积极争取上级资金，进行门诊楼改建项目，中药调剂室，二级库房都有比较合理的规划，按照规划设计完全能达到医院调剂室面积要求，满足日常业务需求。

3、我院对全院业务人员进行了中医、中药基础知识培训和药学人员中药专业技能知识的现场操作，经考核全部合格，中药理论知识和操作技能都得到了很大提高。

实际工作中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，通过检查望上级领导对我院的工作提出宝贵意见，使我院更加完善中药饮片管理相关制度和长效的工作机制，促进我院中药饮片管理能力和管理水平的提升。

XX 中 医 院 2016年7月12日