精益医疗管理在手术室运营中的应用

・医院经济管理・

精益医疗管理在手术室运营中的应用

关　兵，许海文，ＪｕａｎＡｍａｄｏｒ，ＢｒｅｎｔＤｏｂｓｃｈ，ＪｏｓｅＰａｒｅｄｅｓ部，上海　２００４３３）

［摘　要］　目的　了解手术室流程现状，找出外科手术量下降的原因，实施改进措施，持续监控改进效果。方法　观察某三级甲等医院手术室每日工作流程，监测每台手术从准备、开始到结束的全部过程，并详细记录各环节所需时间，应用精益医疗的方法绘制手术室价值流图，找出影响价值流中各环节效率的问题并提出改进建议。结论　影响某三甲医院手术量的主要因素为：①床位数量；②手术间数量；③医护人员数量（包括：外科医师、麻醉师、手术护士）等。

［关键词］　精益医疗；手术室；流程管理

［中图分类号］　Ｒ１９７．３２　　　［文献标识码］　Ａ　　　［文章编号］　１００８－９９８５（２０１４）１１－１０７３－０４

１

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２

２

２

（１．解放军总医院医院管理研究所卫生经济核算科，北京　１００８５３；２．ＵＬ优力标准技术服务有限公司培训咨询

Application of Refined Medical Care Management in Operation Room Process

１１２２２

GUAN Bing ，XU Hai －wen ，Juan Amador ，Brent Dobsch ，Jose Paredes （１．Department of HeaIth Economic Accounting ，Institute of HospitaI Management ，GeneraI HospitaI of PLA ，Beijing 　１００８５３；２．Department of Training and ConsuItation ，UL Standard Technique Service LTD ，Shanghai 　２００４３３）［Abstract ］　Objective 　Ｔｏｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｒｏｏｍｐｒｏｃｅｓｓ，ａｎｄｆｉｎｄｏｕｔｔｈｅｒｅａｓｏｎｏｆｔｈｅｄｅｃｒｅａｓｅｏｆｓｕｒｇｅｒｙｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｏｐｒｏｐｏｓｅｔｈｅｉｍｐｒｏｖｉｎｇｍｅａｓｕｒｅｓ，ａｎｄａｃｈｉｅｖｅｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｑｕａｌｉｔｙｉｍｐｒｏｖｅ－ｍｅｎｔ．Method 　Ｏｂｓｅｒｖｉｎｇｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｔｅｍｓｏｆｃｅｒｔａｉｎｔｈｉｒｄ－ｌｅｖｅｌｇｒａｄｅ－Ａｈｏｓｐｉｔａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｒｏｏｍ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｄａｉｌｙｗｏｒｋｐｒｏｃｅｓｓｅｓ，ｗｈｏｌｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｅａｃｈｏｐｅｒａｔｉｏｎｆｒｏｍｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｔｏｓｔａｒｔｔｏｔｈｅｅｎｄ，ａｌｌｔｈｅｔｉｍｅｏｆｅａｃｈｌｉｎｋ．Ｒｅｎｄｅｒｉｎｇｔｈｅｖａｌｕｅｓｔｒｅａｍｍａｐ，ｆｉｎｄｉｎｇｏｕｔｔｈｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｆａｃｔｏｒｓｗｈｉｃｈｉｎｆｌｕｅｎｃｅｔｈｅｖａｌｕｅｆｌｏｗｏｆｅａｃｈｌｉｎｋ．Ｐｕｔｆｏｒｗａｒｄｓｏｍｅｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ．Conclusion 　Ｔｈｅｍａｉｎｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｑｕａｎｔｉｔｉｅｓｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅａｓｆｏｌ－ｌｏｗｓ：ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｂｅｄｓ；ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｒｏｏｍ；ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｐｅｒｓｏｎｎｅｌ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ：ｔｈｅｓｕｒ－ｇｅｏｎ，ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎｎｕｒｓｅ），ｅｔｃ．

［Key words ］　ｒｅｆｉｎｅｄｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅ；ｏｐｅｒａｔｉｏｎｒｏｏｍ；ｐｒｏｃｅｓｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

ＨｏｓｐＡｄｍｉｎＪＣｈｉｎＰＬＡ，２０１４，２１（１１）：１０７３－１０７６．　　随着民众医疗保健需求日益增长，手术候床患者越来越多，一些医院手术室虽然已超负荷运转，但等候手术患者排队长达数月的现象仍屡见不鲜。同时，手术室占有医院大量医疗资源，其工作质量、效率、效益及流程的优化直接影响整个医院运营管理。尽管许多医院管理者已将手术室管理放到举足轻重的地位，由于管理模式和管理方法越来越不适应“以病人为中心”的现代医疗服务理念，因此，手术室管理特别是预约手术患者等待时间长的问题，仍是医院管理者亟待解决的问题。1　精益医疗的内涵

精益管理理念起源于２０世纪５０年代日本丰田汽车公司发明的独特精益生产方式（ＴＰＳ）

［１］

功地将精益原则应用于医院管理实践中，并起到积极作用。国内一些医院也逐渐开始了精益管理的尝试，在降低成本、提高质量、增加效率、改进流程、减少无价值的服务和等待时间等方面均产生了良好的效果。

精益医疗的基本原则是：关注患者、注重价值、缩短就诊时间，并在此基础上进行持续改善且尊重他人

［２］［２］

。即医院应以患者为中心实施服务，在提高患者

满意度的同时兼顾医护人员利益，并以提高服务质量、降低成本、减少和缩短不必要的医疗程序和等待时间，使患者和医院均能实现以最小资源投入获得尽可能多的价值。精益医疗是一个动态过程，需要在每一项医疗服务的每个环节和步骤上都能重新思考工作流程，消除浪费，提高工作质量和效率。2　精益医疗的实施方法和步骤

遵循著名精益六西格玛的ＤＭＡＩＣ方法，即：定义（Ｄｅｆｉｎｅ）、测量（Ｍｅａｓｕｒｅ）、分析（Ａｎａｌｙｚｅ）、改进（Ｉｍ－

，２０世纪９０

年代国外一些医院已经开始用精益管理思想探索改善医疗流程问题，如今国外大量医疗机构的管理人员已成

［作者简介］　关　兵，女，硕士，技师，主任；电话：０１０－６６９３９８４０

2．1　确定实施精益医疗项目———定义（Define ）　在医院现有医疗资源条件下，以更好地满足患者期望为目标，找出医疗服务中无法有效实现患者愿望最集中的问题，结合医院战略目标确定精益管理的项目和范围以及最终目标。同时，建立一个由医院高层领导、中层管理人员，以及日常该项目工作的医护人员组成的跨部门、协同合作、高效、创新且务实的项目实施小组，2．2　了解流程收集数据并绘制价值流图———测量（Measure ）　实施小组应亲临一线了解所选项目为患者诊疗服务的核心流程并观察核心细节，根据实际诊疗路径及操作步骤、流程等，用结构图的方式将每项工作从开始到完成的全部活动绘制价值流图，初步找出项目实施流程中的与提高医疗质量、确保医疗安全、合理检2．3　识别价值流图———分析（Analyze ）　参照精益医疗中提出的多种浪费形式，即在医疗质量缺陷、服务等待时间长、流程复杂多余、过度医疗、重复问诊、医疗保障滞后等方面，采用多种方法进一步分析测算，找出影响流程的关键因素或出现问题的根本原因，并识别出2．4　实施精益医疗消除浪费———改进（Improve ）　针对发现的问题剔除医疗服务过程中因流程、环节问题出现患者检查治疗等待时间延长、临床路径不合理造成的平均住院日增加、病种费用增长、药费比例过高，操作不规范造成院内感染率增加等浪费，采用精益管理５ｓ法，即整理（Ｓｅｉｒｉ，区分必须与非必须工作区域、区别必备与非必备医疗物资）；整顿（Ｓｅｔｔｏｎ，定点、计时、记录发放、回收医疗物资）；清扫（Ｓｅｉｓｏ，保持医疗场所及设备整洁、区分各类垃圾）；清洁（Ｓｅｉｋｅｔｓｕ，员工必须保持上述三种规则并将其公开化、制度化）；素养（Ｓｈｉｔｓｋｅ，培养员工遵2．5　巩固项目成果进行检控———控制（Control ）　当医疗服务持续改进实施效果符合管理的预期时，需将医疗服务过程规范化、标准化，建立提高医疗质量与降低医疗费用的目标。同时，对所开展精益医疗的项目守制度和标准），选择最佳改进措施

［２］

ｐｒｏｖｅ）和控制（Ｃｏｎｔｒｏｌ）。

使用ＰＤＣＡ方法进行持续检控，即：按照计划、实施、检查、行动四个阶段对实施精益医疗的项目进行医疗质量改进和医疗成本降低的全过程持续监控3　精益医疗的应用

3．1　绘制价值流图（VSM ，Value Stream Mapping ）某大型综合性医院手术量增长较慢且呈下降趋势，这个问题成为影响医院运营的瓶颈，因此将手术室流程实施精益医疗管理。医院组建了由院领导牵头，医务部领导及医务、经济、统计、医学工程等各类人员参加的项目专项小组，通过对手术室实地观察，医护人员访谈，数据收集，对妇产科和骨科的手术室流程进行评估，绘制价值流程图（图１－图３）；其中在数据收集和分析中，采用统计学方法对数据进行进行相关性分析，3．2　影响手术量的因素　影响手术室手术量的三个最重要资源分别是床位、手术室间、医护人员（外科医师、麻醉师、护士）。而床位、手术间和医护人员的数量短期内几乎不可能改变，唯一办法就是通过流程优化，提高这三个资源的利用率，才能提高外科手术量，治愈更多患者。因此，在这个评估中应关注床位的周转率（也就是患者的平均住院天数）和手术间利用率。

３．２．１　平均住院天数对手术量的影响　以妇产科为例，该医院患者平均住院周期约为７天（妇产科的住院周期相对较平均值短），共有１１０张床位

，其中不到一半以确定主要影响因素。

［２］

。

同时也形成提供学习知识和沟通交流的平台。

查治疗、控制病种费用和降低等待时间等相悖的环节。

能给患者带来增值服务的活动。

。

图1　患者从住院到出院的价值流（以妇产科为例

）

图2　手术间安排价值流

图3　手术室手术价值流

（５０张床）是等待手术的患者，其余为术后患者。但还有６９３位（２０１２年１１月３０日数据）患者在院外候床。如果能降低患者的住院天数，就能接纳更多患者进行手术，由此还将暴露出手术室和医护人员资源不足的问题。假设全院平均住院日为１０天，按每天１９０台手术计算，平均住院日缩短１天将能增加１９台手术的可能（表１）。

表1　缩短平均住院日与手术量及医疗收入变化情况

项　目

实际平均住院日（天）缩短平均住院日（天）手术量增加数量（例）收入增长（万元／年）

１０１１９６６００

变　化１０２３８１３２００

１０３５７１９８００

了解流程，通过ＤＭＡＩＣ分析并制定改进措施，以消除

这个差异，提高手术室的利用率。

表2　手术时间缩短与手术量及医疗收入变化情况

项　目

日均手术量（例）

日均手术时间缩短时间（分钟）日均增加手术时间（分钟）日均可增加手术量（例）收入增长（万元／年）

１９０１０１９００１２４２００

变　化１９０２０３８００２３

１９０３０５７００３５

１９０４０７６００４６

８４００１２６００１６８００

３．２．２　手术间利用率对手术量的影响　数据分析发

现，患者进入手术室到出手术室过程中，上午第一台手术和其他接台手术相比，从开始麻醉到手术开始存在约１０分钟的统计学显著性差异，如果能消除这个差异，那么以每天１９０台手术算，每天可以节省１９００分钟的手术间占用时间。以每台手术占用手术室平均时间为１６５分钟计算，每天可以多做１２台手术。这１０分钟每年将可以为医院多创造４２００万元的收入（表２）。要找出这个关键影响因素，需进一步去收集数据、

３．２．３　其他因素对手术量的影响　根据上述精益医疗实施步骤（即ＤＭＡＩＣ），在手术室还发现其他几个问题，例如：①上午的手术时间比下午时间长。上午平均手术时间为１３３．７７分钟，下午为１００分钟。②周二和周五的手术时间比其他时间较短。一周每天平均手术时间分别为：周一１１５．０４分钟、周二９５．１９分钟、周三１２１．０６分钟、周四１２８．２３分钟、周五１０３．１分钟。3．3　改进工作建议３．３．１　外科患者平均住院日缩短１天　根据手术室价值流分析，在保证医疗质量前提下，适当缩短外科患者平均住院天数，将有利于医院大幅度提高手术量。据调查，大部分患者术前检查均为入院期间完成，因此建议

将患者术前检查移至院前。其次，大量开展一日手术，

确保急需住院治疗的患者及时入院治疗。同时，若条件允许可设立康复病区，将术后需住院康复治疗的患者及时调到康复病区，以保证手术病区的床位周转。３．３．２　缩短１０分钟接台手术时间　据了解，由于负责接手术的聘用人员数量不够，造成接台手术时间比上午第一台手术时间多１０分钟。对比缩短接台１０分钟所创造的收入，及增加手术接台聘用人员的人力成本，很明显前者收益大于后者。因此，建议医院适量增加手术室负责接台人员。３．３．３　调整现有手术计划　由于多数科室周二下午组织病历讨论及学习，周五下午为全院召开各种会议，因此造成这两天的手术量明显低于其他工作日。若适当调整科内学习时间，在现有手术量基础上改变下午、周五只安排简单手术的习惯，适当增加每天下午手术计划，也能大幅度提高医院的手术数量。３．３．４　手术开始时间提前３０分钟　尽管目前各科室手术医师当天早晨查房时间已提前３０分钟进行，但平

均手术开始时间仍为８：３０，若将各项激励政策配套实施，其手术开始时间调整到８：００，将对手术量的提高有很大帮助。３．３．５　建立考核指标体系确保精益医疗管理效果　在实施精益医疗基本步骤的同时，还应将所监测的数据进行详细分析并进行统计学检验，明确关键影响因素确定改进措施并进行测试。同时，还要建立标准化及考核指标体系，采取控制方法固化改进措施，使得整

［３］

个精益医疗管理达到既定成效。

【参考文献】

［１］　曾冬梅，张正军．精益管理在医疗设备档案管理中的应用［Ｊ］．

中国医疗设备，２００８（２）：６３－６４．

［２］　ＪｎｈｎＴｏｕｓｓａｉｎｔ，ＲｏｇｅｒＡ．Ｇｅｒａｒｄ．精益医疗［Ｍ］．北京：机械工

业出版社，２０１２：１１－３９．

［３］　吕　健，祖洁琛．最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务

方式［Ｊ］．中国医院管理，２００９，２９（６）：２４－２７．

（２０１４－０７－０７收稿　２０１４－１１－２０修回）

（本文编辑　戴志鑫）

（上接第１０５７页）

5．3　学校重视　监督有力　公派研究生留学期间，学校要求其定期（至少每月一次）向国内导师、所在单位汇报学习与科研进展情况，回国后提交详细留学总结，并到所在单位进行留学汇报，同时，国内外导师对其联合培养成效也要进行客观评价。学校、培养单位及导师对于公派研究生培养质量的重视和监督措施，极大促进公5．4　积极参与外方课题　提高科研能力　公派研究生在留学期间，根据博士课题的实际需要，积极参与外方导师的课题研究，参加所在实验室或课题组的学术研讨，从而在研究方法、实验技术、科研意识、创新思维等方面得到充分训练，对推进课题研究进展、提高科研5．5　参与国际会议　学术交流互动　国外一流院校开放的学术环境，使得公派研究生能够有更多机会参与国际会议、研讨等学术交流活动，通过与相关领域专家学者的学习互动，公派研究生展示自身科研成果，拓展学术交流网络，提升学术沟通能力，并学会在学术活动中搜寻机会、挖掘资源、锻炼综合能力，为未来的学术成长和职业发展打下较好基础。７２．１４％公派研究生表示，留学期间参加过本专业领域的国际性学术会议，通过大会主题发言、大会一般报告和宣读论文、分组口头报告、张贴论文、出席和旁听会议、参与研讨等多种形式，在展示研究成果、扩大交流合作、扩展学术视野、发表科研论文等方面有较大收获。

创新能力，甚至是博士论文撰写起到较大促进作用

［７］

公派研究生学术产出较多，在一定程度上肯定研究生管理部门在“选人”方面的组织工作。本校于２００８年开展该项目以来，始终遵循“公开、公平、公正”的原则，按照选拔一流学生，到国外一流院校或科研机构，师从一流导师的要求，着眼于培养一批具有国际视野、通晓国际规则，了解学科前沿的拔尖创新人才

［１］

事

派研究生在学习和科研上投入更多的时间和精力。实证明，大多数经过学校严格选拔的公派研究生在学术交流、科研成果等各方面都已达到了预期要求，有利于今后公派留学工作的顺利推进。

【参考文献】

［１］　许　放，万　辉，周　东．某校国家公派研究生项目管理的做

法［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０１３（４）：３５５－３５６．

［２］　上海交通大学世界一流大学研究中心．２０１３年世界大学学术排名

［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｈａｎｇｈａｉｒａｎｋｉｎｇ．ｃｎ／，２０１４－０３－０２．［３］　ＰｅｎｇＪ，ＨｕｉＺＹ．ＮｕｒｓｉｎｇｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｔｈｒｅｅｒｅｇｉｏｎｓｉｎＣｈｉｎａ：ａ［４］　彭　骏．三大中文期刊全文数据库的比较研究［Ｊ］．中国索

引，２００５，３（２）：１１－１４．

［５］　郭海燕，程学竹，石中英．国家公派研究生项目实施成效的个

案分析［Ｊ］．中国高等教育，２０１２（１８）：５８－５９．

［６］　程学竹，于　颖．“国家建设高水平大学”公派研究生项目的

实践与探索———以北京师范大学为例［Ｊ］．高等理科教育，２０１１（５）：６６－７０．

（２０１４－０７－０５收稿　２０１４－１１－１０修回）

ｂｉｂｌｉｏｍｅｔｒｉｃｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＩｎｔＮｕｒｓＲｅｖ，２０１１，５８（１）：２１－２５．

。

（本文编辑　丁　陶）