冯世纶:阴阳概念相异 病证概念有别--[伤寒论]与[内经]的比较

阴阳概念相异　病证概念有别——《伤寒论》与《内经》的比较

作者简介

冯世纶，男，1938年5月出生于河北。1965年毕业于北京中医药大学，先后任职于北京中医药大学、中日友好医院，现任主任医师、教授。

冯世纶多年来一直从事中医的临床、科研、教 学工作，20世纪80年代，从事气管炎研究，获国家科技大会奖。90年代从事类风湿研 究，获卫生部科技进步奖。尤其重视中医的继承和发扬工作，先后师承董建华、赵绍琴、胡希恕等著名中医，而专注于经方研究，整理总结了经方大师胡希恕先生对经方研究成果，并考证了经方理论体系的形成，率先提出《伤寒论》属中医独特的经方理 论体系，发表了“《伤寒杂病论》是怎样撰成的”等论文，出版了《经方传真》、《张仲景用方解析》、《中国汤液经方》等专著。近几年来，用经方治疗内、妇、儿、外科等病，药简而效彰。

对比研究《伤寒论》与《内经》，其理论体系的不同，还表现在阴阳概念和部分病证的概念方面有不同之处。

一、 阴阳概念相异

《内经》阴阳概念是多方面的，无所不包，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)不但用之于阐述人体的生理、病理，而且用于病证的属性，也是防病治病的原则、方法的理念基础。

《伤寒论》的阴阳概念，虽源自于古代的医经，但全书重在根据患病人体所反映出的症状，总结治病规律，因此，阴阳概念主要反映疾病的病情、病性，涵盖面明显比《内经》局限，同时其概念还有相异之处。如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。即是说有发热恶寒者为阳证，不发热但恶寒者为阴证。这是判断阴证、阳证的大纲，不同于《内经》的“阳虚则外寒，阴虚则内热”。如再结合辨别证的病位(表、里、半表半里)、虚、实、寒、热，则可辨别出六经病所属。如已辨为阳证，根据病位则有三种证，即在表而见实、热(脉浮，头项强痛而恶寒)者，即称太阳病(证)；如病位在里，又见实、热(胃家实)，则为阳明病(证)；如病位在半表半里，又见实、热(口苦、咽干、目眩)，则为少阳病(证)；此所谓三阳病(证)。同理阴证之辨也如是，如病位在表，而又见虚、寒(脉微细，但欲寐)，则为少阴病(证)；病位在里，又见虚寒(腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛)，则为太阴病；病位在半表半里，又见虚、寒(消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止)，则为厥阴病（证）。阴阳概念在《伤寒论》的六经中，只是标明疾病的病情、病性，并无阴阳生理功能、病理作用的含义。

更值得注意的是，《伤寒论》中有多处“阳”的概念用《内经》的概念解释不通，如第46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”这里的“阳气重”的概念属经方理论体系的范畴，是指人体体表津液，涵盖津、血、水、湿、邪气等。太阳病所以出现鼻衄，是因为日久不得汗出，体表津液(阳气)过多、过重，郁集于体表、头面的缘故，原文的“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛八九日不解”，正是阳气重的证候，恰是麻黄汤的适应证。太阳病总体来说，病邪与正气相争于体表，因使津液、体液郁于体表呈阳气重的病理状态，但伤寒，因无汗，故脉浮紧，呈现明显的阳气重；中风，因有汗，体表津已损失一部分，故脉浮缓，体表津液较伤寒为虚，但比之于少阴病、太阴病等体表津液多仍是阳气盛，故仍可用发汗治疗。后世注家如张志聪以《内经》释《伤寒论》，则认为这里的“阳气重”是“太阳合并于三阳，用麻黄汤后而衄者，阳热盛而宜解也。”三阳病当用白虎、柴胡，哪能用麻黄汤？又服用麻黄汤发汗后、或衄后，人体津液当虚(脉不再浮紧)，而解释为服用麻黄汤后、或衄后阳气反盛，何等不合逻辑？因此为自圆其说，不得不纂改原文谓：“麻黄汤主之，宜在当发其汗之下”，实际是说阳气重不能用麻黄汤。这样如读其注，信其说，谁还会用麻黄汤？要知这里的阳气重，与《内经》的阳热盛概念不同，难怪王叔和在《伤寒例》提出“况桂枝汤下咽，阳盛则毙。”致使后世不少人，凡遇太阳病发热时再不敢用麻黄汤、桂枝汤。又如第29条：“伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此条文原意是：脉浮、自汗出、心烦、微恶寒，虽形似桂枝汤证，但无热而恶寒，则病已有由阳证转变为阴证之象。再参看小便数，为胃虚不能制水；脚挛急，为津血少不足以养筋。这种情况如错用桂枝汤攻表以发汗，则更使人体津液伤损，引起四肢厥而咽中干，如因激动里饮，则进一步引起烦躁而吐逆，这时的治疗，应用甘草干姜汤温中逐饮，以治烦逆。以复其阳者，是说振兴其胃气，以恢复津液。如以《内经》释《伤寒论》则又难通。对此，张志聪变化了说法，阳不再称阳热，谓复其阳是复太阳之阳气：“此病三阴而兼及于三阳，阴阳外内之相通也，……作甘草干姜汤温太阴之土气，以复其阴中之太阳，若厥愈者，太阳之阳气复也。”又说“三阴三阳皆病，用甘草干姜汤可治”，为圆其说，谓甘草干姜汤可治三阴三阳皆病，让人越看越糊涂。又如第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。条文原意是，太阳病，还见发热恶寒，但热多寒少而脉微弱，为外邪已衰，病有欲愈之象，虽无汗，但体表已无充盈的津液(脉不浮紧)，故谓此无阳也。这里所说的不可发汗，是说不可用麻黄汤大发其汗，宜用桂枝二越婢一汤调和营卫、解肌透表即治。对此，张志聪改用标本理论来解说：“此言太阳阳热多，本寒少，表邪从肌腠而内陷者……太阳病发热恶寒者，言病太阳标本之气，当发热恶寒，今热多寒少，乃寒已化热，阳热多而本寒少，脉微弱则表阳乘虚内陷，故曰此无阳也。”原文明是说热多，张氏不再称阳热盛，为了解释无阳，即谓内陷则无在表之阳(张氏无视热多)，治疗则谓“不可发汗者，不可发太阳之表汗也……故宜桂枝二以解肌，越婢一以发越表阳之内陷。”既说不可发太阳之表汗，却用本是发汗的桂枝二越婢一汤，把该方的作用自释为发越表阳之内陷，其明显自相矛盾。这里的“无阳”，与麻黄汤的“阳气重”，正好对照互参，便不难理解《伤寒论》中的阳是指什么。即前者为津液充实于体表，故脉应之紧，须以麻黄汤发其汗，而此为津液不足于外，故脉应之微弱，但证仍属太阳病，故宜桂枝二越婢一汤轻发汗以解之。类似此者尚有“亡阳”、“阳绝于里”等10多处，不再一一例举，总之，《内经》和《伤寒论》有关阴阳概念不同，值得进一步探讨。

二、病证概念有别

(一)温疟概念不同：对温疟，《内经》有较详的论述，如《素问·疟论》：“夫寒者，阴气也；风者，阳气也。先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也，病以时作，名曰寒疟；先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒也，亦以时作，名曰温疟。其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦寃，手足热而欲呕，名曰瘅疟……瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰则病矣，其气不及于阴，故但热而不寒。”

而《伤寒论》对温疟的概念与《内经》绝然不同，如《金匮要略·疟论》篇第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦痛，时呕，白虎桂枝汤主之。”很显然，《伤寒论》所述的温疟，恰好属于《内经》的瘅疟。从而也可知，《伤寒论》本无瘅疟病证名，是王叔和把《内经》有关的论述加入到了《伤寒论》中，即《金匮要略·疟病》篇第3条：“师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”此条的纂入，造成后世注解的混乱。

(二)中风、伤寒概念不同：众所周知，《内经》所说的中风，是被风邪所中，如《素问·风论》曰：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入门户所中，则为偏风……”其概念是风邪伤人、中于风。而《伤寒论》的中风，是特定的病证名，即《伤寒论》第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”即不是根据外邪是风邪或是寒邪或热邪，而是根据病后所表现的症状特点，也即呈现太阳病特点且见发热、汗出、恶风、脉缓者称作中风。本无中于风的意思，而后世注家如张志聪引《内经》注《伤寒论》谓：“此言风伤太阳通体之肌腠，而为中风证也。”同此，伤寒在《内经》也是伤于寒的概念，如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热。”而《伤寒论》的伤寒亦是特定病证名，即《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。本无伤于寒的意思，而张志聪解释为：“今寒伤通体之表阳，故脉阴阳俱紧。”这种把两书概念混淆的原因，是因为两书为一个理论体系，以《内经》注《伤寒论》，遂造成误解《伤寒论》，以成无已、方有执、程郊倩、章虚谷等认为中风是“风伤卫”；而认为伤寒是“寒伤营”，从而又引伸中风伤卫则病轻，伤寒伤营则病重，很显然与仲景原论相悖。

(三)癫狂的概念成因不同：《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”；《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫。”即把狂的成因，主要归结于火、重阳。而《伤寒论》第112条曰：“亡阳必惊狂。”把惊狂的成因，主要归结为亡阳，概念大相反。

文摘卡片

补肾活血汤治疗老年陈旧性骨折腰痛

广东体育医院的李小明医师等以补肾活血汤为主结合其他辅助治疗措施治疗老年陈旧性骨折腰痛15例，取得了满意的疗效，《新中医》2005年第37卷第2期中对此作了报道。

治疗方法：全部病例均绝对卧硬板床休息，内服自拟补肾活血汤，其方由山茱萸、山药、怀牛膝、续断、骨碎补、熟地黄、当归、川芎、赤芍、枳壳所组成。加减：腰痛甚不能活动者，加乳香、没药；腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿多者加肉桂、菟丝子、制附子、细辛等；便溏、面色苍白、纳呆、肢体乏力等脾虚症状明显者加白术、黄芪、党参、升麻、陈皮等。另口服三七末3g，每天3次。外敷以活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络的中药制剂疗筋膏，并以红外线灯照射局部痛处。2周内在家人或护工的帮助下行五点拱桥式功能锻炼，恢复顺利者第3周开始作三点拱桥式功能锻炼。治疗7天为1疗程。结果：治疗1疗程，腰痛症状消失者8例；疼痛症状明显改善者3例。治疗3疗程后，全部病例腰痛症状均消失，并能在带护腰的保护下站立行走。X线摄片复查见：腰椎生理弯曲有所改善，压缩骨折处无滑脱。

肝主筋、肾主骨，腰为肾之府，随着年龄的增大，肝肾亏虚，筋骨失养，而致筋骨柔弱，容易损伤。若突然受外力引起骨折，局部气滞血瘀，脉络不通，不通则痛，故有腰痛；筋脉拘挛则引起活动障碍。老年陈旧性骨折所致腰痛的病机主要是肝肾亏虚，气滞血瘀。李小明医师等认为，根据该病的病机特点，治则当以活血化瘀、通络止痛、补益肝肾为主。内服方药补肾活血汤中，山茱萸、山药、怀牛膝、续断、骨碎补、熟地黄补益肝肾，续筋接骨；当归、川芎、赤芍、枳壳活血化瘀，消肿止痛。结合外敷舒筋活络中药、红外线照射、功能锻炼，使筋脉得通，肿痛遂消。李小明医师等强调，该法尤其适用于老年陈旧性骨折无合并脊髓损伤者，对严重压缩骨折引起脊髓受压合并截瘫的病人，应及时手术减压并做内固定治疗，以免影响神经功能的恢复。

当归补血汤加味治疗心脏早搏

西安核设备有限公司职工医院的马晓春医师采用当归补血汤加味治疗了40例心脏早搏患者。《陕西中医》2005年第26卷第2期中对此作了报道。

选择该病患者40例，采用当归补血汤加味进行治疗，其方由生黄芪、当归、栝楼、郁金、丹参、菖蒲、知母、阿胶（烊化）、桃仁、酸枣仁。1天1剂，加水煎汁约500ml，分3次口服，10天为1个疗程。治疗期间，避免精神刺激，少食辛辣食物，停服西药。治疗前后做心电图对比。治疗结果如下：频发房早16例，显效10例，有效4例；频发室早18例，显效9例，有效7例；偶发房早6例，显效5例，有效1例。总有效率为87.5%。治疗有效时间最短10天，最长45天。

心脏早搏属中医“心悸”、“怔冲”范畴，临床上以气血双虚或气血不足夹瘀血最为多见。病症多为头晕心悸，胸闷气短，倦怠乏力；体征多为面色少华，舌质淡红或紫暗，脉象细弱或结代。当归补血汤以补气生血立意。马晓春医师选用此方重在补气以促血生、以促血行，气行则血行，气虚则血虚、血瘀。因此选用该方重用黄芪以补气生血，另加阿胶以养血补血；加郁金、丹参、菖蒲、桃仁、栝楼以活血行血；加酸枣仁、知母以安神。诸药合用能补益气血，活血行血，使心得所养，心神得安，心悸自止，早搏自然消失。

?【本文摘自《中国中医药报》，作者：冯世纶，由世界针灸学会联合会培训中心（微信公众号wfas-edu）整理编校发表，尊重知识与劳动，未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。如需转载，请通过向本公众号后台申请并获得授。欢迎转发朋友圈。】