一文读懂临床常见正性肌力药物

医脉通导读

正性肌力药物是指通过多种途径提高心肌收缩功能，增强心室排空能力的药物，临床中常用于左室射血分数下降的收缩性心力衰竭。本文就目前临床上常见的正性肌力药物及相关研究进行总结，供大家共同学习。

作者：小可真

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正性肌力药物（俗称强心药）——顾名思义是指通过多种途径提高心肌收缩功能，增强心室排空能力的药物，临床中常用于左室射血分数下降的收缩性心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction , HFrEF）治疗，以维持患者血流动力学等指标稳定，这样不仅可以改善患者症状、降低住院率，而且还可以为进一步治疗（如心脏移植、安装心脏辅助装置等）提供条件。然而，目前强心药物使用存在一些风险和不良反应，需要我们高度重视。本文就目前临床上常见的正性肌力药物及相关研究进行总结，供大家共同学习。

1.地高辛

地高辛是目前临床上使用最广泛的正性肌力药物，具有增强心肌收缩力同时减慢心率、不增加心肌耗氧的优点，主要用于慢性HFrEF伴或不伴心房颤动的长期治疗。

（1）地高辛可改善HFrEF患者症状并降低住院率，但不减少死亡率[1]。

（2）如果稳定性HFrEF患者中断使用地高辛可使症状恶化[2]。

（3）建议地高辛血药浓度0.5～0.8ng/ml，如≥1.2ng/ml可增加死亡率。

2.多巴酚丁胺

多巴酚丁胺主要通过激活β1受体增强心肌收缩力，提高心输出量，但部分患者可因其激活β2受体扩张外周血管而导致低血压。

（1）多发酚丁胺用量为5～7.5ug/kg/min可改善患者症状。

（2）多发酚丁胺可引起少数患者是酸性粒细胞性心肌炎和嗜酸性粒细胞增多症[4]。

（3）高剂量多发酚丁胺可增加心肌耗氧量、心律失常发生风险和死亡率[5]。

3.多巴胺

多巴胺是内源性儿茶酚胺，其作用机制与剂量相关。

（1）低剂量（＜3ug/kg/min）作用于多巴胺受体可扩张冠状动脉和肾动脉；中剂量（3～10ug/kg/min）作用于β受体可增加心肌收缩力和心率；高剂量（10～20 ug/kg/min）作用于α受体可收缩外周血管增加后负荷。

（2）高剂量多巴胺可导致心律失常，增加心肌耗氧量，从而增加患者死亡率。

4.去甲肾上腺素

去甲肾上腺素是内源性儿茶酚胺，同时激活β和α肾上腺素能受体，可增加心肌收缩力和心率并收缩外周血管。

（1）休克患者使用去甲肾上腺素可获益，心源性休克患者使用去甲肾上腺素较多巴胺生存率高。

（2）建议予中心静脉给药，外周静脉易致皮肤坏死。

（3）高剂量去甲肾上腺素可导致心律失常，增加心肌耗氧量，从而增加患者死亡率。

5.米力农

米力农通过抑制磷酸二酯酶增加心肌细胞内钙离子浓度，增加心肌收缩力。米力农较安慰剂可明显增加死亡率和心律失常风险，建议用于特定人群，如心源性休克患者和因外周脏器衰竭所致不能充分利尿患者等[6]。

6.左西孟旦

左西孟旦是钙增敏剂，通过增加心肌细胞对其内部钙离子的敏感度增加心肌收缩力，而且可通过开放血管平滑肌细胞上的钾通道扩张外周血管，因此左西孟旦可降低前后负荷。理论上左西孟旦不增加心肌细胞内钙离子浓度，可不增加心律失常风险，但关于左西孟旦安全性（是否降低死亡率？是否引起低血压？是否引起心力衰竭加重？）和临床有效性的研究仍存在争议。

7. Omecamtiv Mecarbil

Omecamtiv Mecarbil是心肌特异性肌球蛋白激活剂，激活横桥间ATP酶，引起横桥运动增强，从而增加心肌收缩力。目前该药物正在进行临床Ⅱ期试验，发现可降低左室收缩末期和舒张末期容积并增加左室射血分数[7,8]。

表 HFrEF常用正性肌力药物总结

续表

参考文献

1. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N. Engl. J. Med. 1997, 336, 525–533.

2. Packer M, Gheorghiade M, Young JB. et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: RADIANCE Study. N. Engl. J. Med. 1993, 329, 1–7.

3. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y. et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003, 289, 871–878.

4. Takkenberg JJ,  Czer LS,  Fishbein MC, et al. Eosinophilic myocarditis in patients awaiting heart transplantation. Crit. Care Med. 2004, 32, 714–721.

5. Tariq S, Aronow WS. Use of Inotropic Agents in Treatment of Systolic Heart Failure. Int J Mol Sci. 2015, 16, 29060–29068.

6. Dec GW. Acute decompensated heart failure: The shrinking role of inotropic therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 65–67.

7. Cleland JG, Teerlink JR Senior R, et al. The effects of the cardiac myosin activator, omecamtiv mecarbil, on cardiac function in systolic heart failure: A double-blind, placebo-controlled, crossover, dose-ranging phase 2 trial. Lancet 2011, 378, 676–683.

8. Teerlink JR, Clarke CP, Saikali KG, et al. Dose-dependent augmentation of cardiac systolic function with the selective cardiac myosin activator, omecamtiv mecarbil: A first-in-man study. Lancet 2011, 378, 667–675.

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