工伤赔偿结案申请书范本
SM（工伤）结字第 号
结案报告单位： 行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
预计工伤结案时间： 年 月 日 止
伤（亡）职员工基本信息： ， ， 年 月 日出生。户籍地址： 本公司，就职于 事业部，现任职务： ，工号：
工伤事故伤害经过：
导致 。
工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊
至 年 月 日康复出院。
工伤认定结果：该职工于 年 月 日提出工伤申请，并于 年 月 日按要
求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头
市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按
规定享受工伤待遇的认定的决定。
劳动能力鉴定结果：该员工于 年 月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委
员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工
工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：
该职员工劳动功能障碍（伤残） 级，生活自理障碍达不到等级，医疗
终结日期为 年 月 日。该员工表示无异议。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:
工资基数为：（ ）
①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤
前）年平均工资。（ 元× 月＝ 元。
②一次性工伤医疗补助金，标准为 个月的本人
（工伤前）年平均工资。（ × 月＝ 元。
万 仟 佰 拾 元 角；）
③一次性伤残就业补助金，标准为 个月的本人
（工伤前）年平均工资。（ × 月＝ 元。
(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动
合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项
补助金共计： 元。 万 仟 佰 拾
元 角；）
医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会
保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。
工伤事故结案意见报告人：
工伤事故结案意见报告时间： 年 月 日 时 分
公司管理部门意见及签署：
意见： 意见： 意见：
【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页