护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
急诊科护理业务查房
主管护师
文永菊报
告病情(患
者一般情
护理、心理
状况、阳性
体征) 病情介绍: 患者谭映兰,女性,68岁。患者约于2月前出现明显呼吸困难不适,病后病情迅速加重,于10月17日出现呼吸衰竭,遂急转攀枝花市十九冶医院呼吸内科治疗(气管切开,呼吸机辅助呼吸及相关抗感染对症支持治疗至今),经治疗56天,患者病情有所好转,目前呼吸机自主通气模式,氧浓度35%,患者氧饱和90%以上,因家属护理不便,于今日转回我院继续治疗。患者病后精神、饮食差,近日大小便能自解,体重有明显下降。 体 格 检 查 T: 36.4 ℃ P: 93 次/分 R: 17 次/分 BP: 151/99 mmHg , 一般情况: 神志清楚,发育正常,营养不良, 慢性面容,被动体位,车送入院,查体合作。气管切开,言语不清,呼吸平稳,未闻及异常气味。皮肤粘膜: 色泽苍白, 未见皮疹、黄染、出血点, 未见肝掌、蜘蛛痣。皮肤温、湿度正常,弹性稍差。全身浅表淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴结未触及肿大。 头颅:头颅大小正常, 无畸形, 头发稀疏,分布均匀。 眼:眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,眼球无突出,运动自如,瞳孔左侧 3 mm,瞳孔右侧 3 mm,对光反射存在。 耳:听力正常,外耳道无分泌物,耳廓、乳突无压痛,无畸形。 鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,鼻窦区无压痛,无流涕、出血。 口腔:口唇红润,无义齿、缺齿、龋齿,牙龈无红肿,咽有充血,扁桃体无增大。 颈部:两侧对称,无颈强直,颈静脉未见怒张,气管居中,气切插管通畅,插管周围组织无红肿及渗出。甲状腺无肿大。 胸部:胸廓无畸形,乳房两侧对称,胸式呼吸为主,呼吸节
律整齐。 肺部: 视诊:呼吸动度两侧相等。 触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺下缘分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线(6、8、10)肋间。移动度 5 cm。 听诊:双肺呼吸音粗,无病理性呼吸音,无胸摩擦音,有湿罗音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五助间左锁骨中线内 0.5 cm,搏动范围直径 1 cm。 触诊:心尖搏动位置同上,无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊:心脏相对浊音界如下: 右(cm )肋间左(cm ) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 5 Ⅴ 7 左锁骨中线距前正中线的距离7.5cm 。 听诊:心率93次/分,节律整齐,A2<P2无各瓣膜区闻及杂音,无心包摩擦音, 桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短拙、水冲脉,血管弹性差,脉率 93 次/分。 周围血管征:毛细血管搏动征阴性,无枪击音。 腹部: 视诊:腹部平坦无膨隆,未见胃、肠型及异常蠕动波。 触诊:全腹软无肌紧张,无压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及,无液波震颤,未触及包块。 叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性,肝浊音界正常,双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音 3-4 次/分,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠及外生殖器:肛门直肠及外生殖器外观未见异常。 脊柱四肢:脊柱及四肢关节无畸形,活动正常,双下肢 无浮肿。 神经系统:生理反射存在,Hoffmann 征(-)、Rossolimo 征(-)、Babinski 征(-)、Chaddock 征(-)、Oppenheheim 征(-)、Gordon 征(-)。
专科情况:神志清楚,营养不良, 慢性面容,被动体位,车送入院,查体合作。气管切开,言语不清,呼吸平稳,未闻及异常气味。气管居中,气切插管通畅,插管周围组织无红肿及渗出。双肺呼吸音粗,无病理性呼吸音,无胸摩擦音,有湿罗音。 辅 助 检 查 暂缺;附十九冶医院出院证明,上级医院出院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2、II 型呼吸衰竭;3、肺性脑病;4、肺部感染;5、2型糖尿病;6、高血压病;7、冠状动脉粥样硬化性心脏病;8低蛋白血症;9、低钾血症 初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;
2、II 型呼吸衰竭;
3、肺性脑病;
4、肺部感染;
5、2型糖尿病;
6、高血压病;
7、冠状动脉粥样硬化性心脏病;
8低蛋白血症;
9、低钾血症
急诊科护理业务查房