农药中毒---有机磷农药中毒

农药中毒

近代广泛应用不同效能的农药来刺激作物生长、清除杂草和防治虫害等以获得高产和丰收。农药中以杀虫药应用最为广泛，由于其对人畜的毒性，可在生产、运输、分销、贮存、使用过程中过量接触，以及残留在农作物的量过多、污染食物和意外服用均可引起农药中毒(pesticides poisonig)。

常用的农业杀虫药在20世纪50年代以有机氯杀虫药中氯代烃类（二二三、六六六）为主，已被许多国家禁用。以后曾生产在土壤和体内残存时间较短的氯化撑奈类（如氯丹、狄氏剂、艾氏剂）和氯化效烯类（毒杀芬）农业杀虫药，目前亦较少使用。60年代，有机磷类农业杀虫药在世界各地普遍生产和使用。70年代后，氨基甲酸酯类、杀虫脒和拟除虫菊酯类等新型低毒高效农药相继投入使用。

我国目前农业杀虫药的使用，仍以有机磷类最为普遍，虽然其中对人畜毒性大的品种已被毒性小的取代，但中毒发病率仍然高居各类农药之首。

以下分别介绍目前常用的有机磷类、氨基甲酸酯类农药中毒。

有机磷农药中毒

有机磷农药(organophosphorous pesticides) 是我国目前广泛应用的农用杀虫剂，属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物。

有机磷农药目前有一百多种，其杀虫力高，但对人畜毒性也较强。按其毒性程度，可分为剧毒、高毒、中毒、低毒4类。①剧毒类： LD50 1000～5000mg ／kg ，如马拉硫磷、氯硫磷等。有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且具有蒜味，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解破坏，但敌百虫性质特殊，遇碱变为毒性更大的敌敌畏。

[病因病理]

一、西医病因病理

（一）发病因素 有机磷农药中毒可经过消化道、呼吸道、皮肤及粘膜等3种途径侵入人体而引起急性中毒。临床上常见的是误服、自服或在制造、包装、贮运、使用杀虫药过程中不注意防护所致。

（二）发病机理

有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药主要在肝内代谢进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强。有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱酯酶能力，从而使乙酰胆碱积蓄引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列中毒症状和体征，根据其作用部位可出现M 样作用-毒蕈碱样症状(副交感神经) 、N 样作用-烟碱样症状(交感神经及运动神经) 及中枢神经系统症状。（见下详述）。

[临床表现]

一、临床症状

一、急性中毒 胆碱能危象：急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途经密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2-6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。

1．毒蕈碱样症状（M 样作用）

主要为支配腺体和平滑肌的副交感神经末梢兴奋所致的症状表现：

① 因腺体分泌增加，见多汗，流涎，支气管分泌物增加，咳嗽，咯痰，鼻孔有白色泡沫状分泌物。严重可出现肺水肿、咯出粉红色泡沫痰、呼吸困难、发绀等，双肺满布湿啰音，若有气管平滑肌痉挛，双肺还可闻及哮喘音。

② 因胃肠平滑肌痉挛，见腹痛，恶心，呕吐，大便失禁等。

③ 因虹膜括约肌受影响，见瞳孔缩小，视力模糊，对光反应迟钝，甚至消失等。

2．烟碱样症状（N 样作用）

主要为支配骨骼(横纹) 肌的运动神经末梢和交感神经节前纤维(包括支配肾上腺髓质交感神经) 兴奋所致的临床表现：

乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多积蓄和刺激，令运动神经末梢过度兴奋，可引起肌肉震颤、痉挛，常从小肌群开始，逐渐发展到全身肌肉，患者常感觉胸部发紧，压迫感，动作不协调，甚至出现全身肌肉抽搐；严重者随后表现为抑制，或见肌无力，肌麻痹(包括呼吸肌麻痹，故可死于呼吸肌麻痹) 。

3．中枢神经症状

中枢神经的突触也有胆碱能作用，有机磷中毒时，脑内的突触因乙酰胆碱积聚刺激而使传导加快，引起中枢神经功能障碍：

① 初期表现为过度兴奋，可见头痛，头晕失眠，烦躁不安，发热。

② 后期则出现抑制症状，如嗜睡，乏力，精神恍惚，惊厥，昏迷等。严重者可发生脑水肿，出现癫痫样抽搐，瞳孔不等大等圆。病人最终可死于呼吸中枢麻痹。

二、迟发性多发性神经病 急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经节病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE ）并使其老化所致。

三、中间型综合征 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24-96小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。

四、局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

二、实验室及其他检查

（一）全血胆碱酯酶活力测定 全血胆碱酯酶测定是诊断有机磷中毒，并判断其中毒程度的重要指标。同时也是观察疗效和预后的参考指标。

（二）阿托品试验

试验方法是用1mg ～2mg 阿托品肌肉注射或静脉注射，如果是有机磷中毒，则10分钟后可见心率减慢，毒蕈碱样症状减轻。10分钟后如出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔散大、心率加快、鼻干燥等阿托品过量的表现，则提示可能不是有机磷中毒。

（三）尿中有机磷代谢产物测定

可作为毒物接触的标志。“敌百虫”中毒时，尿中三氯乙醇含量可增高；“对硫磷”“甲

基对硫磷”等中毒时，尿中有其氧化产物对硝基酚。

[诊断与鉴别诊断]

一、诊断要点 急性有机磷中毒可根据有机磷杀虫药接触史，结合临床呼出气体多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。

急性中毒程度分级：

轻度中毒：以M 样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%。

中度中毒：M 样症状加重，出现N 样症状，胆碱酯酶活力50%-30%。

重度中毒：除M 、N 样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。

附： 有机磷农药急性中毒症状鉴别诊断表

二、鉴别诊断

1．食物中毒：发病前有不洁饮食史，以急性胃肠炎表现为主。无肌震颤、瞳孔缩小、肺水肿等症状。

2．阿片类中毒：阿片类中毒病人可见瞳孔缩小、呼吸抑制、肺水肿等临床表现，应与有机磷中毒仔细鉴别，鉴别诊断主要通过病史、病人呼出气味、全血胆碱酯酶活力测定。

[治疗]

一、西医治疗

(一) 治疗原则 清除毒物，使用解毒药物，对症支持。

(二) 治疗措施

1．清除毒物，防止毒物继续吸收。

(1) 初步处理

立即将患者搬离有毒环境，去除被毒物污染的衣物，然后用肥皂水或2％碳酸氢钠液洗去皮肤毛发上的毒物。清洗必须彻底，敌百虫中毒忌用碱性溶液，因在碱性环境中可变成毒性更强的敌敌畏；还要注意清洗时切勿用热水，以免皮肤血管扩张而促进毒物的吸收。眼睛

如受污染，应迅速用生理盐水或2％碳酸氢钠溶液冲洗，然后滴1％阿托品1～2滴。

(2) 洗胃及导泻

对口服中毒者，立即进行彻底有效的洗胃，这是抢救成功与否的关键环节。以前的提法是服后6小时以内应洗胃，但实际上即使中毒已达24小时仍应进行洗胃，并且要反复清洗，务求达到彻底。因为有机磷进入消化道后，由于保护性反应，加上阿托品的作用，胃排空时间延长，同时在胃粘膜皱襞的毒物是不容易被排空的，如不能及时反复彻底地洗胃，则毒物将继续不断的被吸收而加重中毒症状。

洗胃应注意的几点：

① 胃管口径要大，且应要有多个进出水孔以防堵塞而失败。

② 深度以50公分左右为宜，如果太深则有可能滑进幽门而起不到洗胃的作用。体位最好是侧卧位，避免呛入气管，在洗胃过程中如能转动体位则更好，可以防止有死角的存在。

③ 每次灌入液体以300ml ～500ml 为宜，液量太少清洗困难，液量太多则可使胃内压力增高，幽门扩张使毒物迅速进入肠腔，给清除毒物带来不必要的困难。

④ 液体温度以25℃～30℃为宜，因为温度太低会引起寒战，而过热则使粘膜血管扩张而加速毒物吸收。

⑤ 洗胃液总量可为5000ml ～10000ml 左右，甚至更多，以洗胃液澄清透明为度，洗胃液种类不必过分强求，除敌百虫外均可用4％碳酸氢钠溶液，因为多数有机磷酸酯类均易在碱性环境中分解失效，但硫代磷酸酯类(如对硫磷、硫普特、马拉硫磷等) 中毒禁用高锰酸钾洗胃(因可氧化为毒性更强的对氧磷) 。而二嗪农和八甲磷在酸性环境中易分解失效，故可先用1％醋酸洗胃。但在临床经常是很难准确及时知道毒物的种类，而目前有些农药为复合品，所以还是以清水或生理盐水洗胃最合适，来源也最方便。

⑥ 如果服毒前是饱食的，应先行催吐，将胃内容物吐出后再行洗胃，以免食物堵塞胃管而致洗胃失败。

⑦ 洗胃后应注入活性炭及硫酸镁或硫酸钠30ml ～50ml 以导泻，清除肠腔中之毒物，另一方面在抢救过程中因需注射大量的阿托品而致胃肠蠕动减弱，甚至出现肠麻痹，所以导泻药剂量不宜太小。注意禁用油类泻剂。有报道提出洗胃后可灌入解磷定1g ～2g 及导泻药。认为复能剂灌入胃内，不但能复活被抑制的胆碱酯酶，而且可以直接与有机磷化合物结合使其解毒，从而阻止中毒过程。

⑧ 洗胃后不应马上拔除胃管，这样既可以方便观察，在必要时还可再行洗胃，或是灌入食物及药物。

2．应用特效解毒剂

针对过量的乙酰胆碱，可给予阿托品；为了使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，可给予胆碱酯酶复能剂——解磷定、氯磷定、双复磷等。

(1) 阿托品

阿托品能抑制胆碱能神经过度兴奋，对消除和减轻毒蕈碱样作用有明显效果，也能解除一部分中枢神经系统中毒症状，兴奋呼吸中枢，但对烟碱样作用无效，也不能恢复胆碱酯酶活力。阿托品静脉注射后1～4分钟开始发挥作用，8分钟时作用达到高峰。

应用阿托品应注意几点：

① 关键在于早期、足量，力求在短时间内达到“阿托品化”。在达到阿托品化的同时，要注意不应过量以免引致阿托品中毒(见下之“阿托品中毒与有机磷中毒鉴别表”) 。

② 阿托品化指标：

a. 瞳孔较前散大，不再缩小。但要注意若眼部受农药污染，则虽用阿托晶瞳孔也

可不散大。

b. 口干，皮肤干燥。

c. 颜面潮红(晚期昏迷病人可不潮红) 。

d. 肺部啰音减少或消失(并发肺炎的病人啰音不消失) 。

e. 心率加快。

③ 在用药过程中由于阿托品作用时间短而有机磷抑制胆碱酯酶时间长，所以要反复给药，到“阿托品化”后才开始减少剂量及延长间歇时间。原则是剂量先大后小，间歇时间先短后长，用药要早，撤药要缓慢。一般要求阿托品化后改为维持量。

④ 静脉给药以推注为主，这样既可快速达到阿托品化，又可便于观察病情。病情稍稳定后，静脉滴注时最好用输液泵，便于掌握药量。

⑤ 推注后1～4分钟开始发挥作用，8分钟达到作用高峰，故在反复给药过程中间歇时间不应少于10分钟。

⑥“阿托品化”后不能骤然停药，应逐渐减量，先减少每次用药量，再延长给药时间，密切观察，以防用量不足或过量中毒。

⑦ 阿托品化应维持48～72小时，如为乐果中毒则病程长，维持给药要在7日以上。 ⑧ 治疗中应动态监测胆碱酯酶活力，可作调整药量及停药的依据。

下表所列的几种特效解毒剂剂量参考中的阿托品用法及用量，仅供参考，因为在抢救有机磷中毒的过程中，患者个体差异很大，中毒程度有深有浅，合并症或有或无，中毒前的身体情况各不相同等等都对药效有影响，所以难有一个固定的模式。

附：有机磷农药中毒特效解毒剂的应用参考表

还要注意，在阿托品的使用过程中，既要避免用量的不足，又要防止阿托品中毒。如在

用药过程中，病人出现兴奋、烦躁、幻觉、阵发性强直性抽搐、皮肤干燥、高热、腹胀、尿潴留等，说明阿托品中毒，应立即停药，给予镇静剂和毛果芸香碱（皮鲁卡品），注意要忌用毒扁豆碱和新斯的明，因此两药有抑制胆碱酯酶作用。

阿托品中毒时，毛果芸香碱的用法是：5mg ～10mg ，皮下注射，每6～8小时一次，至中毒症状消失；重度者10mg ～20mg ，皮下注射，每15～30分钟一次。

附： 阿托品中毒与有机磷农药中毒鉴别表

(2) 胆碱酯酶复能剂

胆碱酯酶复能剂主要通过化学竞争作用，夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基团，使被有机磷抑制的胆碱酯酶重新恢复活性。对轻症中毒的病例，可以不用本类药物，只用阿托品即可，因为轻度中毒病例的临床表现主要是毒蕈碱样症状。中度中毒及重度中毒病例则应在使用阿托品同时使用胆碱酯酶复能剂，而此时阿托品的用量可以减少。但需注意，复能剂对中毒时间较长、被磷酰化的胆碱酯酶已经“老化”的病例无复活作用。

这类药物对解除烟酸碱样毒性作用和促使中枢苏醒的作用比较显著，但对解除毒草碱样作用及防止有机磷对呼吸中枢的抑制作用则较差。

① 氯磷定(PAM-CI)

作 用：a. 解除烟碱样作用，促进中枢苏醒作用较显著。

b. 与阿托品同用有协同作用，应酌减剂量。

c. 中毒三日后的病人或乐果、马拉硫磷中毒者作用较差，对内吸磷、敌敌畏、

敌百虫中毒超过48～72小时者也无效。

副作用：a. 在静脉注射快时，有短暂的头晕、眼花、恶心等，减慢注射速度或改为肌

肉注射可以避免。

b. 剂量过大，可因抑制神经肌肉接头反而抑制胆碱酯酶，甚至抑制呼吸中枢。

c. 因药液为高渗性，肌注部位有短暂的酸胀感。

d. 可引起短暂性血压升高，凝血酶原时间延长等。

本药水溶性大，有效基因含量高，副作用小，可以肌注、静注及静滴，故使用较碘解磷定方便。以前本品使用较少，但目前已有逐步取代碘解磷定的趋势。用法参照前表。每日总量不超过5g 。

② 碘解磷定(PAM-I)

本品是氯磷定的碘代化合物，对解除烟碱样症状疗效显著，常在静注后15分钟内肌震颤消失，毒蕈碱样症状在1～2小时内减轻或消失。对抢救有机磷农药中毒大部分有效，但对乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷等效果不理想。对内吸磷、对硫磷、乙硫磷、硫持普、对氧磷、甲基内吸磷等急性中毒效果较好。

本药水溶性低，不很稳定，使用不方便，不能肌肉注射，因含碘，个别病例可引起变态反应。一般剂量约为氯磷定的1倍(0.4g解磷定相当于0.25g 氯磷定)15mg ～30mg ／kg 。用法

参照前表。每日总量不超过8g 。

副作用是注射过快可引起一时性眩晕、口苦咽干、恶心、视力模糊、复视等，30分钟后可自行消失。此外本品不能肌注，易分解，已渐为氯磷定所代替。

③ 双复磷 (DMO4)

本药的优点较多，其作用强于碘解磷定，而且对PAM-I 效果不好的敌敌畏、乐果等有效，作用维持时间也较长，对各种有机磷毒剂作用均较显著；易通过丘脑屏障，使中枢神经系统症状得以迅速控制而且持久；兼有阿托品样作用，对毒蕈碱样症状也有效；本品水溶性高，可供皮下、肌肉和静脉注射。

用法：2.5mg ～5mg ／kg 、或125mg ～500mg ／次，皮下、肌肉或静脉注射，可于1～2小时重复给药，视病情需要，可给予3～4次。副作用是头部发胀、面部与口周麻木、颜面潮红、恶心呕吐、心悸、血压波动等，若上述副作用均不严重，一般不需要特殊处理，约于数十分钟至数小时可自行消失。

④ 使用胆碱酯酶复能剂的注意事项

a. 复能剂对急性有机磷中毒应早期、足量使用，因其对已经“老化”的酶复能作用很差，所以一般应在中毒后24小时内用足量，用药应维持72小时左右。

b. 复能剂剂量太大会抑制胆碱酯酶的活性，所以，以氯磷定计，一般一日内不超过8g 为宜。大量快速静脉注射可抑制呼吸中枢引起呼吸衰竭而死亡，一般以静滴为宜。

c. 复能剂遇碱不稳定，易水解成剧毒的氰化物，故忌与碱性药物配伍。

d. 复能剂对肾功能有一定损害，肾功能严重损害者应慎用。

e. 复能剂与阿托品合用时，疗效增强，二者应注意酌减剂量，以免中毒。据文献报道： 给氯磷定0.25g 时应减少阿托品lmg 。

3．换血疗法

1982年开始采用。当胆碱酯酶复能剂无效或酶已老化时，可采用换血疗法。其适应症为：

① 昏迷已超过一天或更长的病人；

② 需用大量阿托品而无法减轻的危重病人；

③ 已知对胆碱酯酶复能剂反应差的病人；

④ 已知酶已老化或需迅速提高胆碱酯酶活性的病人。

方法：一般以400ml 为一换血单元，可先放血后输血，也可边输边放，每换400ml 后观察2～4小时，如无效则再换400ml 。换血后，血胆碱酯酶活性明显增高，阿托品用量明显减少，绝大多数垂危的病人经换2个单元血后即可获救。据报道，换血疗法可防止反跳。

近年来还采用活性炭血液灌流疗法治疗敌敌畏，乐果中毒，可有效降低血中有机磷浓度。血液透析疗法清除血中有机磷效果差。医院不具备这些条件时，亦可直接输入适量新鲜血，对重度中毒患者，亦有一定治疗作用。

4．对症与支持治疗

有机磷农药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，吸氧及必要时应用机械辅助通气。积极防治并发症，维持水电解质平衡等。

二、中医治疗

（一）证候特征

轻度中毒者，可见头晕头痛，多汗，食欲不振，恶心呕吐，痰涎量多，可自口鼻而出，腹痛腹泻，气促，唇绀，视物模糊，瞳神缩小，流涎等症。中度中毒者，身体活动不便，肌肉颤动，胸闷，气急，神昏谵语，脉数。重度中毒者，发热，烦躁不宁，抽搐，神识不清，二便失禁，最终昏迷不醒，气息衰停而亡。

（二）治疗要点

本病因有明确病因与中毒机制，又有西药特效解毒拮抗剂，所以临床上抢救一般以西医为主，中药治疗有机磷农药中毒主要是通过利尿、导泻、清热解毒，减少毒物吸收并发挥一定解毒效果而起到辅助治疗作用。但在某些紧急情况下，可根据当地医疗条件灵活掌握。

（三）单方验方

1．六一散：甘草120g 煎汁，冲服滑石粉15g ，10分钟后再冲服滑石粉6g ，再过15分钟又冲服6g ，连服5～6次。

2．江西兴国万能解毒汤：由广木香15g 、青木香15g 、鸡血藤15g 、田七3g 、冰片3g 、香附10g 、金花草25g 组成。将前7味药研成细末，另取金花草加清水榨汁加至400ml ，与7味药末混和，口服，每日1剂。

3．绿豆30g 、甘草30g ，水煎服。

4．金花草150g ～240g 、崩大碗60g ，水煎加红糖少许服。

5．明矾3g 、大黄25g 、甘草15g ，水煎冷服，连服3～5日

6．洗胃解毒剂：大黄30g 、银花60g 、车前草60g 、甘草60g ，水煎成500ml ，加防腐剂存放，用时可稀释至5000ml ，反复多次洗胃，有清热解毒、利尿导泻之功。

（四）针灸疗法

根据不同的病情、症状选用穴位。头晕者，风池、安眠；头痛者，太阳、风池、安眠；恶心呕吐者，足三里、内关、止吐、胃俞；上腹痛者，中脘、足三里；腹泻者，天枢、气海、止泻；肌颤者，大椎、曲池、足三里；尿潴留者，中极、曲骨、足三里；神志不清者，八风、八邪、风池、百会、人中、太冲、内关。

[临床思路]

一、本病的抢救以西医为主，中药治疗有机磷农药中毒主要是通过利尿、导泻、清热解毒，减少毒物吸收并发挥一定解毒效果而起到辅助治疗作用。临床时尤需熟练掌握阿托品与胆碱酯酶复能剂的应用。

二、本病在治疗上有特效解毒剂，而且患者有特殊的症状、体征等，诊断上也不难，但在临床抢救过程中死亡仍时有发生，除了中毒过重，就诊过迟等原因外，尚有以下几方面治疗策略上的原因需要注意：

1．清除毒物不彻底

不少急症学者的临床报道及笔者既往临床抢救的经验均表明，急性有机磷农药经口中毒时，洗胃应及时并彻底。但值得注意的是洗胃并不容易彻底。有报道中毒20小时，呼出气仍有敌敌畏味；另一例中毒11日，胃肠道内仍有敌敌畏存在。说明胃肠道残留毒物再吸收，是导致死亡的重要原因。所以彻底洗胃、导泻、灌肠对清除毒物非常重要。

2．解毒药剂量不足或使用不当

胆碱酯酶复能剂静脉注射数分钟后即发生作用，但仅维持1.5～2小时，故需间隔2～3小时即重复给药。

3．对“反跳”的危险性估计不足

重度有机磷中毒有两个死亡高峰，中毒后24小时为第一个高峰，中毒后2～8日为第二个高峰，而死于第二个高峰者，多为反跳所致。

急性有机磷中毒在积极合理抢救后，中毒征象缓解或基本控制，临床症状亦明显好转的恢复期中，有机磷农药以自身毒理特性或某种至今仍未完全明了的机理引起明显的急性中毒症状重新出现，导致病情突然迅速恶化，甚至死亡，这种现象临床上称之为“反跳”。

反跳的原因，除了与前述的洗胃不彻底，未能阻断毒物继续作用的途径；解毒剂使用不当，停药过早，使用间隔过长以致解毒药剂量不足等原因有关外，还见于临症时过分依赖“阿

托品化”，未能继续密切监测血胆碱酯酶活力的变化，并及时观察病人体征的变化来调节阿托品的用量。有人将阿托品减量中所出现的病情恶化，称之为“阿托品减量综合征”或“阿托品依赖”。

反跳的先兆症状：血胆碱酯酶活性呈持续降低，或一度正常后再度降低，精神萎靡，表情淡漠，嗜睡或烦躁不安，面色苍白，不潮红，皮肤不湿，有汗，咽喉部分泌物增加，恶心呕吐，瞳孔由大变小，病情难以稳定，气促，呼吸不平稳，肺底啰音难以消失，并迅速出现肺水肿。

目前仍无法精确预测反跳何时会发生，哪些病人可能发生，所以彻底洗胃、迅速阿托品化，并维持足够的用药时间；早期足量使用复能剂以防止中毒酶老化；密切监测酶活力的变化；以及细致观察患者病情体征的变化等等都是提高临床疗效与抢救成功率的关键所在。

三、重度有机磷农药中毒在条件许可下，应用透析疗法或血液灌流，可有助宜，换血疗法亦可应用。

四、许多教科书对阿托品的使用都讲得很详细，但对于胆碱酯酶复能剂的使用方法却具体强调不够，需注意，这类药物如应用过量，反能抑制胆碱酯酶，尤其应警惕：注射太快或稀释不够，可产生新的中毒，故必须稀释后缓慢静推或静滴为宜；还有，这类药物在碱性溶液中不稳定，易水解成剧毒的氰化物，因此，应忌与碱性药物配伍。

（朱 敏 李开梅）