丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司 "12.26"较大火灾事故调查报告

泉州市人民政府“12.26”较大火灾事故调查组

（2014年3月）

2013 年12 月26 日17 时30 分左右，丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司发生一起火灾事故，造成3 人死亡。事故发生后，泉州市委、市政府领导高度重视，泉州市委黄少萍书记、市政府郑新聪市长和林万明副市长先后对事故的救援和调查处理作出批示。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和泉州市委、市政府领导的批示要求，泉州市人民政府成立了由泉州市安监局牵头，泉州市监察局、公安局、总工会和消防支队有关人员参加的事故调查组，同时邀请泉州市人民检察院派人参与事故调查。调查组通过现场勘察和多方取证，结合泉州市消防支队的起火原因认定结论，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任单位、相关责任人的处理意见和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

泉州海日星工艺美术有限公司（以下简称“海日星公司”）位于泉州市丰泽区清源街道田边工业区，法人代表陈文来，属台港澳法人独资企业，主要生产陶瓷、树脂等。该公司办公楼、厂房用地系向泉州丰泽清源农场及其周边农民租赁，其中生产二部车间所在的铁皮房（以下简称“事故厂房”）位于该公司南大门入口处，为钢结构铁皮厂房，共三层（一层为电子生产车间，二层为成品仓库，三层空置），占地面积2986平方米，高度约13米。该事故厂房属“两违”建筑，于2012年6月建设，2013年3月完工，2013年10月加建内部隔层。海日星公司把事故厂房改造电焊工程项目承包给电焊工程自由承包者晋江市人王清旗，王清旗再把该工程转包给电焊工工头贵州省毕节市人周光宣。事故发生时，该事故厂房正在进行三层隔层改造施工。

经查，海日星公司未配备专职安全生产管理人员；未结合本单位实际，制定安全生产规章制度及岗位操作规程，未制定仓库、车间安全管理制度和外来人员管理制度；安全生产教育培训和安全生产会议流于形式，日常安全隐患排查治理流于形式；未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练；事故厂房无疏散楼梯，一楼的消防器材、设施设备配备不足，二楼、三楼均未配备消防器材、设施。

二、事故发生经过及事故救援情况

2013年12月26日14时左右，周光宣安排李庆、杨华、徐玉红、王上书、李前方5名工人到海日星公司事故厂房三层进行切割航吊轨道“牛角”（支撑“横车”的架子）作业。杨华在进行气割的过程中，金属熔融物掉落到事故厂房二层堆放的成品货物纸箱上，引燃纸箱及内部的聚氨酯泡沫、树脂成品等可燃物。发现起火后，李庆、杨华、徐玉红、王上书、李前方5名工人和一楼的工人赶紧逃生。在二楼堆放货物的2名工人詹红旗、郑继有听说着火，到一楼拿灭火器返回二楼灭火。在一楼值班的保安李宏银看到起火，也拿起灭火器到二楼灭火。逃出厂区后的李庆用手机拨打“119”报警。随后，消防车和消防官兵赶赴火灾现场援助。泉州市人民政府、泉州市安监局、公安局、消防支队和丰泽区区委、区政府等有关领导迅速赶赴火灾现场指导灭火救援工作。经全力扑救，火势于当日21时20分左右得到基本控制。22时20分左右，消防战士在二楼货梯口找到詹红旗、郑继有和李宏银，随即送一八〇医院抢救。经医生确认，3人已无生命迹象。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成3人死亡，直接经济损失407.02万元:人身伤亡后所支出费用226.02万元（丧葬及抚恤费用224.8万元，补助及救济费用1.22万元），善后处理费用8万元（处理事故的事务性费用），财产损失价值173万元（固定资产损失价值93万元，流动资产损失价值80万元）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

杨华在气割施工中，金属熔融物掉落到事故厂房二层堆放的成品货物纸箱上，引燃纸箱及内部的聚氨酯泡沫、树脂成品等可燃物。

（二）间接原因

1.泉州海日星工艺美术有限公司安全生产责任制落实不到位，消防安全隐患排查不到位，事故救援不当，安全生产投入不足；聘请无资质人员进行事故厂房改造，施工现场没有安全防范措施，安全管理混乱。

2.丰泽区行政执法局、丰泽区消防大队、泉州市国土资源监察支队丰泽大队、丰泽区清源街道办事处、丰泽区公安分局清源派出所和泉州丰泽清源农场对海日星公司事故厂房存在的“两违”问题和消防安全隐患问题监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司“12.26”较大火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对相关单位的责任认定与处理意见

1.泉州海日星工艺美术有限公司安全生产责任制落实不到位，安全生产投入不足，主要负责人和安全生产管理人员督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除消防安全隐患，未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练，事故救援不当，聘请无资质人员进行事故厂房改造，施工现场没有安全防范措施，安全管理混乱。建议由泉州市安监局依法对其予以行政处罚。

2.丰泽区行政执法局清源中队负责辖区内（不包括清源山风景区一、二级保护区）违法建设行为的巡查、整治及查处工作。经查，丰泽区行政执法局及其清源中队对海日星公司事故厂房违建问题制止、查处不力，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区人民政府给予其通报批评，并取消2013年度的评优评先资格。

3.丰泽区消防大队负责辖区内消防安全重点单位的日常消防监督检查工作。2013年8月至今，海日星公司的日常消防监督检查工作由丰泽区消防大队负责。经查，丰泽区消防大队对海日星公司的消防安全监督检查不到位；在该公司未能提供消防审批手续的情况下，未能采取有效措施督促其整改，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区人民政府给予其通报批评，并取消2013年度的评优评先资格。

4.泉州市国土资源监察支队丰泽大队负责辖区内违法占地行为的制止和查处工作。经查，泉州市国土资源监察支队丰泽大队对辖区内违法占地行为巡查不到位，未及时发现、报告并组织制止海日星公司事故厂房存在的违法占地行为。另外，在海日星公司未将违法占地建设的厂房移交给泉州市国土资源局的情况下，丰泽大队以泉州市国土资源局的名义向该公司开具了没收财物的移交清单，存在履职不到位的问题。建议由泉州市国土资源局给予其通报批评，并取消2013年度的评优评先资格。

5.丰泽区清源街道办事处负责辖区内“两违”问题的巡查、整治和日常消防安全管理工作。经查，清源街道办事处及其城管办对海日星公司事故厂房存在的“两违”问题巡查、制止不力，没有采取有效措施组织拆除该“两违”建筑；对海日星事故厂房存在的消防安全隐患排查不到位，未及时发现、纠正该事故厂房存在的消防安全隐患；在发现海日星公司办公楼、生产车间及事故厂房没有规范设计、施工和办理相关消防审批手续的问题后，未能采取有效措施督促其整改，也没有将该违法行为移交公安机关消防部门查处，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区人民政府给予其通报批评，并取消2013年度的评优评先资格。

6.丰泽区公安分局清源派出所负责辖区内生产经营单位的日常消防监督检查工作。2013年8月以前，海日星公司的日常消防监督检查工作由清源派出所负责。经查，在日常消防监督检查中，清源派出所未及时发现并纠正海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患和未办理消防审批手续的问题；在发现该公司办公楼、生产车间未办理消防审批手续的问题后，未能采取有效措施督促其整改，也没有将该违法行为上报公安机关消防部门查处，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区公安分局给予其通报批评，并取消2013年度的评优评先资格。

7.泉州丰泽清源农场对海日星公司“两违”行为负有巡查、劝阻的职责。经查，2012年6月，海日星公司事故厂房开始进行违建施工，泉州丰泽清源农场没有对该违建行为进行劝阻，也没有向清源街道办事处及其相关职能部门报告。另外，泉州丰泽清源农场作为辖区安全生产和消防安全工作的第一责任人，对海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患排查不到位，未及时发现、纠正该事故厂房存在的消防安全隐患，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区清源街道办事处给予其通报批评，并取消2013年度的评优评先资格。

（二）对相关责任人的责任认定与处理意见

1.建议公安机关依法进一步调查处理的4人

（1）陈文来，男，泉州海日星工艺美术有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，对公司的安全管理工作全面负责。经查，陈文来未依法履行安全生产管理职责，公司安全管理混乱。事故发生后，陈文来未能组织事故抢救，在事故调查处理期间擅离职守，无正当理由未能在规定的期限内接受事故调查组的调查，对事故的发生负有主要责任。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

（2）王清旗，男，晋江市人，泉州海日星工艺美术有限公司生产二部车间所在铁皮房电焊工程项目第一手承包人。经查，王清旗在没有相应施工资质的情况下，承包海日星公司事故厂房改造电焊工程项目，然后将该工程项目转包给同样没有相应施工资质的人员进行施工，对施工现场的安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。事故发生后，王清旗逃逸，目前尚未归案。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

（3）周光宣，男，贵州省毕节市人，电焊工人，泉州海日星工艺美术有限公司生产二部车间所在铁皮房电焊工程项目第二手承包人。经查，周光宣在没有相应施工资质的情况下，承包海日星公司事故厂房改造电焊工程项目，组织人员进行施工时，施工现场没有采取安全防范措施，安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

（4）杨华，男，贵州省毕节市人，电焊工人。经查，杨华没有相应施工资质，在对事故厂房三层的钢柱金属构件进行气割时，没有采取安全防范措施，导致熔融物掉落到二层堆放的成品货物纸箱上，造成火灾事故的发生，对事故的发生负有直接责任。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

2.建议纪检监察机关予以调查处理的11人

（1）车朝晖，男，中共党员，2011年5月至今任丰泽区清源街道党工委副书记、纪工委书记，2011年11月起临时负责、2012年9月起至今正式分管辖区内“两违”整治工作。经查，车朝晖在负责组织协调该街道“两违”巡查和整治工作期间，在发现海日星公司事故厂房存在“两违”问题后，未采取有效措施及时予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（2）詹敬忠，男，非中共党员，事业职工编制，2011年5月至今任丰泽区清源街道城管办主任，具体负责辖区内“两违”巡查和整治工作。经查，詹敬忠对巡查发现的海日星公司事故厂房违法建设行为，没有采取有效措施予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。建议由监察机关予以调查处理。

（3）朱金绪，男，中共党员，2007年2月至今任丰泽区行政执法局主任科员，2008年10月至2013年1月分管该局清源执法中队。经查，朱金绪在分管清源中队工作期间，对清源中队开展违法建设行为制止和查处工作督促不力，未能及时发现清源中队没有制止和查处海日星公司存在的违法建设行为并予以纠正，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（4）唐国光，男，中共党员，2011年11月至今任丰泽区行政执法局纪检组长，2013年1月起分管该局清源执法中队。经查，唐国光在分管清源中队工作期间，在海日星公司事故厂房违法建设行为没有依法整改到位的情况下，未能督促清源中队采取有效措施对其进行查处并落实整改，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（5）林庆赐，男，非中共党员，事业工人编制，2011年5月至2013年7月任丰泽区行政执法局清源中队中队长，2013年7月起至今任丰泽区行政执法局直属执法一中队副中队长。经查，林庆赐在担任清源中队中队长期间，对巡查发现海日星公司事故厂房存在的违法建设行为，没有采取有效措施予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。建议由监察机关予以调查处理。

（6）陈峰，男，中共党员，参公事业干部编制，2007年至今任泉州市国土资源监察支队丰泽大队大队长，负责辖区内的国土资源监察工作。经查，陈峰组织开展违法占地行为巡查不到位，未及时发现、报告并组织制止海日星公司事故厂房存在的违法占地行为；陈峰作为海日星公司违法占地案件的主办人员，未能有效督促海日星公司严格落实处罚决定，并违规出具没收财务移交清单，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（7）叶志军，男，中共党员，参公事业干部编制，1993年5月至今在泉州市国土资源监察支队丰泽大队工作，负责辖区内的国土资源监察工作。经查，叶志军开展违法占地行为巡查不到位，未及时发现并报告海日星公司事故厂房存在的违法占地行为；叶志军作为海日星公司违法占地案件的协办人员，在不清楚该案件案情的情况下，违规在相关执法文书上签名，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（8）王聪义，男，中共党员，2011年5月至今任丰泽区清源街道党工委宣传委员、办事处副主任兼清源街道安委会消防安全领导小组组长，分管街道消防安全等工作。经查，王聪义对街道开展消防安全隐患排查工作组织督促检查不够到位，未及时发现、报告海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患；在发现海日星公司办公楼、生产车间及事故厂房违规设计、施工和没有办理消防审批手续的问题后，未能督促其及时整改，并报告相关职能部门查处，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（9）陈新新，男，非中共党员，2011年11月至今任丰泽区公安分局清源派出所科员，2012年8月起任清源派出所田边社区（清源农场）社区民警，负责田边社区和清源农场辖区内的日常消防监督检查等工作。经查，在日常消防监督检查中，陈新新未能及时排查发现海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患，对该公司未通过消防验收手续投入生产经营的问题未及时上报有关部门处理，对事故的发生负有责任。建议由监察机关予以调查处理。

（10）李俊仕，男，中共党员，2012年8月起任丰泽区公安分局清源派出所副所长，2013年3月起分管消防安全、田边社区（清源农场）警务区等工作。经查，李俊仕组织开展消防安全隐患排查工作不够深入，未及时排查发现并纠正海日星公司事故厂房存在消防安全隐患和片警陈新新不依法履职的问题，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（11）陈丽芬，女，中共党员，企业职工编制，2004年11月至今任泉州丰泽清源农场场长，主持清源农场的全面工作。经查，陈丽芬是清源农场安全生产工作第一责任人，对农场安全生产、消防安全工作管理不够到位，未认真组织开展消防安全隐患排查，未及时发现海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患；发现该公司事故厂房存在“两违”问题后，未及时予以制止和劝阻，并向有关部门报告，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

3.建议公安消防机关予以处理的1人

黄金海，男，中共党员，2013年8月至今任丰泽区消防大队参谋，负责北峰、清源街道的消防安全重点单位监督管理工作。经查，黄金海未认真履行消防安全监督管理职责，

对海日星公司的消防安全监督检查不到位；在该公司未能提供办公楼、生产车间消防审批手续的情况下，未能采取有效措施督促其整改，对事故的发生负有责任。建议由泉州市公安消防支队依照有关规定予以处理。

4.建议予以其他处理的3人

（1）罗华玲，女，泉州海日星工艺美术有限公司人力资源部经理，负责公司的安全生产工作。经查，罗华玲未认真履行安全监督管理职责，安全管理不善；未发现无相关资质的电焊施工队伍进驻海日星公司事故厂房施工，未能及时发现并排除事故厂房存在的消防安全隐患，对公司消防安全隐患排查不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由泉州海日星工艺美术有限公司按照公司管理规定予以处理。

（2）苏强国，男，泉州海日星工艺美术有限公司行政后勤科科长兼安全员，负责公司车辆、安全保障、卫生和后勤保障工作。经查，苏强国未发现无相关资质的电焊施工队伍进驻海日星公司事故厂房施工，未对事故厂房开展安全生产日常检查工作；未能及时发现并排除事故厂房存在的消防安全隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由泉州海日星工艺美术有限公司按照公司管理规定予以处理。

（3）吴火炉，男，泉州海日星工艺美术有限公司物管科（又称“基建科”）科长，负责施工现场安全管理工作。经查，吴火炉对事故厂房电焊工程施工现场的安全管理不到位，未能及时发现并排除施工现场存在的消防安全隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由泉州海日星工艺美术有限公司按照公司管理规定予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产责任制落实。丰泽区清源街道办事处要按照国务院、省、市的统一部署和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，认真组织开展安全生产大检查，全面排查整治各类生产安全隐患。同时，要督促泉州海日星工艺美术有限公司落实安全生产责任制，加强安全生产管理：一是配备专职安全生产管理人员，进一步健全完善安全生产责任制和各项管理制度，将企业安全生产责任制落实到每个环节、每个岗位、每个人员，把安全生产各项工作真正落实到位；二是加强对员工的安全教育，组织开展有针对性的安全教育和培训，制定生产安全事故应急救援预案并组织演练；三是认真组织开展日常安全隐患排查，对排查发现的安全隐患要及时进行整改；四是加大安全投入，配备符合国家标准要求的安全防护用品和消防有关设施、设备。

（二）加大“两违”现象查处力度。泉州市国土资源监察支队丰泽大队、丰泽区行政执法局和丰泽区清源街道办事处要进一步强化日常监管，健全完善“两违”的监管和查处机制，按照各自的职能，加大对“两违”现象的打击力度。泉州市国土资源监察支队丰泽大队要进一步加强土地使用管理和执法监察工作，严肃查处土地违法行为；丰泽区行政执法局、丰泽区清源街道办事处要加大日常巡查力度，严格依法查处违法建设行为。对相关手续不完整，擅自建设的，要采取有效措施进行制止，并及时组织人员强制拆除。

（三）加强消防安全专项整治。丰泽区清源街道办事处要结合“打非治违”专项行动中发现的消防安全突出问题，集中开展消防安全专项整治。要督促辖区内各类企业全面落实消防安全主体责任，强化消防安全管理措施，保障必要的消防投入，提高消防安全管理水平。同时，建立健全街道消防安全组织，按照消防安全网格化管理的工作要求，构建“全覆盖、无盲区”的消防管理网络。丰泽区消防大队和丰泽区公安分局清源派出所要认真履行职责，按照各自的职能，依法查处各类消防违法行为。丰泽区消防大队要依法对海日星公司的建筑物或者场所进行消防验收，对该公司存在的消防安全隐患，要采取有效措施督促其整改到位。

（四）深刻吸取事故教训。丰泽区人民政府要吸取这起火灾事故的教训，举一反三，高度重视安全生产工作，充分认识做好安全生产工作的重要性。要切实加强对安全生产责任制、“两违”、消防安全工作的统筹协调和督促指导，督促各相关职能部门认真履职，加大日常监管力度；督促辖区内各类企业做好安全隐患排查治理工作，有效遏制各类事故。对因工作不负责、责任不落实、履职不到位，导致生产安全事故发生的，要严肃追究相关责任人的责任。