南昌市敬老院老人生活状况的调查问卷
南昌市敬老院老人生活状况的调查问卷
爷爷奶奶：
您好！首先请原谅耽误了您宝贵的时间！我们是南昌大学的在校学生，为了全面了解敬老院老人的生活状况，并提出切实可行的建议，为有关部门化解养老困境提供参考，同时更好的为爷爷奶奶们提供我们力所能及的帮助。我们特设计了此调查问卷，问卷内容不对外界公开，希望能够得到您的支持和协助！ 本次调查严格按照《统计学》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选出一个合适的答案填写在本题括号内。您的回答代表众多该区域的普遍的情况。
衷心感谢您的支持与协助！
调查日期 ： 年 月 日
一、基本信息
1、您的年龄___________
2、您的性别（ ）
A.男 B.女
3、婚姻状况（ ）
A.已婚 B.未婚 C.丧偶 D.离婚
4、您有几个子女（ ）
A.0个 B.1个 C.2个 D.其他
二、生活起居
5、您为何进入养老院（ ）
A.子女工作忙，没时间照顾自己 B、子女不愿意赡养自己
C.孤寡老人，无人赡养 D.减轻子女的负担 E.其他
6、您被送进养老院产生了什么情绪（ ）
A.理解子女 B.顺其自然 C.心寒，不高兴 D.其他
7、您的子女一个月会来看望您几次（ ）
A.2次以下 B.3～5次 C.5～10次 D.10次以上
8、您每月入住的花费是多少（ ）
A.400～500 B.500～600 C.600～700 D.700以上
9、饭菜数量是否足够（ ）
A.是 B.否
10、您是否可以自主选择主食（ ）
A.是 B.否
11、您对膳食的评价（ ）
A.较高标准 B.一般标准 C.较低标准
12、冬天能用到什么加热设备（ ）
A.空调 B.电热毯 C.暖手袋 D.无 E.其他
13、您冬天可以领取几床棉被（ ）
A.1床 B.2床 C.2床以上
14、敬老院几个人住一个房间（ ）
A.1个 B.2个 C.3个 D.3个以上
15、您的房间里是否有单独的卫生间和浴室（ ）
A.是 B.否
三、文化娱乐
16、养老院内是否有娱乐设施（ ）
A.有 B.无
17、您的房间中是否有电视机（ ）
A.有 B.无
18、每月养老院组织活动次数为（ ）
A.0--2次 B.3--5次 C.6次以上
19、养老院组织的活动内容是否让您满意（ ）
A.非常满意 B.较满意 C.不满意
20、您更希望养老院组织哪类活动(多选)（ ）
A.文艺表演 B.体育竞赛 C.知识竞答
D.影视欣赏 E.歌唱比赛 F.其它
四、医疗保健
21、院内是否有医护人员（ ）
A.有 B.无 C.不固定
22、您是否有专门的护理人员（ ）
A.有 B.没有 C.不固定
23、护理人员多久对房间进行一次清扫（ ）
A.每天 B.2-5天 C.一周 D.其他
24、半年内您会被安排几次体检（ ）
A.0 B.1 C.2 D.3 E.其他