2011.05医疗质量简报
普定县人民医院医疗质量
简 报
(2011年第五期)
为加快我院“创二甲医院”的脚步，按照“持续改进质量、保证医疗安全”的主题。结合我院实际，现把5月份在架病历检查情况通报如下：
一、在架病历检查中存在的问题：
（一）内儿科
1、既往史无胃炎史，诊断无“胃炎”，但给患者用泮托拉唑，依据不足。
2、给予“头孢他唑”抗感染，无上级医生意见。
3、心脏病诊断不规范、不全面。
4、化验单眉批中异常结果未用红笔标识。
5、患者入院一周无血生化。
6、诊断中应当增加“心动过速”的诊断。
7、无修正诊断（在大病历中）
8、入院三天无上级医生查房录。
9、给予患者行膀胱冲洗，长期医嘱无留臵导尿，且病历内未体现出为何行膀胱冲洗的记录。
10、诊断“大面积脑梗塞”，无外院CT ，也无本院CT 。依据不足。
11、首次病程录病史特点中未对“面部疱疹形态特征”进行描述
12、患者腹痛，血色素低，未查大便常规了解隐血。
13、既然考虑“冠心病”，但未作描述心功能、呼吸、心界有无增大的诊断。
14、入院第三天无住院病历、无病程记录。
15、医嘱有涂改。
16、现病史症状描述过于简单，无重要阴性症状。
17、房颤病人未用“阿司匹林”，未说明原因。
18、肝功能异常未作分析。
19、入院诊断：COPD 不规范。
20、从5月25日入院至31日病危病人无查房记录、无病程记录。
（二）大外科：
1、入院23小时无首次病程记录。
2、4月30日化验检查：尿常规、电解质、血脂、转氨酶异常未作分析及处理。
3、患者5月1日护理记录血压高，但医生病程记录未体现、未作处理。
4、字迹潦草，多处难以辨认。
5、术前讨论记录无标题。
6、医嘱签名不能拉直线，应该打点。
7、病程记录时间书写不规范。
8、医患沟通记录无患者签字。
9、现病史中“疼痛不适”描述过于简单。
10、主述共26个字。
11、同一个字在病历中涂改达14次。
12、用二类抗生素病程记录未体现上级医生意见。
13、管床医师更换后无交接班记录。
14、使用二类抗生素无请示上级医师相应记录。
15、化验单异常结果应用红笔标出并作分析。
16、诊疗计划中第二条择期手术的依据尚不充分。
17、上级医生查房记录中无杨主任指示的情况及纠正贫血的方法。
18、“Hb83g ，考虑给予输血”，这种讲法违法临床用血管理规定。
19、 缺一次上级医生查房记录（住院时间长的患者每周至少一次）
20、缺术后病程记录。
21、护理记录单有涂改。
（三）妇产科
1、现病史缺乏必要的阴性症状。
2、首次病程记录体格检查中生命体征笼统写为“平稳”不规范。
3、现病史过于简单，未体现产检情况，既往史不详细，孕中晚情况均未体现。
4、阴道分娩志愿书，只有患者签字，余为空白。
5、病历顺序紊乱。
6、医瞩有2次涂改。
7、阴道分娩志愿书，姓名有涂改。
8、术后记录时间格式不规范。
9、病程记录中两段病程记录间有空格。
10、长期医嘱书写不规范。
(四) 感染性疾病科
1、乙胺丁醇0.25poqd, 未说明使用此非常规剂量的原因。
2、医患沟通记录无患者签字。
3、血生化检验单未粘贴。
4、病程记录有涂改现象。
5、长期医嘱不能DC ，只能停医嘱。
6、病重患者5月7日到12日无病程记录。
7、 长期医嘱中“阿西诺”开医嘱时间为4月27日，停止时间为4月6日。
8、所有病程记录中未体现胸水化验结果分析。
9、入院时胸水原因不明确，但上级医生查房记录中无分析。
10、心脏体格检查描述错误：心界不大，律齐，未闻及干湿性啰音。
11、病历顺序太乱。
12、长期医嘱时间有涂改。
13、现病史症状罗列次序较乱。
（五）手术室
1、麻醉记录中麻醉方法简写为“连硬”，不规范。
2、无麻醉师术前访视记录。
二、存在问题分析
从这次检查中反映出各临床科室存在的问题基本上一样。原因主要有几点:
1. 管床医生缺乏责任心、细心。
2.科室质控小组没有开展有效的质量管理活动，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够，导致相同的问题重复出现。
3. 专业知识掌握不牢固。
4. 对《病历书写规范》上要求的没有全部掌握。
三、改进措施
1、各科主任、二值班要把医疗质量管理放在工作的首位，加强管床医生的责任心。
2、各科医务人员要认真履行好自己的岗位职责，医疗工作和技术操作中都必须执行质量标准，实行质量自我检查、自我管理，自觉
地、随时地与标准对照，发现问题及时纠正，在医疗工作中要不断强化自主管理的意识。
3、各项诊疗常规、医疗工作制度、操作规程、服务规范等都要严格执行，确保医疗质量和医疗安全。
4、一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检查，我院住院病历的质量有了明显的提高。为进一步提高医疗质量，经医疗管理委员会讨论决定：从今年1月开始，将组织人员对我院的出院病历要进行抽查评级，不合格者，将扣除个人奖金。
5、科室质控小组要充分发挥其作用，尽快建立完善的科室质量、 管理体系，开展有效质量管理活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院医疗质量持续改进。
提高医疗护理质量是我们长期的奋斗目标，委员会全体成员希望各级各类人员认真履行自己的岗位职责，在医疗活动中严格遵守各项医疗核心制度、诊疗常规和操作规程。坚持以病人为中心，使来我院就诊的患者得到及时、有效、安全的治疗。