腹腔镜胰体尾切除术15例初步体会
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-论著・
腹腔镜胰体尾切除术15例初步体会
周标
刘双海
【摘要】
陈胜
周一夫汤晓东
目的探讨腹腔镜胰体尾切除术(I.DP)治疗胰腺体尾部病变的临床应用。方法
2012年5月至2015年5月,对15例胰腺体尾部病变的患者行LDP,其中术前诊断为胰腺体尾部良性肿瘤13例,恶性肿瘤2例;病变直径2—4cm,平均病变直径(3.3±o.8)cm。结果13例在完全腹腔镜下完成手术,l例在手辅助腹腔镜下完成,l例中转开腹;手术时闻180一310mjn,平均手术时间(214.6±12.5)min;出血量100~800mI,平均出血量(235.4±30.6)ml;术后住院时问6—10d,平均术后住院时间(7.2±1.3)d;4例发生胰漏,经保守治疗痊愈。结论具有熟练腹腔镜技术、在开腹胰体尾切除术经验保障下,开展LDP是安全可行的。
【关键词】腹腔镜;胰体尾切除术;
PreliIninaryexperienceof
保脾
p柚cr翰tectomy
inhepatobmarysurgery:areportof15
Iaparoscopic
distal
Zb址Bi∞,血u虢阮ng施i,∞肌S如倦,劢o“y乒,死昭艇∞如ng.脚。行舢nf矿脚口fD6泷口吖SⅡf弘∥,五血呦讥P印。凰胁即姚f矿岛以k伽£跏讹雕渺,五口ng如n2J私∞,∞i砌
c嬲龉
cD删甲。蒯增口耐^or:L缸鼢阳7增彘oi,凸Ⅷ以:fiw^蚴,劝谢@舢d僦正com.cn
【Abstract】
and2
O蝣ectiVe
in
To
or
expl0Te
theclinical
applicationoflaparDscopicdistalpanc啪tectomy
withbenign
(LDP)fo。pathology
masses
cases
thebody
cancer
tailofthePancreas.Preoperativediagnoseswere:13
cases
with
malignancy.Theywererangedf而m2.4cm,anaverage
cases
of(3.3±0.8)cm.
pancreas
were
Meth州ls
FmmMay2012toMay2015,15
ResllIts
13
patientswere
ofneoplasmsinthedistal
successfully
cases
re萄on“£he
treatedbyLDP.1
cases
cDmpletedusinglaparoscopicprocedure,
and
was
completedusinghand—assisledl印aI叼scopic,and1operationtime
was
convertedtoopenoperation.There
a
wereaverageof(214.6±12.5)min(180-310min)and
medianpostoperativeleak,which
meanintraoperativebloodlossof
(235.4±30.6)1111(100—800)IIll.The
days.
There
were
hospitalizaIionwas(7.2±1.3)days(6—10)
Underthe
fourminorpancreatjcresolvedconsenratively.Conclusions
guamnteed‘practicedlaparoscopicproccdureanddistalpancreatectomy,LDPissafeandfeasible.
【Keywords】
Lapamscopic;
Distalpancreatectomy;
s衅een-Presen,ing
目前微创理念已经深入人心,尤其是腹腔镜技
术的突飞猛进,在胆囊切除、阕尾切除等常规手术中
占领绝对统治地位后,在许多复杂手术中也不断尝
上腹部隐痛不适,其余无明显临床症状;3例合并糖尿病,糖尿病病史最长2年;查体无阳性体征;l例
慢陛胰腺炎提示cAl99轻度增高,其余无异常。增
强CT、MRI检查是发现胰腺病变的主要依据,9例实性占位,3例囊实性占位,3例囊性占位,其中2例肿块有强化;1例慢性胰腺炎提示胰腺体尾部缩小并
见直径约2.5cm钙化影;病变直径最大约4cm,平均直径(3,3±0.8)cm;有3例肿块位于脾脏血管附近。15例均无上腹部手术史。
二、方法
13例采用不保留脾脏的LDP;2例肿块直径小于2cm,位于胰腺体部下方,离脾脏血管有一定距离,采用保留脾脏的LDP。全身麻醉气管插管,头高
试。腹腔镜下胰体尾切除术(1aparoscopic
distal
pacreatectomy,LDP)由于创伤更小、恢复时间更快,
被愈来愈多的医师和患者接受。东南大学附属江阴人民医院2011年5月至2015年5月共施行LDP
15例,现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组15例患者,其中男性4例,女性11例;年
龄22~76岁,平均年龄(43.6±8.6)岁;术前4例有
DOl:】O.3877/cma
jissn.1674—6899.2015.03.010
作者单位:214400江阴,东南大学附属江阴人民医院肝胆外科通讯作者:刘双海,Email:liushuanghai@medmail.com.cn作者简介:周标(1980一)主治医师,从事肝胆外科临床工作十余年
足低位,右倾30。,术者和持镜者位于右侧,助手位于左侧。脐下缘为观察孔,剑突下3em置5mm
Trocar,左锁骨中线肋下缘5cm置12者操控;左腋前线置5
mm
mm
Trocar,术
Trocar,助手操控。先探
万方数据
生堡壁鱼窆E型苤查f皇王题21111生i旦筮!鲞筮!塑垡!也』坚巳!!咝业i!坠竖翌(旦!堕望迎!垦坐堂!):也些垫!i:!丛:!:堕!:!
查腹腔,使用超声刀在血管弓下离断胃结肠韧带,向左侧直至脾门上方,再次探查胰腺肿块及周围粘连情况,1例采用保留脾脏的LDP除外,其余均先游离出脾动脉,使用带锁夹夹闭二道;然后分别离断脾结
肠、脾胃、脾膈、脾肾韧带,特别是脾脏上级血管处理
较困难,应耐心细致。最后,助手将脾脏向上撬起,分离胰腺后方腹膜,直至预切断胰腺颈部。如果脾静脉靠近胰腺上缘,可以在胰腺前方游离后使用带锁夹夹闭;如果脾静脉位于胰腺后方,可以将胰腺撬
起后再游离;如果脾静脉与胰腺紧密相连,可以使用Endo.G1A将胰腺和脾静脉一同切割闭合。仔细观察断面,如果见到较粗胰管,给予缝扎加固,减少胰漏的发生。
保留脾脏的LDP,先在胰腺颈部预切除部位游离出脾动脉,然后游离出脾静脉,使用Endo—GIA切断闭合胰腺,再细致的将胰体尾部组织从脾脏血管
上分离出来,遇到较大分支使用带锁夹夹闭;最后将切下组织装入取物袋,横向扩大左侧锁骨中线切口至4cm,取出标本,缝合切口。
结
果
13例完全腹腔镜下完成手术,l例由于使用Endo.GIA将胰腺和脾静脉一同切割闭合后发生脾
静脉破裂大出血而扩大切口,伸人手暂时控制出血
后缝合止血,出血量约8∞m1;1例由于胰腺炎反复发作,左上腹粘连明显,胰腺体尾部及肿瘤无法显
露,中转开腹手术,本组手术时间180~310min,平
均手术时间(214.6±12.5)min;出血量l∞~
800
m1,平均出血量(235.4±30.6)ml;患者术后第2天下床活动,术后住院时间6~10d,平均术后住
院时间(7.2±1.3)d;4例发生胰漏,带管出院2例,
分别于术后21
d、30
d拔除引流管,随防未见肿瘤复
发。术后病理明确:慢性胰腺炎2例,胰腺神经内分泌肿瘤3例,胰腺实性假乳头状瘤2例,胰腺囊腺瘤
3例,胰腺囊肿3例,胰腺导管癌2例。
讨
论
自1996年cuschieri等…首次报道LDP获得成
功以来,国内浙江邵逸夫医院、解放军总医院等均有
旌行LDP的报道,并且证明了LDP对于治疗胰体尾
部病变是安全可行的担…。由于胰腺是腹膜后位器官,位置深,前方有胃、结肠、小肠、大网膜等器官,左侧与脾脏紧密相邻,周围脾动脉、脾静脉及分支血管
丰富,特别是当胰腺病变周围反复炎症或胰腺体尾部恶性肿瘤时,胰腺尾部与后腹膜之间粘连紧密,与脾蒂紧密结合,手术分离尤其困难,出血等并发症
万方数据
高。本研究认为,在开展LDP初期,术前通过CT等影像学资料如果发现胰腺体尾部肿瘤过大或已经诊断胰腺恶性肿瘤,一般不建议采用LDP。本组有
2饲术前诊断胰腺恶性肿瘤,但是考虑肿瘤较小(<
3
cm),胰腺尾部组织清晰,不侵犯血管,即便如此,
术中也发现胰腺尾部与腹膜后组织间隙有粘连,增
加了手术难度。尽可能先解剖出脾动脉、脾静脉,能让术者掌控手术,但是一般脾脏血管位于胰腺上缘
偏后,有时脾静脉甚至被胰腺组织包围,因此具体操作较困难。我们的体会是:(1)即使采用不保留脾脏的胰体尾部切除术,也要先将脾动脉、脾静脉游离;(2)如果采用不保留脾脏的LDP,可以先将显露较容易的脾动脉游离后结扎,待脾脏稍缩小后,再处理脾周韧带,最后将胰腺体尾部整个翻起后再处理脾静脉;(3)在游离脾脏血管时,一定注意要将超声刀的非功能面与血管接触,特别是脾静脉管壁薄、极
易出血;(4)如果发现胰腺组织与脾脏血管确实结
合紧密,在保证肿瘤完整切除的基础上,在脾脏血管
周围可以有胰腺的薄层残留;(5)在使用切割闭合
器横断胰腺之前,一定注意血管的结扎处位于横断面的右侧‘5引。
另外,胰漏也是LDP的常见并发症。有研究报道,开腹胰体尾切除术术后并发症高达47%,其中胰漏达26%;而同期报道的LDP术后并发症为
26%,胰漏为16%坤o。国内外文献报道,LDP术后
胰漏的发生率为20%~27%。9。2;。本组由于样本较少,统计价值较低,但是4例术后发生胰漏,发生率
为26。7%;在本研究开展LDP的初期,该结果可以
接受。由此,本研究也摸索出一些小技巧:(1)对较
肥厚的胰腺采用3。5cm钉仓,一般的可以采用
2.5
cm钉仓;(2)使用钉仓后一般要求胰腺前后包膜对合,如果发现有未闭合处,可以采用U字形缝合加
固;(3)在胰腺中部偏上胰管容易出现的地方常规
采用U字形缝合,较少有胰漏发生;(4)引流管左、
右各放1根,分别是脾窝经胰腺断端后右中腹引出、
胰腺断端经脾窝后左中腹引出,侧孔足够。术后管理也非常重要,即使出现小的胰漏,通过使用生长抑素和饮食控制,胰漏在短期内也能愈合;如果胰漏较大,保证有效通畅地引流是关键;如果术后发现创面
有积液,及时在B超或CT定位下进行穿刺非常必
要。本组4例发生胰漏,其中2例小的胰漏在短期
内愈合,出院前已经拔除引流管;2例带管出院,分别于术后2】d、30d拔除引流管,随访直径未见胰腺假性囊肿或胰腺周围脓肿发生。
15例患者无切口感染、术后出血、肠梗阻等并发症,随诊未见肿瘤复发或转移。
主堡壁鱼生£型盘盍(鱼王题2垫!!生!旦箜!鲞筮!塑£!鱼』坚P!!堕!!e堡坠竖盟(垦!竺塑塑迪凼i!塑):』!堕垫!!z!!!:!:型!:!
LDP的优势还在于创伤明显降低。传统开腹手
术一般采用左侧肋缘下切口,长达20cm,需要横断
用LDP还有待总结。
参
1
cuscKeriA,jakimowioz
考
jj,van
文献
djstal
腹直肌,术后切口疼痛发生率高,由此导致呼吸活动
减弱,肺部感染和胸腔积液发生率高;但是LDP仅需腹部0.5~1.0cm切口4个,即使改为手助腹腔
Spreeuwelj,Lapamscopic
70%pancreatectomyand8plenectomyforchronicAnn
pancrelitits[J].
镜或需要完整取出标本,也只要将中腹部切口扩大至4em,不仅具有美容效果,而且减小了创伤,让患
者早下床、早进食,大大缩短了住院时间。LDP的关键在于显露,Trocar的位置对于整个手术的顺利施行十分重要,主操作钳、副操作钳、腹腔镜3个Tmcar的三角关系应该与平时行LC手术的三角关
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8
Fahy
BN,FreyCF,HDHS,eta1.Morbjdity,monallty,andtechnIcal
系相似,这样可以减少磨合期;同时,操作钳斜45。操作比较省力方便,因此在选择Trocar位置时不要求完全固定。超声刀、能量平台、Endo—GIA的使用可
以缩短手术时间,减少出血、胰漏等并发症,但是耐心细致地操作仍旧是关键。在处理脾脏上极时不能粗暴撕拉,一般超声刀可直接离断脾短血管,当处理
factorsofdistal24l,9
Pancreatectomy[J].Am
J
surg,2002,183(1):237—
困难时,可将脾脏撬起后再切断脾膈韧带和脾胃
韧带。
LDP包括保留脾脏和不保留脾脏两种术式,保
Suz耻ki0,TanakabiPolar
Vessel
E,H妇noS,e|a1.Eeeic∞y
sealer
in
laparoscopic
ofthe
electTothemal
distal
spleenpreserving
留脾脏又分为Kimum法和warshaw法两种:(1)
Kimura法,需要将脾动脉和脾静脉从胰腺上分离,技术要求高,出血等并发症多,因此选择合适的病例非
10
pancreatectomywithconseHationofthe8plenicaIteryandGascrointest
vein[J].
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now
andwhaf
next[J].curr
常重要。本组2例保留脾脏的LDP选择肿块直径
小,离脾脏血管远,周围无明显粘连的患者。(2)warshaw法,建立在胃短血管和胃网膜左血管能够
1l
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pancreatectomy:
a
vs
opendlstal
si“gle-institutioncomparative
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12
DiNorcia
J,Schr0Pe
BA,Lee
MK,el
sta)rs
保证良好的脾脏血供的基础上,脾梗死防不胜防,因此该方法要谨慎使用…1。由于保留脾脏能够避免凶险感染的发生,因此在手术安全有一定保障基础
上,应该尽量采用保留脾脏的LDP。
总之,LDP对于治疗胰体尾部病变是安全可行的,特别是对于胰腺体尾部的良性肿瘤,LDP有望成
a1.Lapamsc叩ic
discal
panereatectomyDffers
shorterbosPjtalwithfewercomplications
[J],J
Gastmintest
su唱,2010,14(11):1804一1812.
13戴梦华,石宁,刘尚龙,等.腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术
[J/CD]中华普外科手术学杂志:电子版,2013,7(3):183.185
(收稿日期:2015一05—25)
(本文编辑:银冰)
为金标准。保留脾脏的LDP,是在技术成熟基础上的更高追求。当然,对于胰体尾部恶性肿瘤是否采
周标,刘双海,陈胜,等.腹腔镜胰体尾切除术15例初步体会[J/cD],中华腔镜外科杂志:电子版,2015,8(3):206-208
万方数据