中医院病历书写规范(2011.8)
**中医院病历基本要求
一、规范要求。
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历,原则只用一
种墨水) ,需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文
译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
4、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正
确。
5、书写过程中出现错字或错误时,应用双横线划在错字或错误上,保
留原记录清楚、可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记
录。
7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。
8、术后医嘱需划一条红线继续书写;重整医嘱抄写未停的医嘱时,其
日期按重整日期书写,由重整医师签名。
9、有药物过敏者,在病案首页用红笔记录。
二、书写人员资格要求。
l、在本医疗机构注册的医务人员,可书写入院记录。
2、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务
人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构注册的医务人
员审核、修改并签名。
3、实习医师不能书写入院记录,不能开医嘱。
4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者,
必须经科主任书面向医务科申请同意后,方能书写,且必须有本医疗机构
注册的执业医师签名后生效。
5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据
其胜任本专业工作的实际情况,经认定后方可书写病历和开医嘱。
三、病历书写时限。
1、住院病历的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记
录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。
2、“入院记录”应当于患者入院后24小时内完成。
3、“死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。
4、入院8小时内必须完成“首次病程记录”。
5、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,
每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一
次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。记录应反
映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
6、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事先完成。
7、“死亡病历讨论记录”要求在患者死亡后1周内完成,必要时及时
讨论。
8、住院病历要求在出院后48小时内完成归档。
四、病历的阅改。
l、上级医师修改病历时用蓝黑、炭素墨水笔划双横线修改,注明修改
日期并签名。
2、主治医师负责阅改入院记录,并负责病历质量;正、副主任医师及
科室(病区)主任应经常检查病历质量。
3、住院病历在一页中阅改超过三处,须重新抄写。
4、住院病历经各级医师签署首页并归档后,不得再做任何修改。
入 院 记 录
姓名: 出生地:
性别: 常住地址:
年龄: 单位:
民族: 入院时间: 年 月 日 时
婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时
职业: 病史陈述者:
发病季节: 可靠程度:
主诉:是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊治等方面的详细情况,
应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发
病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及
结果、睡眠和饮食等一般情况变化。以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资
料等。
既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状
况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等
嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无
冶游史。
婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经
时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
家庭史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似的疾病,有无
家族遗传倾向的疾病。
情况属实 患方签字:
年 月 日
中医望、闻、切诊:
体格检查
T: P: R: BP:
一般情况:望神、望形、望态、语气、气息、舌象、脉象、小儿望指纹
等。皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结:皮肤、黏膜、淋巴结。
头部及其器官:头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部:胸廓、肺部、心脏、
血管。腹部:肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。直肠肛门及外生殖器, 脊柱四肢:脊柱、四肢、指(趾)甲等。神经系统:感觉、运动、浅反射、深
反射、病理反射。
专科情况:应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查:是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果应当
写明检查日期,如系在其他医疗机构所做检查,应当写明该机构名称。
初步诊断:如初步诊断为多项时,应当主次分明。
中医诊断:包括疾病与证候诊断。
西医诊断:分行列举各个西医诊断。
书写入院记录医师签名:
入院记录
姓名:###### 出生地:######
性别 ###### 常住地址:######
年龄:###### 单位:######
民族:###### 入院时间:## 年## 月## 日## 时
婚况:###### 病史采集时间:#### 年## 月 ## 日 ## 时 职业:###### 病史陈述者:######
发病季节:###### 可靠程度:######
主诉:**********************************************
现病史:**********************************************
**********************************************
既往史:**********************************************
**********************************************
个人史:**********************************************
**********************************************
婚育史、月经史:***************************************** 家族史:*****************************************
情况属实 患方签字:(关系) 年 月 日 中医望、闻、切诊:
**********************************************************************************
体格检查
T## P## R## BP##
发育正常*************************************
辅助检查:********************************************** 入院诊断:####
中医诊断:####
西医诊断:####
住院医师:##
专科病历示例
入院记录
姓名:###### 出生地:######
性别 ###### 常住地址:######
年龄:###### 单位:######
民族:###### 入院时间:## 年## 月## 日## 时
婚况:###### 病史采集时间:#### 年## 月 ## 日 ## 时 职业:###### 病史陈述者:######
发病季节:###### 可靠程度:######
主诉:**********************************************
现病史:**********************************************
既往史:**********************************************
个人史:**********************************************
婚育史、月经史:„„„„„„„„„„„„„„„„„
家族史:„„„„„„„„„„„„„„„„„
情况属实 患方签字:
年 月 日
中医望、闻、切诊:
**********************************************************************************
体格检查
T## P## R## BP##
发育正常**************************************
专科情况:*********************************************** 辅助检查:********************************************** 入院诊断:####
中医诊断:####
西医诊断:####
住院医师:
首次病程记录
##年##月##目##时##分
###,男,##岁。因##############于##年##月##日##时入院。 病例特点:
1、„„„„„„„„„„„„„„2、„„„„„„„„„ 3„„„„„„„„„„4、„„„„„„„„„„„„„„„„
5、„„„„„„„„„„
中医辩病辩症依据:„„„„„„„„„„„„„„„„„ 中医鉴别诊断:„„„„„„„„„„„„„„„„„
西医诊断依据:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 西医鉴别诊断:„„„„„„„„„„„„„„„„„
##
入院诊断:
中医诊断:
西医诊断:
诊疗计划:
l、„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
2、„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
3、„„„.„„„„„„..
医生签名:##
特别提醒:医嘱中所用时间均为24小时制,不再分上下午。如:上午九点十分书写为“09:10”,下午五点二十分书写为“17:20”。