肠系膜上动脉压迫综合征的诊疗进展_刘勇

中国普外基础与临床杂志2011年2月第18卷第2期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 18, No. 2, Feb. 2011

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=文章编号>1007-9424(2011) 02-0225-04

综述

肠系膜上动脉压迫综合征的诊疗进展

刘勇, 罗羽宏

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=摘要> 目的 介绍肠系膜上动脉压迫综合征(SM AS) 的临床诊疗进展。方法 复习国内、外文献, 进行归纳总结并加以综述。结果 SM A S 是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫所致的急、慢性肠梗阻。上消化道钡餐造影、CT 、M RI 、彩超等影像学检查是主要检查方法, 其中以上消化道造影最为关键。内科营养支持等保守治疗是首选治疗方法; 保守治疗失败者可行手术治疗, 术式首选十二指肠空肠吻合术。结论 加强对本病的认识, 熟悉并掌握其临床和影像学特点有助于准确的诊断, 合理的治疗应包含病因的治疗和通过保守及手术方法达到对梗阻的解除。

=关键词> 肠系膜上动脉压迫综合征; W ilkie 综合征; 诊断; 治疗=中图分类号>R656. 6 =文献标志码>A

Advances in Diagnosis and Treatment for Superior Mesenteric Artery Syndrome L I U Y ong *, L UO Y u -hong *. *D e -p artment of General S ur ger y , T he Fir st A f f iliated H os p ital of J inan Univer sity , Guang z hou 510632, Guang-dong Pr ovince, China

Cor r esp onding A uthor :L I U Y ong , E -mail :sc -liuy ong@f ox mail. com

=Abstract > Objective T o intro duce the adv ances in diag no sis and tr eatment of super ior mesenteric ar tery syn -dro me (SM A S). Methods Literatures about SM A S published in do mest ic and abr oad w ere collected and r eview ed. Results SM AS w as a rar e medical conditio n char acterized by acute or chro nic ileus resulting f rom vascular compres -sio n o f the third pa rt of t he duo denum by super ior mesenter ic ar tery. I mages of upper g astro intest ina l ser ies, CT , M RI, and co lo r Do ppler ultrasonog r aphy w ere the major metho ds of diagnosing the syndrome and the upper gastr o -intestinal ser ies w as the most impo rtant. Conservat ive appr oaches wer e usually pr efer red to t he treatment of SM AS. Sur ger y w as perfo rmed on sy mpto matic patients when conservat ive treatment fa iled, and duodeno jejunostomy w as the best sur gical procedur e. Conclusion Aw areness o f the clinical and imaging feat ur es may be helpful to diag no sis and tr eatment of SM A S, and r easo nable ther apy shall include etio log ical treatment and relief o f the obstructio n by co nser vativ e treatment or sur ger y.

=Key words > Super ior mesenteric arter y syndr ome; W ilkie sy ndro me; Diag nosis; T r eat ment

肠系膜上动脉压迫综合征(superio r mesenter ic arter y sy ndr ome, SM A S) 是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫所致的急、慢性肠梗阻, 亦称肠系膜上动脉综合征、十二指肠血管压迫综合征、良性十二指肠淤滞症或W ilkie 综合征。在骨科, 应用石膏床及髋穗形石膏固定后, 患者因过伸姿势常会发生急性SM A S, 故又称为石膏综合征(Cast 综合征) 。临床表现以反复发作的餐后恶心、呕吐、腹痛和腹胀为主。奥地利人Rokit ansky [1]于1842年首次提出十二指肠第3段可能会被肠系膜上动脉压迫引起十二指肠梗阻症状。Wilk -ie [2]于1927年首次收集报道75例该病并做了详细叙述, 提出十二指肠空肠吻合术为最确切的治疗方法, 此后该病才引起临床重视。由于该病症状的非特异性及相对少见, 许多临

=作者单位>*暨南大学附属第一医院普通外科(广东广州510632)

=通讯作者>刘勇, E -mail:sc -liuyong@foxmail. com

=作者简介>刘勇(1984年-) , 男, 浙江省丽水市人, 在读硕士研究生, 床医生未能引起重视, 导致误诊率较高, 国内文献[3, 4]报道误诊率57. 1%~67. 3%不等。现就近几年来国内、外关于SM A S 的病因、诊断及治疗方面的进展作一综述。1 病因

肠系膜上动脉(SM A) 、腹主动脉(AO ) 和十二指肠三者解剖关系的异常是SM A S 的发病基础。正常情况下, 十二指肠水平部在第3腰椎体水平前方从右向左横行跨过A O, SM A 约在第1腰椎水平起源于AO , 经胰颈与十二指肠水平部之间进入肠系膜根, 呈弓状向下向右行走于小肠系膜内, 与A O 形成一锐角。十二指肠水平部即位于SM A 和A O 所形成的锐角间隙内, 这个角度平均约38b ~56b [5], 十二指肠两侧SM A 至A O 的平均距离约为10~28mm [6]。夹角间隙有肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等组织填充而十二指肠并不受压。由于十二指肠水平部和升部在腹膜后位置比较固定, 如果SM A 与AO 之间角度过小或间隙过窄, 可使SM A 将十二指肠水平部压迫于椎体或AO 而造成肠腔狭窄和梗阻。发生梗阻时, 这个角度约为6b ~16b , 而SM A 至A O 的距离8mm [5, 6]

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1. 1 先天因素

十二指肠升部过短、Treiz 韧带过短或附着位置过高等均可使十二指肠悬吊于较高位置导致十二指肠水平部接近SM A 和A O 夹角间隙的根部而受压, SM A 从AO 分出位置过低或两者之间的夹角过小亦可对横过其间的十二指肠造成压迫。瘦长型或内脏下垂者肠管重量牵引肠系膜根部, 以及脊柱前凸畸形等均可形成SMA 对十二指肠的纵向压迫。1. 2 后天因素

引起SM AS 的后天因素包括:¹营养不良、神经性厌食、吸收障碍、恶性肿瘤、大面积烧伤[7]、艾滋病[8]等各种慢性消耗性疾病及高分解代谢状态可使患者显著消瘦, 肠系膜内和腹膜后脂肪消耗, SM A 和AO 之间的脂肪垫消失, 两者之间距离变小而压迫十二指肠。º长期仰卧于背部过度后伸体位、腹主动脉瘤等, 都可以缩小SM A 与AO 的间隙, 使十二指肠易受压。»医源性因素。骨科手术治疗脊椎侧弯和脊髓损伤使用石膏床固定是导致发病的常见原因, 亦可见于H alo -V est 架固定后[9]。且有学者[10]提出患者体重指数低于18是治疗脊柱侧弯行椎体融合术后发生SM A S 的一个危险因素。2004年G oit ein 等[11]首次报道了3例因行腹腔镜R oux -en -Y 胃旁路术减肥后体重迅速下降而发生SM AS 的病例。SM AS 亦发生于食管癌术后患者, 可能因解剖关系改变, 十二指肠受牵拉致位置上移受SM A 压迫所致[12]。¼创伤。有报道[13]外伤致肠系膜上动脉假性动脉瘤压迫十二指肠造成SM A S 。2 临床表现

本病可发生于任何年龄, 瘦长体型的中青年多见, 根据发病情况可分为急性和慢性两类。慢性SM AS 病程一般较长, 间歇性反复发作, 主要表现为餐后上腹闷胀、恶心、呕吐, 呕吐物含胆汁及所进食物, 可伴腹痛, 呕吐后症状减轻或消失。症状发作与体位有关:患者常可通过改变体位来减轻痛苦, 如侧卧、俯卧、胸膝位、前倾坐位或将双膝放在颌下等, 因这些体位均可增大SM A 与A O 之间的角度从而减轻对十二指肠的压迫。反之, 仰卧位可使症状加重。发作期, 体检可见胃肠形及蠕动波, 上腹部轻压痛, 偶可闻及振水音, 缓解期可无明显体征。病程长、病情重者多伴消瘦、脱水及营养不良, 脂肪垫进一步减少可使压迫更严重, 形成恶性循环。急性SM AS 较少见, 病因多与创伤及医源性因素有关, 症状与慢性者相似, 但症状持续而严重, 呕吐频繁而量大。体检可发现胃扩张, 胃肠蠕动波及振水音较慢性者更明显。目前, 已报道SM A S 的并发症包括急性胃扩张、肠坏死、十二指肠穿孔、上消化道大出血、门静脉血栓和门静脉积气[14-18]。3 诊断

对有间歇性反复发作的餐后上腹闷胀不适、恶心、呕吐、腹痛、症状可随体位改变等临床表现的患者应考虑此病。典型的症状结合上消化道造影等影像学检查, 确定SM A 及AO 对十二指肠压迫导致的梗阻后可明确诊断。但必须排除可引起十二指肠梗阻的其他疾病, 如肠道肿瘤、肠结核、炎症床表现不典型的患者, 其非特异性的症状与慢性胃炎、上消化道溃疡、慢性胆囊炎等常见疾病难以鉴别。对于反复治疗无效的上述疾病患者更应考虑到本病, 并进一步行影像学检查明确。

3. 1 X 线摄片检查

腹部平片可见十二指肠梗阻所特有的/双液面征0或称/双泡征0, 即十二指肠球部和胃各有一液平面, 腹部其他地方很少或没有气体存在。3. 2 上消化道造影检查

上消化道造影作为一项传统的影像学检查方法, 在诊断SM A S 中占有非常重要的地位, 是诊断的关键。上消化道钡餐检查除能观察胃及十二指肠各段黏膜外, 还能观察胃及十二指肠的形态和功能及其与毗邻器官的关系, 这是胃镜无法比拟的。SM A S 典型的造影表现为:¹十二指肠水平部可见整齐的类似笔杆压迫的斜行压迹, 称/笔杆征0或/刀切征0, 钡剂经过此处排空迟缓甚至停止, 2~4h 内不能排空; º胃及十二指肠梗阻近端显著扩张, 并有反复强烈的逆蠕动或出现明显的顺逆蠕动交替的/钟摆样0运动征, 钡剂可返流入胃; »用手在脐下向上向后推挤使小肠系膜抬高或取左侧卧位、俯卧位和胸膝位均可缓解压迫而使钡剂通过。3. 3 腹部CT 检查

CT 能清晰显示扩张的胃及十二指肠肠腔, 在增强后进行三维重建, 可观察SM A 和AO 之间的角度, 并能明确SM A 对于十二指肠的压迫, 同时排除其他病变。CT 检查无创、操作简单、可重复性强, 是一种理想的检查方法。K onen 等[19]认为, 对于诊断SM A S 来说, CT 血管造影联合三维重建可以达到和传统血管造影相似的效果。3. 4 磁共振(M RI) 检查

M R I 可在十二指肠狭窄部位横断面观察十二指肠受压情况, 测量SM A 和A O 之间夹角大小。磁共振血管成像(M RA ) 对大血管病变检查的准确性接近数字减影血管造影, 尤其对诊断腹主动脉血管瘤引起的SM A S 具有特殊意义, 且具有无创、无辐射等优点。3. 5 胃镜检查

胃镜检查并不能确诊该病, 但行胃镜检查一方面可排除由胃肠道内病变引起的上消化道梗阻症状, 另一方面能通过胃镜了解SM AS 患者梗阻近端消化道改变情况而制定更合理的治疗方案。国内方立峰等[20]对46例SM AS 患者行胃镜检查, 结果均发现异常, 且近一半的患者有消化道溃疡或严重的黏膜糜烂、渗出性炎症, 从而提出对单纯体位治疗不能使症状完全缓解的SM A S 患者, 需要在体位治疗基础上使用抑酸剂或制酸剂治疗。需注意的是, 若对SM AS 患者单纯依赖胃镜检查而忽略上消化道造影, 往往容易局限于这些结果而造成误诊。覃峰等[21]认为对胃镜适应证掌握不严, 并误认为胃镜检查可以替代上消化道钡餐造影检查是造成对SM A S 患者误诊的主要原因。3. 6 腹部彩色多普勒超声检查

彩色检查可清晰和

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AO 间所形成的夹角并准确测量其角度, 观察血管与十二指肠水平部解剖关系, 了解SM A 周围脂肪组织的厚薄, 动态观察十二指肠蠕动时肠腔内径变化及内容物流动状态、SM A 与A O 的方位变化以及SM AS 的特征性图像, 从而对SM AS 作出诊断。M aucer i 等[22]认为彩色多普勒超声检查诊断SM A S, 是一种简单快速、无创、可重复、费用低的影像学检查, 其效果与腹部CT 检查相当。但是, 超声检查效果易受身体肥胖、腹腔气体较多等因素影响。3. 7 超声内镜检查

可先通过内镜检查了解上消化道腔内形态, 证实十二指肠水平部外压性改变并排除肠内病变引起的梗阻, 对梗阻部位进行实时超声扫描可明确十二指肠外压的原因。在SM AS 患者可探及外压的血流信号, 同时测量SM A 和A O 之间的夹角及夹角之间的距离从而提示诊断。对于儿童和年轻患者来说, 超声内镜是一种诊断SM A S 的有效方法[23,24]。

3. 8 血管造影检查

行腹主动脉和肠系膜上动脉造影, 侧位相可显示SM A 和A O 之间的角度。若同时行十二指肠低张造影, 更能清楚显示血管与十二指肠的关系。但此操作复杂, 具有一定的创伤性且患者会接受较多放射线照射, 故现已很少应用。3. 9 手术探查

唐光佐等[25]认为行手术探查时, 向十二指肠近段内充气进行该段扩张试验的方法对诊断会有帮助。方法是用针头穿刺进入十二指肠近段, 然后注入200~400ml 空气(为阻止空气进入胃内, 助手可用手指夹持住幽门部, 亦可用肠钳夹之) :若近段十二指肠有较明显扩张, 可有助于诊断; 若十二指肠近段充气以后直径扩大至5. 5cm 以上时, 可肯定诊断。4 治疗4. 1 保守治疗

除了因动脉瘤等需要立即手术或介入治疗的因素所致的SM A S 外, 急性发作期应首先采用保守治疗, 给予禁食、胃肠减压、维持水、电解质和酸碱平衡及营养支持治疗, 必要时采用完全胃肠外营养。可酌情应用阿托品、山莨菪碱等解痉药物及抑酸剂控制消化道症状。对因久病而产生焦虑、抑郁的患者酌情使用抗抑郁药(帕罗西汀) , 可改善患者临床症状, 提高生活质量[26]。症状缓解后, 可逐渐给予多次少量流质饮食, 餐后使用体位疗法, 取侧卧位、俯卧位或胸膝位并将床脚抬高。如无症状复发, 可逐渐增加饮食, 减少餐数, 下床活动时可使用围腰或腹带防止内脏下垂; 改善营养, 加强腹肌锻炼, 校正脊柱前凸。患者营养状况改善后, SM A 和AO 之间夹角脂肪组织填充、角度增大, 可使病情长期缓解或治愈。国内研究[27]显示, 经鼻空肠营养管行早期肠内营养能减轻患者胃肠道症状, 改善营养状况, 增加体重, 扩大SM A 夹角角度, 是治疗SM A S 的一种有效方法。经皮内镜下胃造口空肠置管术(P EJ) 行肠内营养支持亦是有效方法, , 的发生率, 患者还能正常生活和学习[28]。近年来, 随着肠内及肠外营养技术的进步, 目前对诊断为SM A S 的患者更趋向于保守治疗。对比1974年和2006年2组儿童SM A S 患者的资料, 需手术治疗的比例已从70%降到了14%4. 2 手术治疗

对于保守治疗效果不显著及无效的患者应给予手术治疗, 恢复胃肠道通畅。术式包括十二指肠空肠吻合术、T r eitz 韧带松解术、十二指肠血管前移位术、胃大部切除、Billro th Ò式胃空肠吻合术、胃空肠吻合术及十二指肠环形引流术。目前, 国际上以十二指肠空肠吻合术和T reitz 韧带松解术为主要手术方式。

4. 2. 1 十二指肠空肠吻合术 1907年Bloo dg oo d 首次提出通过十二指肠空肠吻合术治疗SM AS, 首例十二指肠空肠吻合术于1年后由Stav ely 成功实施, 该术式被认为是最有效的手术方法, 在文献报道中最为常见, 包括十二指肠空肠侧侧吻合术和十二指肠空肠Roux -en -Y 吻合术, 前者方法较简单, 术中手术误伤机会较少, 只要注意避免发生吻合口狭窄, 此术式还是最值得采用的方法[25]。

4. 2. 2 T reitz 韧带松解术 此术式由Str ong 于1958年首先报道, 因此又称为Stro ng 术。T reitz 韧带松解后可使十二指肠水平部、升部下降至夹角的宽阔部位。该术简单易行, 符合解剖生理, 对儿童患者尤为适宜, 是理想的术式之一[30]。但十二指肠除T r eitz 韧带固定外, 尚有后腹膜的结缔组织对其悬吊、固定甚至压迫, 故部分患者十二指肠下移后仍可能处于相对狭窄的夹角中, 导致手术失败。所以在十二指肠下移后, 要保证夹角能容纳两指宽[31]。目前, 临床上普遍认为此手术创伤小、安全简便, 但仅适用于单纯Treitz 韧带过短或十二指肠空肠曲位置过高, 并且肠系膜根部周围无严重炎症粘连、纤维化等其他解剖变异或病理因素的病例[32]。

近年来, 同时行十二指肠空肠吻合术与T reitz 韧带松解术的术式亦得到尝试且获得较满意的效果, 陈利恒等[33]认为在无其他器质性病变的情况下SM A S 的手术应以此种方式为佳。

4. 2. 3 腹腔镜手术 随着腹腔镜技术的成熟, 腹腔镜治疗SM A S 也取得了良好的效果。1995年, M assoud [34]首次对4例保守治疗失败的SM A S 患者行腹腔镜下T reit z 韧带松解术, 3例术后症状完全缓解。1998年Gersin 等[35]报道了首例行腹腔镜十二指肠空肠侧侧吻合术治疗SM A S 的患者, 取得满意疗效, 并且该术式成为之后文献报道中使用最多的腹腔镜术式。随着近年来病例数的增多, 腹腔镜手术治疗的有效性和安全性得到进一步证实。M unene 等[36]回顾分析近年来报道的腹腔镜十二指肠空肠吻合术病例后认为腹腔镜十二指肠空肠吻合术是一种安全有效的治疗方法, 成功率达到100%。4. 3 介入治疗

A u -Yong 等[13]首次报道了通过介入方式成功治疗1例外伤所致SM A 假性动脉瘤继发的SM AS, 此类病例临床[29]

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(2010-09-13收稿, 2010-12-15修回)

(本文编辑孟文建, 李缨来)

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