拇外翻的治疗进展
・778・山西医药杂志2008年9月第37卷第9期 Shanxi Med J ,September 2008,Vol 137,No. 9
・研究生论坛・
拇外翻的治疗进展
山西医科大学第二医院(030001) 杨立明 梁炳生
拇外翻是临床的一种常见病, 发病率很高, 特别是女性, 在有些国家可高达50%。桂鉴超等[1]认为拇外翻主要
是指第一序列的异常(足部第一序列是指跖楔关节、第一跖骨、跖趾关节、近远节趾骨以及趾间关节) , 而不仅仅表现为跖趾关节的异常。穿高跟尖头鞋是拇外翻形成的主要因素之一, 另外还与遗传, 各种炎症有关。在X , 正常的第一、二跖骨间角(IMA ) , (不大于15°。:() 11°(拇外
) 和重度畸形(拇外翻角在20°～40～18°) [2]。保守治疗包括穿宽翻角大于40°, 18°
手术, , 术后易复发, 而手术基本上是术和, -Vries 改良并由改良, 至今已得到广泛使用。比如王8]采用改良McBride 术加第1跖骨基底外翻截骨治疗拇外翻23例30足, 获得满意疗效。最近不断有学者对此术式进行改良, 陈江华等[9]报道改良术式的内侧切口改为“S ”形, 充分切除拇趾滑囊的内侧壁, 只保留外侧壁用以覆盖骨赘切除后的骨粗糙面, 田园[10]报道改良术式保留了腓侧籽骨, 将足拇内收肌腱跨越第一跖骨颈移位于胫侧籽骨韧带, 均取得满意疗效。
112 Heuter Mayo 手术:Heuter Mayo 手术属于跖趾关节成
敞的鞋子, 应用支具等。既往患者求治的主要目的是解决疼痛, 仅在出现疼痛症状时才考虑手术治疗。近年来不少年轻女性为了追求脚型美观能穿高跟鞋而来求治。拇外翻的治疗已引起越来越多的外科医生的关注。
拇外翻的手术治疗早在18世纪末已得到广泛关注, 但一直没有确切的方法, 直到20世纪初期, K eller 术式的出现, 成为当时拇外翻矫正的主要手术方法。随后治疗拇外翻的手术方法层出不穷, 文献报道有200多种, 其中大多数手术弊大于利, 临床不再采用。Walsh 等
[3]
形术的一种。1871年,Heruer [11]首次报道了第一跖骨头切除以矫正拇外翻畸形。Mayo 术式对于仅表现为拇囊炎明显而跖骨间角和拇外翻畸形不严重者是首选术式。此手术主要内容为显露跖骨头的唇样增生骨, 使拇趾向腓侧半脱位, 自胫侧关节软骨沟处向近侧切除, 跖骨头内侧的骨赘修平, 向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣, 使拇趾与跖骨干长轴平行一致, 纠正外翻, 与近侧骨膜缝合。陆裕朴等[12]采用拇收肌切断Mayo 手术治疗拇外翻效果满意。作者认为拇收肌切断加Mayo 手术治疗拇外翻, 操作简单, 对跖趾关节影响小, 术后患肢无需特殊固定, 患者能早期下地活动。
113 第一跖骨远端截骨术:以Mitchell 、Austin 、小切口术
认为拇外翻手
术的多样性及手术结果的不确定性归因于对第一跖趾关节病理及生物力学理解得不透彻, 其中包括第一跖趾关节与第一跖列的关系。而一些术式被证实有效, 且经过不断改良, 已融入现代治疗方法中。具体的拇外翻术式可归于以下几类。
1 用于治疗轻中度拇外翻的术式有以下几类
111 拇囊切除及软组织手术:代表性术式有Silver 术和McBride 手术以及改良McBride 手术。这些术式很少单独
式等为主要代表。第一跖骨远端截骨术在所有的拇外翻矫正技术中应用最普及。这类手术的一个主要特点是使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛缩软组织松弛。截骨术可有效地减少跖骨头关节囊内部分的立体容量, 而这种容量减少可消除跖趾关节跖外侧挛缩。另外, 远端截骨还可以控制跖骨头的位置。但是, 这类手术存在着共同的问题, 即第一跖骨短缩, 改变了跖趾部分的负重功能, 截骨后出现背侧移位, 从而导致其他跖骨痛。属于这类的手术主要有:
Mitchell 手术、Austin 手术及小切口手术。Mitchell 等[13]介
应用, 常与其他术式联合应用。Silver
[4]
指出第一跖骨头内
侧隆起实际上不是异常骨质增生的结果, 而更可能是由于跖趾关节向外脱位而导致的跖骨头内侧暴露。Silver 术特别适用于跖间角正常范围和内侧隆起过大的畸形。通过内侧入路行骨切除, 包括矢状沟内侧多余骨的切除并紧缩内侧关节囊
[5]
。事实上, 跖趾关节内侧关节囊的坚固修复是
任何拇外翻手术都要考虑的一个方面, 但是单纯依赖软组织修复很难达到理想的永久修复效果。1928年,
McBrides [6]首次介绍了McBride 手术, 其原理是去除拇趾
绍了一种经典的横断矫形截骨手术, 手术要点为切除第一跖骨头内侧骨赘, 从跖骨头下切除梯形骨质, 同时保留跖骨远端骨折块的外侧部分, 将跖骨头横向外推, 钻孔以钢丝固定。Mitchell 手术主要适用于轻中度拇外翻畸形, 第一、二跖骨夹角小于18°的老年患者, 而对第一跖骨过短或跖趾关节有明显退行性改变或拇趾僵硬者禁忌。李少华[14]采用改良M itchell 截骨术治疗拇外翻, 手术操作简单, 只截骨一次, 可根据IMA 的大小, 决定截骨的远近, 并根据术中情况随时调整可吸收螺钉固定截骨端, 无需外固定, 内固定物可吸收, 免受二次手术, 值得推广。Austin 手术的基
外侧的因素, 将足拇收肌腱移至第一跖骨头外侧, 并将外侧籽骨和内侧跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇趾畸形因素, 同时又有一个能动的肌力去拉住第一跖骨, 从而矫正第一跖骨内收畸形[7]。McBride 手术属于软组织
通讯作者:梁炳生,Email :liangbs707@yahoo. com. cn
山西医药杂志2008年9月第37卷第9期 Shanxi Med J ,September 2008,Vol 137,No. 9・779・
本原理在于行第一跖骨头颈“V ”形截骨, 并使第一跖骨头外移, 即Chevron 截骨术。1981年,Austin 和Leventen
[15]
疼痛。并且切除拇趾的范围有时不易把握, 若切除拇趾过多, 可造成连枷趾, 切除不足疼痛不能缓解; 本身又属于破坏性的手术, 故适应证有限。适用于畸形严重的拇外翻, 伴有第一跖趾关节骨性关节炎并有显著疼痛者。近年兴起的改良K eller 移(用手将第一跖骨向外推数次直线, 25]K eller 手术联合18例, 优4第一跖趾关节融合术:第一跖趾关节融合术是关节炎
总结了自1962年以来的1200多例患者, 认为采用Chevron 截骨术治疗拇外翻效果好, 所有病例未出现跖骨头缺血性坏死并发症, 少数病例出现其他跖骨痛, 分析是由于第一跖骨短缩所致。许多外科医师喜欢Chevron 截骨术, 因为这种术式第一跖骨缩短最少, 并且切口也有内在稳定性, 减少了畸形愈合的可能性。但术中严禁通过外侧松解进一步矫正HVA , 因为同时进行内外侧关节囊松解手术时跖骨头坏死率较高[16-18]
。1991年,Van Enoo [19]组组织切除, 治疗轻、, , 间12年, , 方便, , 。小切口微创治疗拇外翻技术现在也越来越受到整形外科医生的关注。
2 用于治疗中重度拇外翻的手术
和四肢神经肌肉疾病患者的最重要治疗方法, 关节炎包括风湿性关节炎, 骨关节炎或创伤性关节炎。跖趾关节融合术还是拇囊炎手术失败后可以信赖的补救措施[26]。其代表性术式是Mckeever 手术。Mckeever [27]于1952年报道了这种术式, 其要点为切除跖骨及趾骨的关节面, 作跖趾关节融合, 以皮质骨螺丝钉固定。此术式维持了第一跖骨的长度, 减少了跖骨外侧疼痛的发生率, 使其他趾免于发生进一步畸形。手术的相对禁忌证包括趾间关节炎及第一跖楔关节炎或足部感觉迟钝[2]。因为跖趾关节固定, 可加重趾间关节炎症状。它的主要缺点是固定时间较长, 需8周左右, 直至骨性愈合[7]。并发症包括骨不愈合或愈合不良。
5 展望
第一跖骨近端截骨术对于严重的拇外翻畸形, 拇外翻角达到或超过35°, 第一、二跖骨间角大于11°的患者(或第一和第五跖骨间角达到或超过30°, 同时拇外翻角达到或
) , 近端截骨术是一种较佳选择, 因为跖骨基底部仅超过35°
几度的移位就可使跖骨远端获得明显的改善, 从而矫正拇外翻。目前的主要截骨方式是第一跖骨基底闭合式楔形截骨以及后来改进的由Trethowan [20]和Stamm [21]描述的张开式楔形截骨、K atz [22]描述的新月形截骨三种方式。第一跖骨近端截骨术的最常见并发症是第一跖骨缩短和背屈愈合不良。
3 用于治疗特殊类型拇外翻的手术
随着人们生活水平的提高, 人们对生活质量的要求也越来越高。因此, 临床上不仅要求医生能帮助患者解决病痛问题, 还要有美学意识, 使拇外翻手术局部从内在结构到外皮切口都实现美与功能的统一。如何减小手术瘢痕一直是全世界足外科医生所共同努力的事情。在上世纪80年代, 美国医生首先采用“小切口治疗拇外翻”取得了成功。我国足外科事业的创始人陈宝兴教授首先将这一技术引进到中国, 并进行了推广应用。但是, 能不能把手术切口再减小, 将是全世界足外科医生所需要解决的共同问题。以内窥镜为代表的微创技术将是本世纪外科发展的趋势之一。目前就骨科而言, 膝关节镜已比较成熟, 但象跖趾关节这样的小关节镜开展得不多, 目前尚未有采用跖趾关节镜进行拇外翻手术治疗的报道。采用内窥镜下微创技术治疗拇外翻, 创伤小且术后恢复快, 这应是拇外翻治疗的新方向。
参考文献
1桂鉴超, 顾湘杰, 王黎明, 等. 正常足与拇外翻足第一序列的测
拇趾趾间关节夹角增大的拇外翻是一种特殊类型的拇趾畸形, 拇趾不是在跖趾关节处向外偏斜, 而是在趾间关节处向外偏斜。
拇趾近节趾骨截骨术其代表性手术就是Akin 手术及以后的一系列改良手术。Akin [23]于1925年首次介绍了拇趾近节趾骨楔形截骨术以矫正拇趾外展外翻畸形。其手术要点是在拇趾近节趾骨基底干骺端做内收楔形截骨, 以矫正增大的拇趾趾间关节夹角(IPA ) 。拇趾及近节趾骨过长可导致拇趾外展外翻并增加矫正术后复发的可能性。Akin 手术的主要适应证是拇外翻拇趾趾间关节夹角增大, 而关节本身无骨性关节炎者。骨不愈合是一种潜在并发症。
4 用于治疗跖趾关节骨性关节炎型拇外翻的手术411 K eller 手术:本手术是第一跖趾关节成形术中的代表
量及其临床意义. 中华骨科杂志,2001,21(2) :1372140.
2范清宇, 唐农轩. 临床骨科学. 2版. 西安:世界图书出版社, 2004. 3
Walsh SM ,Saltzman CL , Talbot KD ,et al. In vivo valida2tion of in vit ro testing of halluc al flexor mechanics. Clin Biomech (Bristol ,Avon ) ,1996,11:3282332. 45
G eldwert JJ , G ibbons S. An end result study of the modifies Mayo procedure.J Am Podiatry Assoc ,1974,5:2252231.
Silver D 1The operative treatment of hallux valgus . J Bone Joint Surg ,1923,5:4091
性手术, 为20世纪初期拇外翻畸形矫正的主要方法。1904年, K eller [24]首先介绍了这种方法:切除第一跖骨头内侧的骨赘和近端趾骨基底部2/3, 造成第一跖趾关节的无痛性假关节, 将关节囊及趾骨切除后所余的骨膜置于关节内, 覆盖近节趾骨基底的切骨面。K eller 术式较为简单, 也确能解决部分患者的疼痛, 但因K eller 手术缩短了拇趾, 使本来就丧失部分功能的拇趾跖屈力进一步减弱, 将加重跖底的
・780・
6
山西医药杂志2008年9月第37卷第9期 Shanxi Med J ,September 2008,Vol 137,No. 9
Ankle Surg ,1993,46:91
19Van Enoo RE. Soft -tissue bunionectomy with first metatarsal os 2
tectomy using minimal incision technique. Clin Podiatr Med Surg , 1991,8(1) :71280. 202122
Trethowan J , Hallux valgus. In Choyce CC (ed ) :Systems of 2Surgery. New Y ork :PB Hoeber ,1923.
Stmmm The valgus. Guys Hosp ,106my for the correction of Podiatry Assoc ,1973,63:4332439. 23treatment of hallux valgus :anew operative proce 2
andits results. Med Sentinel ,1925,33:6782679. 24
Keller WL. The surgical treatment of bunions and hallux valgus. N Y Med J ,1904,80:7412742.
25桂鉴超, 顾湘杰, 沈海琦, 等. 改良Keller 手术联合第一跖骨基
McBride ED. A conservative operation for bunions. J Bone Joint Surg ,1928,10:7352739.
7朱通伯, 戴克戎. 骨科手术学. 2版. 北京:人民卫生出版社, 1998.
8王树海, 付国权1改良McBride 加第1跖骨基底外翻截骨治疗
中重度拇外翻1中医正骨杂志,2007,19(1) :702701
9陈江华. 改良的Mcbride 手术方法治疗拇外翻畸形. 中国实用
美容整形外科杂志,2004,15(2) :84285.
10田园. 改良Mcbride 手术及术后康复治疗拇外翻畸形41例.
中国临床康复,2002,6(18) :271422714.
11
Heuter C. K linik der G elenkkrankkeiten mit der 2thopadic. Leipzig FCW Bogel ,1870212陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰. . 社,19911
13
Mitchell CL , ,et Osteotomy -bunionecy 2onyfor hallux Joint Surg ,1958,49:1412160. 14李少华1改良Mitchell 截骨术治疗拇外翻15例分析1中国误
底截骨术治疗老年人严重拇外翻畸形. 中华老年医学杂志,
2003,22(4) :2502251. 2627
K itaoka HB , Patzer G L 1Arthrodesis versus resection arthroplasty for failed hallux valgus operations. Clin Orthop ,1998,347:2081Mc Keever DC. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint 2for hallux valgus , hallux rigidus , and metatarsus primus varus. J Bone Joint Surg ,1952,34:1292141
诊学杂志,2006,6(13) :2606226061
15Austin DW ,Leventen EO. A new ostiotomy for hallux valgus. Clin
Orthop ,1981,157:25230.
16Coughlin MJ 1Hallux valgus . J Bone Joint Surg Am 1996, 78:
9321
17Johnson KA ,Cofield RH ,Morrey BF 1Chevron osteotomy for hal 2
lux valgus. Clin Orthop ,1979,142:44118
Shereff M 1Chevron osteotomy for hallux valgus. Curr Ther Foot
(收稿日期:2008205222)
作者简介:杨立明, 男,1974年9月生, 在读硕士, 山西医科大学第二医院,030001
本栏目由纽迪希亚制药(无锡) 有限公司赞助
・作者・编者・读者・
关于统计学符号使用的说明
有关统计学符号的使用, 请按国家标准G B3358-829《统计名词及符号》规定。样本的算术平均数用小
写x , 不用大写X , 也不用M (以免与中位数M 混淆) ; 标准差用s , 而不用S D ; 标准误用s 珔x , 不用S E , 也不用S EM ; t 检验用小写t ; F 检验用大写F; 卡方检验用希腊文小写χ2; 相关系数用英文小写r ; 自由度用希腊文小写υ; 样本数用英文小写n ; 相对危险度用R ; 概率用大写P; 概率数值用小数表示, 不用百分数。请作者在投搞时注意。
本刊编辑部