糖尿病病历手册

糖尿病病人须知

什么是糖尿病？

糖尿病是由于胰岛素分泌相对不足或绝对不足造成血糖过高及尿糖，导致糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种疾病。进而出现全身各个系统的并发症，如：糖尿病性眼病（视网膜病变，导致眼底出血，视网膜剥离失明，白内障、青光眼„„），糖尿病肾病，尿毒症、糖尿病神经系统病变（感觉神经障碍、运动神经障碍、植物神经障碍，内脏功能紊乱，神经性膀胱尿潴留、神经性关节损害），糖尿病足（足部感觉障碍，缺血坏死，截肢、足部感染）、糖尿病性心脏病、冠心病（心绞痛、心肌梗死，心律紊乱、心力衰竭、猝死）、脑血管病中风（脑出血、脑血栓形成所致偏瘫失语）、动脉硬化肢体缺血坏死，截肢、糖尿病性皮肤病、外阴骚痒、各种感染、心理障碍、抑郁症、酮症、酸中毒昏迷、高渗昏迷、乳酸中毒昏迷、低血糖昏迷等急症。

我们治疗糖尿病的目的就是预防及延缓并发症的发生及发展。

糖尿病是终生的疾病（即不能根治）,但又是能被很好地控制的疾病，使糖尿病患者能正常的生活和工作。

什么是代谢综合征？应当怎样对待？

动脉硬化引起心、脑血管病，进而又会引起肾脏及其他脏器的疾病。糖尿病可加重动脉硬化的形成与进展，糖尿病患者心脑血管病发生率是一般人群的2—4倍，约70%的2型糖尿病患者死于心血管病。造成动脉硬化的病因非常复杂，目前的研究的有关因素有：高血压、血脂异常、胰岛素抵抗及高胰岛素血症，高血糖、高体重、高凝状态、血栓倾向、高尿酸血症、吸烟。我们把这些因素称为“代谢综合征”。

要使我们的生活质量提高，延长寿命就要全方位地治疗代谢综合征，治疗糖尿病只是其中的一部分，要改变“治疗糖尿病以降糖为中心”的传统观念。达标标准见后第19页。

糖 尿 病 分 型

正常人血糖及糖尿病诊断标准（1998年最新标准）

糖尿病的病理转归及用药时机

解释：

①糖尿病基因决定了到了一定年龄出现胰岛素抵抗，逐渐加重并伴随终生。

②胰岛素抵抗初期β细胞功能代偿，胰岛素代偿性分泌增多，血糖正常。但有可能出现餐后胰岛素分泌高峰延迟，造成餐前不规则低血糖。 ③当β细胞代偿达到极限时，会逐渐进入不全代偿期，即空腹血糖过高或/和糖耐量低减期，此期餐后1小时血糖会更高。

④通过各方面的治疗使血糖达到理想标准，可以避免或减轻糖尿病并发症，但是β细胞的功能仍会不以人的意识为转移继续下降，这就解释了口服降糖药为什么用量越来越大，联合用药的种类越来越多。

⑤2型糖尿病胰岛β细胞功能终归要衰竭。

⑥从胰岛素抵抗初期直到胰岛β细胞功能失代偿中期（胰岛素的分泌水平同正常人水平）是一个很长时间的“高胰岛素血症期”，它是促进动脉粥样硬化的因素之一，也就是说从出现胰岛素抵抗那时起动脉硬化就开始形成了。

⑦从胰岛β细胞不全代偿期开始，血糖开始升高，糖代谢开始不正常，多元醇代谢等一系列代谢紊乱会逐渐形成微血管、基底膜病变，伴随终生。 ⑧胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）从药理上看自有胰岛素抵抗时起就应当使用，以减轻胰岛素抵抗，避免高胰岛素血症，对预防动脉硬化，大血管病有积极作用，但国家药监局目前批准从糖尿病期18岁以上成人使用，目前国际上正在做用于IGT、IFG期及18岁以下人群的试验，待美国食品药品管理局（FDA）和我中国医药监督管理局（SDA）批准扩大使用范围后，将更广泛地用在临床。

⑨在空腹血糖过高（IFG）和糖耐量低减期（IGT）非胰岛素促泌剂（双胍类药，α—糖苷酶抑制剂）就可以使用了，“虚线部分”表示根据病情可用、可不用，“实线部分”为必须用，直至终生（无禁忌的情况下）。

⑩当用胰岛素增敏剂或/与非胰岛素促泌剂联合应用血糖尚未达标时，可再与促胰岛素分泌剂（磺脲类药、格列奈类药）联合应用，“虚线部分”表示可用、可不用。

当促胰岛素分泌剂每日用到3片血糖仍未达标称之为口服降糖药继发失效，应当及时使用胰岛素治疗直至终生，初期促胰岛素分泌剂可以停用，也

可在短期内与胰岛素联合应用。以前曾把促胰岛素分泌剂每日用到6片血糖未达标，即胰岛β细胞的功能处于⑤的位置才称之为口服降糖药继发失效,方使用胰岛素治疗,现在认为“太晚了”。

你应当请医生评价一下您患糖尿病处于哪个阶段，选择什么治疗方案最适合您。

得了糖尿病应当怎么办？

治疗糖尿病必须是多方面的，综合的，缺一不可，它包括：1、糖尿病知识的教育；2、自我监测；3、科学饮食；4、科学运动；5、合理用药；6、心理调整。分别讲述如下：

一、糖尿病知识的教育：使病人及其家属懂得糖尿病的危害，防治糖尿病的目的，防治糖尿病各个方面的具体做法，掌握“医疗经济学”（即在预防治疗疾病的过程中花必要的钱，有效地防治疾病，以防止或减少、减轻并发症、避免花更多的钱）懂得药法，懂得“循证医学”（即遵循科学证据的医学）使防治糖尿病走上科学的轨道，识别巫医假药，识别真假保健品，防止上当受骗。

我院内分泌科长年定期举办《糖尿病知识讲座》，时间、地点、内容会在门诊大厅公布，并在咨询台发放讲座安排表，诚请参加。 地点：本院多功能厅

二、自我监测：将每天如何吃饭，如何用药，四段尿糖记录下来，将每1—2周完整地测一天4次或7次的血糖记录下来，将生活中特殊情况及其引起的血糖变化记录下来，这个监测记录反映的是您的病情最真实的情况，可以发现哪些事情可以引起血糖升高，哪些事情可以使血糖降低，哪些事情对血糖无影响，从中可以知道哪些事情能做，哪些事情不能做，作为调整生活的依据，并为医生指导您正确的治疗提供了依据。

1、四段尿糖：

把一天分为四个阶段：睡觉——早餐，早餐——午餐，午餐——晚餐，晚餐——睡觉。分别将每个阶段的尿无论尿几次都留在一起，称为段尿，它体现每个阶段血糖从低→高→低的综合结果，如图所示：

⑪化验结果分析：

①如果段尿糖阳性（其多少用50mg/dl“±”、100mg/dl“+” 、500mg/dl“++”、1000mg/dl“+++”、2000mg/dl“++++”、表示）说明在该阶段有血糖超过肾糖阈（好比肾脏的“拦糖坝”，一般人的肾糖阈为血糖10.0mmd/L或180mg/dl左右）的时候，但具体高血糖的时间是体现不出来的。如血糖在C区的变化。

②如果段尿糖阴性（用“—”表示），不能就认为“血糖正常”，它有两种可能，一种是血糖正常，如血糖在A区变化，另一种是比正常血糖高，只是在肾糖阈之下，如血糖在B区的变化。

③绝大多数人尿糖阳性提示血糖高，但有些高龄病人或有某些肾脏损害的人肾糖阈可能升高，血糖很高但尿糖阴性。

确有极少数人肾糖阈低于一般人，有时尿糖阳性但血糖在正常范围变化，这种人称“低肾糖阈性糖尿”，不是糖尿病，可能是正常生理变异，也可能由某种肾脏疾病引起，需到医院确诊。

妊娠中晚期肾糖可以降低，出现尿糖阳性属于正常生理现象，分娩后肾糖阈恢复正常，尿糖可消失。但当尿糖阳性时应测血糖明确是正常生理现象还是糖耐量低减或是糖尿病。

⑫尿糖的测试方法： ①班氏液法：

测法1： 测法2：

尿糖的判断：兰色（未变色） 稍混浊（浅绿色） 土绿色 土黄色 桔黄色 砖红色 （—） （±） （+） （++） （+++） （++++） ②试纸法：

将尿糖试纸测试药面全部渗泡尿液中马上取出，用于软的纸（如卫生纸）将多任余的尿液吸干，按规定时间将试条药面的颜色与本试剂盒提供的比色板比色。

注：尿糖试纸化学性质不稳定，用试纸测尿糖前应与斑氏液测尿糖的结果来效证，测定结果一致时说明尿糖测纸此期测试结果准确，若测试结果不一致时应以斑氏液测定值为标准来修正试纸的测定值方可使用。需每周用斑氏液效正尿糖试纸一次。

用一个吸管吸斑氏液，将20滴斑氏液滴入试管中，再用另一个吸管吸尿液将2滴尿滴入试管中与斑氏液混匀加热至沸腾，看试剂的颜色。

按方法1的做法将斑氏液和尿液按比例加入试管中，再把试管放入到水盆中，将水盆内的水煮沸5分钟后把试管中的试剂摇匀再看颜色。

2、血糖

⑪早餐前血糖（指早晨6—7点的血糖，早8点以后抽的所谓“空腹糖”失去了早餐前血糖的意义）

临床意义：体现夜间基础状态的血糖，凌晨血糖升高的情况（黎明现象）及降糖药远期疗效的综合结果（如果降糖药的较远期疗效差，此时的血糖可能比最低值要高）。

⑫午餐前、晚餐前、睡觉前血糖

临床意义：体现正常人血糖的最低值及糖尿病病人良好控制血糖的最低值、降糖药的较远期疗效（远期疗效差，此时的血糖不是最低值）。 ⑬早餐后2小时、午餐后2小时、晚餐后2小时血糖。

临床意义：体现对糖尿病的治疗效果。也是筛选糖尿病的方法之一，若≥11.1mmol/L（≥200mg/dL）可诊断糖尿病，若＜此值，需要做糖耐量试验（OGTT）来确诊。

注意事项：

①餐后2小时指从吃第一口饭算时间。

②既然体现治疗效果，故验血日吃饭、运动、用药、生活中各种情况要与平常一样。 ⑭夜间血糖

临床意义：若早餐前血糖高，是夜间血糖一直在高还是凌晨时才高的，两种情况的治疗不一样，故可以自行设计测测夜间血糖，如：0点、2点、4点、6点的血糖。

⑮随机血糖：

临床意义：捕捉机体在特殊情况下对血糖的影响，如多吃、少吃、吃特殊食品、饮酒、劳累、生病、情绪变化、月经期等。

及时捕捉低血糖的瞬间（约10分钟之内）。当低血糖后机体中升血糖的激素马上释放，10分钟左右血糖就会升高，甚至高出平时的水平（梭莫基反应），所以当怀疑有低血糖发生时要及时测血糖捕促低血糖的瞬间。若测血糖晚了，血糖正常或高血糖，则不能明确是低血糖后高血糖反应还是本来就没有低血糖，两种情况治疗完全相反。

⑯餐后1/2—1小时血糖

临床意义：如果吃了消化吸收特别快的食物，如粥、果汁、饮料、西瓜、葡萄，血糖可能升高得更快，故需要测吃这些食品后短时间的血糖，如1/2小时的血糖。

如果想了解吃普通食品或吃一般水果（如苹果、梨、桔子等）血糖最高时的情况，应测餐后1小时血糖。 3、怎样做监测记录：

⑪最好每天都测四段尿糖并记录下来，在没有条件存放段尿的情况下，最好每次排尿都用试纸测测尿糖并记录下来，这样更能反映实际情况。 ⑫关于血糖测试频率及注意事项：

①无论是否用口服降糖药，还是用胰岛素治疗的病人，当血糖未达标时，需至少每周正规测一天7次血糖（即三餐前+三餐后2小时+睡觉前血糖）。 ②用口服降糖药治疗的病人，如果血糖已达标，生活有规律，无特殊情况，每2周最好正规测一天7次血糖，至少测一天4次血糖（即早餐前+三餐后2小时血糖）。

③用胰岛素治疗的病人，如果血糖已达标，生活有规律，无特殊情况，每1—2周必须正规测一天7次血糖。因胰岛素剂量或种类的调整需依据一天7次血糖的结果甚至更多次的结果，一天4次的血糖结果不够全面。

④以前只测“空腹”血糖及午餐后2小时血糖（或早餐后2小时血糖）现在认为是不全面的，应当纠正。

⑤医院门诊只能测早餐后2小时及午餐后2小时血糖，其他血糖的测试是满足不了的，需病人自己在家测试，故每个糖尿病病人必须自备一台血糖仪，并且随身携带，出门在外可按时测血糖，也可随时捕捉特殊情况下的血糖变化，及时捕捉低血糖的瞬间。

⑥购买血糖仪时不要图便宜，要“买好不买坏”。因不同厂家生产的血糖仪与试条是配套的，互不通用，故要买保证试条供应的血糖仪。

血糖值是以静脉血的血糖为标准，有些血糖仪测试值低于静脉血测试值，需要增加适当的比例，使用血糖仪时要注意这个问题，最好选用将测试值已修正好与静脉血测试值一致的血糖仪。

⑬将每天如何吃主食（总量及分配），如何用降糖药，四段尿糖，定期测的血糖及生活中的特殊情况，血压、体重，按日期都填到本监测记录本上。看病时一定要携带此监测记录本。

⑭定期到医院做有关糖尿病并发症的检查。 ①糖化血清蛋白（GSP）可每2—4周测一次。 糖化血红蛋白（HbA1C）可每2—4个月测一次。

②肾功能、血脂、肝功能、尿白蛋白排泄率等正常者，每6个月检验一次。

③眼睛病变的检查（如眼压、晶状体、视网膜的检查）正常者每6个月—1年检查一次。

④其他相关疾病（如高血压、心脑血管病，神经病变，肾脏病变，心理障碍等）应定期到相应科室检查与治疗。

⑤若有相关疾病，要尊医嘱按时检查治疗，不要因找不到自己理想的医生而不找其他医生看病，以免延误疾病的诊断与治疗时机。 三、科学饮食

1、何为科学饮食：根据身高、体重、活动量计算出每天消耗的热量，以及每日进食中碳水化合物，蛋白质，脂肪所占的一定比例（碳水化合物释放的热量为总热量的50—60%，蛋白质为12—20%，脂肪为20—30%）所安排的各种食物的量。

2、不应有“糖尿病饮食”的概念。因制定科学饮食的依据没有“糖尿病”的因素。也就是说，健康人就应当这样饮食，得了糖尿病还是这样饮食，也可以说患糖尿病前如果科学饮食，患糖尿病的机率可以减少，发病时间可以延缓，现在对您饮食的要求并未“饿着您”。

3、食品交换份的概念：每产90千卡热量的食物为“一份”，不同食物每一份的重量不同，先算出一天需要多少热量，折合多少份，再选择食物种类，在指定份数内吃，不多也不少，各种食物可以互换，只是份数不变。此为“食品交换份的概念”。

碳水化合物为主的食物：

1份=

4、如何计算一天需要多少热量，合多少食品交换份

每公斤理想体重需要热量（千卡）

理想体重（公斤）=身高（厘米）—105±10% 例：身高175厘米，体重72公斤、教师

理想体重=175—105±10%=70±7（公斤）实际体重为72公斤属理想体重，教师工作属轻体力劳动

一天需要热量=30千卡/公斤×70公斤（指理想体重不是实际体重） =2100千卡

一天需要食品份数=2100千卡÷90千卡/份=23.3份

5、从下列两表查出一天所需热量，食品交换份数及各种食物的份数，主食量。

不同身高、体型、劳动量的一天热卡数、折合热量份数及主食的大约两数

注：主食的两数指生粮食

不同热量的各类食物份数分配表

注：各种食物可按食品交换份互换，总份数不变。如：少吃一个蛋可以多吃50克瘦肉。 6、科学饮食需要注意的问题

⑪粮食要严格按照规定量吃，不能多吃，也不能少吃，更不能不吃，还要均匀地吃（即每顿饭都要有粮食，蔬菜、蛋白质）。

⑫由于每个人对食物的消化，吸收，利用有差异，前面的计算只是框架，参考，在实际应用中应按前表主食固定，用副食调节体重，超重时减少副食量，体轻时增加副食量，当到达理想体重时，吃副食的量以体重不增不减为合适。

⑬蔬菜中的土豆、白薯、山药、藕、荸荠、菱白、凉薯、芋头、蚕豆主要成分是淀粉，应算作主食，不算作蔬菜。

⑭市场上所谓“无糖食品”实际上是“无蔗糖食品”。其中的甜味是甜味剂的味，不是糖，但制作食品所用粮食中的淀粉，馅中的豆沙，奶中原有的乳糖仍可转变成葡萄糖。

⑮甜味剂是非糖食品，一般不会升高血糖，但也需吃后测血糖来证实。甜味剂不能作为低血糖时的急救食品。

⑯当血糖尚未控制好时暂不要吃水果，当血糖控制达标时再试验吃水果，即：在两顿饭之间血糖最低时吃水果，于吃后1/2—1小时，2小时测测血糖，吃什么水果，吃多少量，以血糖不高为标准。

⑰硬果类食物（花生、瓜子、核桃、杏仁、松子、榛子）主要成份是油（约占50%），并含有一定量的碳水化合物，故应少吃或不吃。如果用其“冲饥”不但会使血糖升高，还会发胖，增加胰岛素抵抗。

⑱千万不要限制喝水，否则引起血液浓缩、血栓形成、水盐代谢紊乱，代谢产物排泄障碍等多种不良后果，要做到“渴了就喝”。

⑲烟有刺激升糖激素释放的作用，还可使组织缺氧，微循环障碍。酒含热量高（仅次于油），易增加体重，啤酒中含糖约11度（每100亳升含糖11克），易吸收，使血糖升高，长期饮酒会伤肝，引起酒精性肝硬化，使血糖难予控制。所以一定要忌烟，少喝酒或不喝酒。

⑳用胰岛素治疗，每天要吃6次饭，即三次主餐，三次加餐，如每天4.5两主食，分配为：早餐1两，加餐0.5两，午餐1两，加餐0.5两，晚餐1两，加餐0.5两，可写成（1、0.5 1 、0.5 1 、0.5）。加餐尤为重要，是预防餐后低血糖的重要措施（见第16页(9)－①）。

四、科学运动

运动可以消耗血糖、可以增加细胞对胰岛素的敏感性，这是降血糖的一面，运动时升糖的激素要增多，又有升血糖的一面，运动具有双重性，科学的运动是用科学的运动方式达到降血糖、健身、舒适、愉快的目的。

1、做有氧运动（吸入的氧气满足运动时身体氧化的需要）：运动量不宜过大。以心率=170—年龄为宜（例如：60岁，心率=170—60=110次/分为宜）。但有心脏病、呼吸系统疾病或其他严重疾病者，不适于此公式，这些人要量力而行，以不出现心慌、心绞痛、呼吸困难、全身不适为标准。

2、做全身性运动，如散步、慢跑、做操、打太极拳、太极箭、跳舞、扭秧歌，使全身得到锻炼。家务劳动常是以局部运动为主，不能代替全身运动。 3、预防足部损伤，穿有弹性、底稍厚、鞋帮不软不硬的鞋，如运动鞋。要经常检查鞋中是否有异物，及时清理以防硌伤。 4、不要空腹运动，防止低血糖，最好三餐后都要运动，至少于早餐后，晚餐后运动。

5、足部或其他部位受到小伤要及时处理或到医院治疗，不要觉得“没什么”，不要等待，幻想自愈，往往因此酿成大祸，严重感染、坏疽、截肢。 6、运动时携带血糖仪，血糖试纸、糖类食物、求助卡。以及时测血糖、捕捉低血糖的瞬间，及时自救，及时寻求别人的帮助。 五、合理用药

1、口服降糖药的种类、适应症、禁忌症

⑪噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：马来酸罗格列酮（商品名：文迪雅〈英国〉）、盐酸吡格列酮（商品名：艾汀〈北京〉、卡司平〈杭州〉、瑞彤〈江苏〉、安可妥〈四川〉）

药理作用：增加组织细胞对胰岛素的敏感性，克服胰岛素与细胞膜胰岛素受体结合后细胞内部的活动障碍，使细胞在胰岛素的作用下，启动PPARγ蛋白，使葡萄糖转运蛋白4增多，打开细胞膜葡萄糖通道，使血中葡萄糖进入细胞内。

适应症：所有2型糖尿病。

禁忌症：有严重肝、肾功能损害者。 服药时间：每日一次，时间固定。

用药剂量：每日1片，最大剂量每日2片，或遵医嘱。

⑫双胍类药：二甲双胍（商品名：格华止〈法国〉、迪化糖锭〈澳大利亚〉、美迪康〈深圳〉）。苯乙双胍（商品名：降糖灵，该药使乳酸增多，肾功能不全乳酸排泄障碍会引起乳酸中毒，国际上已淘汰，目前国内大医院基本不用）。

药理作用：减少细胞内的糖输出到血液中，减少糖异生（脂肪、蛋白质变成糖），增加外周组织（如肌肉、肝脏）对葡萄糖的摄取和利用。 适应症：无肝、肾损害的2型糖尿病，理想体重或超重肥胖的病人首选。1型糖尿病与胰岛素联合应用。

禁忌症：有肝、肾损害者。 服药时间：餐中服。

用药剂量：起始每日3次，每次250mg，最大剂量每日3—4次，每次500—750mg或遵医嘱。

⑬α—葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（商品名：拜唐苹〈德国〉、卡博平〈杭州〉、阿卡波糖胶囊〈四川〉），伏格列波糖（商品名：倍欣〈日本〉）。 药理作用：抑制碳水化合物的消化酶（即α—葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖。该药不被吸收，只在肠道发挥作用。

适应症：无严重肝、肾损害的2型糖尿病，理想体重或超重肥胖的病人首冼选。1型糖尿病与胰岛素联合应用 禁忌症：有严重肝、肾损害者。 服药时间：餐中服。

用药剂量：每日3次，阿卡波糖初始每次25—50mg，最大剂量每次100mg或遵医嘱，伏格列波糖初始每次0.2mg，最大剂量每次0.4mg或尊医嘱。 ⑭促胰岛素分泌剂

药理作用：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素

注：※ 瑞易宁为格列吡嗪控释片，格列美脲为长效药，这些药一般每日服一次，起始量每次1片。 2、用口服降糖药的顺序

⑪理想体重及超重或肥胖的2型糖尿病：

噻唑烷二酮类药（胰岛素增敏剂）→联合双胍类药→联合α—葡萄糖苷酶抑制剂→联合促胰岛素分泌剂→胰岛素。 ⑫瘦2型糖尿病：

噻唑烷二酮类药（胰岛素增敏剂）→联合促胰岛素分泌剂→联合双胍类药→联合α—葡萄糖苷酶抑制剂→胰岛素。 ⑬1型糖尿病：

胰岛素→联合双胍类药→联合α—葡萄糖苷酶抑制剂。

⑭例举治疗2型糖尿病用药顺序（但医生根据病情可修改治疗方案）

理想体重及肥胖的2型糖尿病用药顺序

②二甲双胍睡前⑫为早餐前血糖高时可于睡前加用。

③磺脲类（ ）中的量为“或者使用”的方法。磺脲类控释片或缓释片可每日由早餐前1片起，可增加至早餐前2片（或早餐前1片，晚餐前1片）。磺脲类可改用格列萘类，由每日三次开始使用。

④磺脲类中 部分现在认为可以不用，应使用胰岛素治疗，N表示中效胰岛素，R表示短效胰岛素。

理想体重偏瘦及消瘦的2型糖尿病用药顺序

注：①二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂使用先后顺序可互换。

②二甲双胍睡前⑫为早餐前血糖高时可于睡前加用。

③磺脲类（ ）中的量为“或者使用”的方法。磺脲类控释片或缓释片可每日由早餐前1片起，可增加至早餐前2片（或早餐前1片，晚餐前1片）。磺脲类可改用格列奈类，由每日三次开始使用。 ④磺脲类中部分现在认为可以不用，应使用胰岛素治疗，N表示中效胰岛素，R表示短效胰岛素。

⑤胰岛素中 部分表示在此期使用胰岛素是较好的。

3、用口服降糖药的注意事项

⑪用药时间，用药剂量因人而异，一定要遵医嘱，不能停药，不能随意加、减剂量； ⑫生活规律，吃饭、运动、起居都要固定才能找到用药规律；

⑬不吃饭不要吃降糖药，吃饭量不够降糖药要减量；

⑭每调一次口服降糖药要经3—4周才是最终药物疗效，故一般一个月调一次剂量，至血糖达标； ⑮血糖达标后一般药物不能减量，若需减量由医生决定；

⑯任何口服降糖药都不会“伤肾”，但如果已有肾病，从肾脏排泄的药物不易排出，药物在体内蓄积，会造成低血糖，故有肾病的病人不能用从肾脏排泄的药物，有中度肾病或肾功能不全的病人一般不用口服降糖药，应改用胰岛素治疗；

⑰用药不要换来换去，每种药都有效，但每种药物的作用强度、药效时间、排泄途径各有差异，要以一个药摸索出目前用药规律，否则什么规律也找不到；

⑱修改治疗方案的依据是监测记录，在每次就诊时要带近日测的血糖结果（一天测4—7次血糖记录）及监测记录。

4、胰岛素治疗

⑫什么人需用胰岛素治疗？ ①1型糖尿病

②2型糖尿病用口服降糖药继发失效

（即促胰岛素分泌剂如磺脲类药每日用 需终生使用 到3片血糖未达标者） ③有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病 ⑬用胰岛素治疗的原则

①早用：2型糖尿病用促胰岛素分泌剂（如磺脲类药）每日用到3片血糖未能达标者应当改用胰岛素，（以前每日用到6片未达标者方用胰岛素，现在认为太晚了）。

②少用：为了尽可能避免高胰岛素血症，在没有口服药禁忌的情况下，用非促胰岛素分泌剂（如噻唑烷二酮类药、双胍类药、α—葡萄糖苷酶抑制剂）将血糖下降到一定程度，再用胰岛素控制剩余部分，其剂量可以减少。

③符合生理状态：正常人的生理状态是一天中胰岛素的分泌有一定的基础量，三餐后出现三次血糖高峰，必然胰岛素的分泌也出现三次高峰，用胰岛素的治疗应尽可能模拟这两种生理现象，所以大部分人每三餐前需注射短效胰岛素以控制餐后血餐，睡前加用中效胰岛素（或晚餐前加用长效胰岛素）以提高夜间胰岛素基础水平，控制夜间及凌晨高血糖，有些人还需早餐前加用中效胰岛素（或长效胰岛素）以提高白天胰岛素的基础水平。

⑭如何使用短效胰岛素 ①三餐前注射剂量的分配:

②如何调量（根据监测结果分析调量）

A．段尿糖（+）餐后2小时血糖（PPG）正常，下餐前血糖（FPG）正常

④患急症血糖难以控制

⑤需紧急手术或尽快手术 需暂时使用 ⑥妊娠糖尿病妊娠期、哺乳期

早餐前注射量最多：因要对抗上午升糖激素(皮质醇)分泌高峰的作用和早餐后高血糖。 午餐前注射量最少：早餐前注射的胰岛素午餐前在体内剩余较多，需补充的量少。 晚餐前注射量其次：早餐前注射的胰岛素已代谢掉，午餐前注射的胰岛素少，晚餐前剩余

的量也少，需补充的量比午餐前多。

分析：注射胰岛素时间晚，剂量合适，胰岛素作用高峰落后血糖高峰，餐后1小时左右血糖未控制住，尿糖会（++），以后血糖控制良好，尿糖（—），本段尿糖为混合尿糖（+）。

调整：注射胰岛素的时间再提前，使胰岛素作用高峰与餐后血糖高峰同步。

B．段尿糖（-），餐后2小时血糖（PPG）正常，下餐前血糖（FPG）高。

C．段尿糖（+）餐后2小时血糖（PPG）高，下餐前血糖（FPG）高

分析：四种可能情况：

调整

1、吃得多 胰岛素剂量合适 按规定量吃。

2、吃的合适 胰岛素剂量不足

增加胰岛素剂量。*

3、吃得多 胰岛素剂量不足 按规定量吃，增加胰岛素剂量。

4、处于应激状态，暂时血糖升高

暂时加大胰岛素剂量，随应激状态好转与消失， 减少胰岛素剂量逐渐恢复原剂量。

⑮如何使用中效或长效胰岛素？

①何为中效或长效胰岛素：用等量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为中效胰岛素。用超量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为长效胰岛素。如下图：

分析：注射胰岛素时间剂量合适，餐后血糖控制理想，尿糖（-），因胰岛素有效作用时间

短，本段后期胰岛素作用差，餐前血糖升高，本段尿糖为（-）。

调整：加用中效或长效胰岛素（见15页⑮）。

②中效或长效胰岛素与短效胰岛素联合应用的调量

A．晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素或晚餐前注射短效胰岛素+长效胰岛素 B. 早餐前注射短效胰岛素，未注射或注射中效(或长效)胰岛素

注：„„„„为短效胰岛素

晚餐

睡觉

早餐

--------为中效胰岛素 — — —为长效胰岛素

晚餐

睡觉

早餐

段尿糖 晚餐后2小时血糖(PPG)

+ 高 － 正 常 + 高

分 析 段尿糖 早餐前血糖(FPG)

调 整

短效胰岛素剂量不足 － 正 常 增加短效胰岛素剂量 中效成长效胰岛素剂量不足 + 高 增加中效或长效胰岛素剂量 短效及中效或长效胰岛素剂量均不足 + 高 两种胰岛素都要增加剂量

段尿糖（－） 短效胰岛素剂量合适 餐后2小时血糖(PPG)正常 胰岛素基础量不足 下餐前血糖(FPG)高 应早餐前增加中效(或长效)

胰岛素剂量

C. 早餐前注射短效胰岛素和中效（或长效）胰岛素 D. 早餐前注射短效胰岛素和中效（或长效）胰岛素

段尿糖（－） 短效胰岛素剂量合适

餐后 2小时血糖(PPG)正常 中效(或长效) 胰岛素剂量大 下餐前血糖(FPG)低 应减少中效(或长效) 胰岛素剂量

段尿糖（－） 短效胰岛素剂量稍大 餐后2小时血糖(PPG)底 中效(或长效) 胰岛素合适 下餐前血糖(FPG)正常 应适当减少短效胰岛素剂量

③长效胰岛素与短效胰岛素混合后，长效胰岛素中超量的鱼精蛋白锌吸附了短效胰岛素形成中效胰岛素和短效胰岛素的混合物，原来长效胰岛素和短效胰岛素的比例就改变了（如图）。

在增加长效胰岛素剂量时要考虑到短效胰岛素量的变化，必要时适当增加短效胰岛素剂量。 ④中效胰岛素中因无多余的鱼精蛋白锌，故与短效胰岛素混合后二者的剂量不变。

长效

短效

中效 胰岛素

短效 胰岛素

短效胰岛素(RI)20单位 短效胰岛素(RI)14单位

例如: + 6单位(约PZI量的75%) +

长效胰岛素(PZI)8单位 中效胰岛素(NPH)14单位

胰岛素 胰岛素

⑯关于使用“预混胰岛素”问题：根据使用胰岛素的第3条原则“符合生物状态”，使用预混胰岛素与应注意什么？

预混胰岛素中含固定比例的短效及中效胰岛素，只于早餐及晚餐前注射，这种比例不可能适用大部分人，既便某些人提高了胰岛素的基础水平，早餐后，晚餐后的高血糖也得到了控制。午餐后的高血糖是否能控制呢（如下图所示）？必须测测午餐前，午餐后2小时血糖方可知道，如果未能控制，可加用口服降糖药（如促胰岛素分泌剂或α—葡萄糖苷酶抑制剂），如果还未能控制，在午餐前必须注射短效胰岛素。

？

预混胰岛素的由来：①是欧美国家的糖尿病病人在胰岛β细胞分泌胰岛素的功能比较好的情况下就开始用胰岛素治疗了，午餐后自己分泌的胰岛素足

以控制餐后血糖；②欧美国家的生活习惯为早餐、晚餐吃得多，午餐吃得少，午餐后的血糖不会太高。而中国糖尿病病人的现状是：①胰岛β细胞分泌胰岛素的功能衰竭了才勉强用胰岛素治疗，午餐后分泌不了多少胰岛素，即使午餐前加用促胰岛素分泌剂或α—糖苷酶抑制剂也不会使午餐后血糖达标。②中国人吃饭的习惯是早餐量少，午餐量大（所谓正餐），晚餐量较大。所以预混胰岛素不能适用大部份中国糖尿病患者。医生不能无原则地迎和病人的心理：

“每天少打几次胰岛素”，能否每天只注射2次预混或自混胰岛素是由三餐前、后的血糖是否都能控制达标而决定。

⑰使用自混胰岛素的问题：

所谓自混胰岛素是根据自己的情况配制所需的短效胰岛素和中（长）效的胰岛的混合液，使用时也同样注意使用预混胰岛素的问题和步骤。 ⑱使用预混胰岛素的顺序：先分别于三餐前注射短效胰岛素及早餐前，晚餐前注射中效胰岛素，如果午餐前短效胰岛素用量很少，撤掉后午餐后血糖仍控制满意，并且早餐前，晚餐前注射的自混胰岛素的比例符合某种预混胰岛素的比例，方能改用该比例的预混胰岛素。

⑲用胰岛素治疗的注意事项

①用胰岛素治疗时主食必须每天吃6次，即3顿主餐，3次加餐（每顿主餐后1.5—2小时加餐相当于25克粮食的食物）。正常人胰岛素分泌到血管中，几分钟就代谢掉了，它与血糖可以完全同步，而皮下注射的胰岛素吸收速度慢，作用消失也慢，当餐后血糖下降后，胰岛素的作用还很强，餐后血糖会继续下降易造成低血糖，加餐的目的是为了避免餐后低血糖，如图所示：

当血糖尚未控制或控制到较好水平（餐后2小时血糖在7.8—10.00mmol/L，140—180mg/dl）既使餐后血糖继续下降低血糖也不易发生，当餐后2小时血糖控制到最好水平时（4.4—7.8mmol/L，80—140mg/dl）餐后血糖继续下降就容易出现低血糖，因此在出现低血糖前加餐尤为重要。

主食分配（两）

②注射胰岛素的部位每次要更换、轮流使用，总扎一个部位会造成皮下组织萎缩，药物吸收不良。 ③运动前注射的部位应是血液循环慢的部位，以防因胰岛素吸收太快引起低血糖。 血循环快的部位：腹部、运动的上肢、下肢。脐周直径10cm禁止注射。 血循环慢的部位：上、下肢运动较少时，臀部。

④抽自混胰岛素的顺序和方法：

第一步 第二步 第三步

瓶正立打气(中效的量) 瓶倒置先打气 (短效 瓶倒置让药 针头不要碰着药 的量)再抽药 自动流出

中效

短效

短效

中效

⑤注射胰岛素要使用美国BD公司生产的胰岛素专用注射器，该注射器无死腔，刻度数为实际胰岛素剂量，针头细、有润滑剂注射时不痛。注射器前后有冒，重复使用干净。笔式注射器（诺和笔、优伴）更适用于视力不好的老年人或盲人。丹麦的诺和笔只能用诺和灵胰岛素笔芯，美国的优伴只能用优泌林胰岛素笔芯，两个国家生产的胰岛素注射笔和胰岛素笔芯不通用。

⑥BD注射器及笔式注射器的针头每次都要更换。

⑦饭熟后方可注射胰岛素，到规定时间后再吃饭，如果饭没熟注射了胰岛素不能按时进餐会低血糖。

⑧出门、上班要随身携带：胰岛素及注射器、监测记录本、血糖仪、血糖试纸、加餐食品、低血糖自救食品、求助卡。 六、心理调整

对糖尿病缺乏正确的认真，或有心理障碍，不能很好地配合医生的治疗，疾病不容易控制好。

1、正确地的认识来源于正规医院，糖尿病防治协会的糖尿知识讲座，要尽可能多地听这样的单位举办的有关讲座，对“糖尿病既是终生性疾病，又是可控制的疾病”、“科学饮食”、“系统监测”、“最终都要用胰岛素治疗”等重要概念要有正确的认识。

2、抑郁症是非常普遍的疾病，一般人群的患病率约4%，糖尿病患者中约有30—40%有不同程度的抑郁表现，其早期的表现是，早醒、兴趣低落、全身不适而检查正常，应尽早找心理医生诊治。

3、用国家的药法、规定来看待药物与保健品的区别，摆对在防治疾病的过程中药品与保健品的主次位置，识别巫医假药，对那些没有“循证医学”（遵循证据的医学）证据的宣传、夸大其词的宣传，个案报道、商业性质的宣传要提高警惕，不要轻信，要向正规医院的医生咨询，以防乱花钱，不治病或耽误对疾病的防治，上当受骗。

4、巫医假药常用骗人的手段和宣传：

⑪根治糖尿病；⑫不限制饮食；⑬胰岛再造、器官再造；⑭改变染色体、改变基因；⑮可以不打胰岛素，可以停药；⑯保健食品比药还灵；⑰通过美国“FDA”（F：食品、D：药品、A：管理局）不说明通过的是食品检验还是药品检验，以鱼目混珠的伎俩欺骗群众；⑱纯中药，无毒

无害，高科技；⑲自制药，祖传秘方，御药，无国家药物监督管理局的批准文号；⑳只用各案报道宣传疗效，无大规模科学试验，无双盲双照，无统计学意义；⑳自治药或保健品中偷偷参西药(凡出现低血糖一般参的是优降糖),还否认参西药。⑴利用群众，明星等外行人士做专业广告、专业宣传。

5、用“医疗经济学”的观点对待疾病，在预防疾病或疾病早期花必要的钱，用有效的药物及医疗措施防治疾病，提高生活质量，避免疾病发展到严重程度，受更大的痛苦，花更多的钱还治不了病。

七、治疗糖尿病达标标准（2002年5月）

达标标准的制定是根据患有一种或多种疾病（如糖尿病、冠心病、高血压、脑血管病、高血脂等等）如果寿命、患病机率、生活质量和正常人一样，各种指标的控制标准比对正常人的要求更严格。但2002年5月亚太地区内分泌会对糖尿病达标标准有所修改，对理想控制标准有所放松以鼓励病人去达标，对中等控制标准较前更加严格，以更好地控制并发症、延寿，提高生活质量。

亚太地区治疗糖尿病达标标准（2002年5月）

查体重（公斤） 68公斤

注：①体重指数（BMI）=——————— 是国际上衡量体重的标准。例如身高1.7米，体重68公斤。体重指数=————— =23.5（公斤/米2）

[身高（米）]2 （1.7米）2

mg/dl

②血糖单位换算：mg/dl=mmol/L×18 mmol/L=———— 18

mg/dl ③胆固醇单位换算：mg/dl=mmol/L×38.67 mmol/L=———— 38.67

mg/d

④甘油三脂单位换算：mg/dl=mmol/L×88.54 mmol/L=———— 88.54

血糖和血脂的达标首先是把饮食搞好，科学化，如果还未达标说明代谢不正常，才需要用药治疗达标。饮食不控制，不科学化，用药是没有用的。达标是很不容易的，只要努力了，有进步就会有很大收益。

门 诊 就 诊 须 知

1、糖尿病病人及甲状腺疾病病人（甲亢、甲减、甲状腺炎、亚甲炎）均需用专业疾病治疗手册（糖尿病病人监测治疗手册、甲状腺疾病治疗手册），各种治疗手册中对疾病的诊断、治疗都有最经典的常识及监测治疗记录，把您的疾病诊治过程、治疗效果全部记录下来，使诊治疾病正规、有据、有秩。每次看病都要带好您的专业疾病治疗手册。

2、看内分泌疾病（如糖尿病、甲亢、甲减）无特殊情况（医生决定）一般看病前不做化验（如查尿糖、抽静脉血测血糖、肾功能、肝功能、血脂等生化检查）这些化验常在下次复诊前一周内再做，复诊时看到的结果是最近时期的结果更有意义。特殊情况、特殊化验看病时医生会交待的。

3、用胰岛素治疗的病人在调胰岛素用量的过程中需每周复诊一次，在调好胰岛素量后需每月复诊一次。用口服降糖药的病人无论是调药量的过程还是定期复诊，都需每月复诊一次。各种甲状腺疾病病情复杂，一定要按医生规定的时间复诊，不要延期复诊。

4、只有正规监测血糖及尿糖才能反映出糖尿病的真实情况，是调整生活及制定医疗方案的依据。正规监测是每1-2周测一天7次血糖，即早餐前（6-7点）、早餐后2小时、午餐前、午餐后2小时、晚餐前、晚餐后2小时、睡觉前的血糖，用胰岛素治疗的病人测一天7次血糖尤为重要。用口服降糖药治疗的病人也应每1-2周测一天7次血糖，至少测一天4次血糖，即：早餐前（6-7点）、及早、午、晚餐后2小时血糖。无论是用胰岛素治疗的病人还是用口服降糖药治疗的病人最好每天测四段尿糖。看病时将监测记录，尤其是近一周内的监测记录提供给医生，以便分析病情，提出正确的治疗方案。只测“空腹血糖”、午餐后2小时血糖，现在看来是不够的。真正的“空腹血糖”应指早6-7点的早餐前血糖，而早餐以后测的所谓“空腹血糖”失去了“早餐前血糖”的意义了，故“空腹血糖”一词不再用了。

5、糖尿病病人需要随时捕捉特殊情况下血糖的变化（如多吃、劳累、生病、生气、吃水果„„）及低血糖的瞬间（出现低血糖症状最初10分钟内），而医院门诊只能满足测试早餐后2小时及午餐后2小时血糖，其他时间的血糖只能依靠患者自己测试，故每个患者都应必备一台血糖仪并且随身携带及时测试。

6、我科设立了“内分泌咨询门诊”，对各种疾病诸方面的治疗具体化进行指导，教授有关技能，如：如何吃饭、如何运动、如何护理、如何吃药、如何使用血糖仪、如何测血糖、尿糖、如何注射胰岛素、如何使用BD胰岛素注射器、笔式胰岛素注射器（优伴笔、诺和笔），如何使用胰岛素泵等多种服务项目，咨询门诊的时间是每周三上午。

7、普及糖尿病防治知识是治疗糖尿病的第一步骤，我院内分泌科几乎每月都举办糖尿病知识讲座，讲座分初级班及中级班，初级班讲最基本的糖尿病知识，适于没有系统听过讲座的病人及家属，中级班为专题讲座，内容更深入更具体，适于有一定糖尿病知识，经过正规治疗，需进一步提高认识的病人，初级班的病人及家属也可以参加，都听得懂。医院门诊大厅有讲座内容时间安排表，并在咨询台发放。讲座地点：本院多功能厅（医院东门附近）。

住 院 病 人 须 知

住院病人除做疾病的相关检查外大多数是调胰岛素的病人，此工作非常细致复杂，门诊调量相对做得粗糙，远不如住院治疗。住院病人有五大任务： 1、尽可能在住院期间，医生查房时，糖尿病讲座时，看有关宣传资料时学会更多的糖尿病知识。 2、学会吃饭，用胰岛素治疗时对饮食有一定的特殊要求，可能改变以前的生活习惯。 3、学会监测，并了解和尽可能学会分析监测结果。 4、学会自己打针。

5、学会简单的调胰岛素的思路和方法，以便出院后，遇到简单的特殊情况能自我处理。

总之病人和家属不是被动地等待治好病，而是主动地学“做家庭医生”,自我保健，这方面的收益将非常大,在门诊治疗是不能比的。

近期糖尿病中级班讲座时间： 年 月 日 星期 上午8:30 近期糖尿病中级班讲座时间： 年 月 日 星期 上午8:30

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近期糖尿病初级班讲座时间： 年 月 日 星期 上午8:30 近期糖尿病初级班讲座时间： 年 月 日 星期 上午8:30

糖尿病病人应定期做的检查

1、在初次发现血糖异常时（空腹血糖过高和糖耐量低减期、糖尿病期），最好先测测胰岛β细胞功能（同时做糖耐量试验），以后每1-2年复查一次。有些病人需按医生指定的时间复查，以掌握胰岛素抵抗情况，胰岛β细胞暂时功能恢复情况或功能下降衰竭情况，及时地、正确地调整治疗方案。

附：如何做糖耐量试验（OGTT）和胰岛素，C肽释放曲线：

试验后将五次尿检结果一起取回，待其他化验结果回报后一起分析。

2、糖化血清蛋白（GSP）体现近2周的血糖平均水平，应每2—4周测一次。糖化血红蛋白（HbA1c）体现近2个月血糖平均水平，应每2—4个月测一次。

3、每6个月测一次肾功能、血脂、肝功能、8小时尿白蛋白排泄率（UAER）。 附：如何留8小时尿(指晚10点至早6点的尿)测白蛋白排泄率(UAER)？

晚10点排尿弃去（因是晚10点以前的尿）→将发给的白药面（防腐剂）事先放在尿盆中→晚10点以后的尿无论尿多少次都排在尿盆中→早6点无论是否有尿意排最后一次尿于尿盆中这才算8小时的尿，→量量尿的容量（多少毫升）或量量尿的重量（多少斤、两）均可，并写在化验条上→将尿摇匀后取一点尿液（约送检瓶的多半瓶即可，不要放满）送到医院化验。如果没注明尿量无法计算,需重留。

4、如果无糖尿病视网膜病变，每年查一次“眼底”，如果有糖尿病视网膜病变，按医生的要求定期检查，一般在第三期病变要做激光治疗，否则治疗效果不会好。

5、定期到有关科室做相关糖尿病相并发症的检查与治疗，按时复诊。

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