骨髓涂片细胞形态学检查

实验十一 骨髓涂片细胞形态学检查 Morphologic examination of bone marrow smear

试剂器材 正常骨髓涂片、光学显微镜、香柏油、擦镜纸、镜头清洁液。

实验内容

一、 粒系细胞形态观察

（一）粒系细胞形态的总特征

1．胞体规则。

2．胞核有明显的变化规律(圆形→椭圆形→一侧偏平→肾形→杆状→分叶)

1．胞质中的颗粒也有明显的变化规律(无颗粒→非特异性颗粒出现→特异性颗粒出现→特异性颗粒增多、非特异性颗粒减少→特异性颗粒)。

（一）粒系各期细胞形态

1．原始粒细胞：圆形或椭圆形，直径10μm~18μm左右。胞核大，呈圆形或椭圆形，可以有浅的凹陷。有2至5个较小而清楚的核仁，染色质呈淡紫红色，细致均匀平坦，如一层薄纱。胞质少，无颗粒或少量嗜天青颗粒（称副原粒），胞质均匀透明，染天蓝或深蓝色核周常无淡染区。

2．早幼粒细胞：较原粒细胞大，直径12μm~25μm左右。外形与原粒细胞相似，平均直径可达15μm。胞核较原粒细胞略小，圆形或椭圆形，随细胞发育逐渐出现凹陷，核内常染色质仍占优势，但异染色质在核周的凝集较原粒细胞明显，核仁常见。胞质比原粒细胞丰富，胞质内开始出现一些紫红色非特异性嗜苯胺蓝颗粒，大小、形态不一，分布不均，可盖于核，染浅蓝色。

3．中性中幼粒细胞：比早幼粒细胞小，直径10μm~18μm左右。外形呈圆形或椭圆形，有时外形较不规则。胞核较早幼粒小，可有凹陷，核内常染色质相对减少，异染色质在核周凝集进一步增加，并逐渐向胞核中央发展，两种染色质的比例相近，核仁少见。胞质更丰富，胞质内常出现很多特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒。中性颗粒呈淡红色，非常细小、均匀而密集，如粉末状；嗜酸性颗粒较粗大，形如小珠，橘黄或土黄色，分布均匀，充满胞质；嗜碱性颗粒呈深紫蓝色，大小不规则，排列凌乱，常盖于核上，以致核形不易看出，胞膜也常常显得不完整。胞质呈浅红色或浅蓝色，常被特异性颗粒掩盖了颜色。

4．中性晚幼粒细胞：略小于中幼粒细胞。直径10μm~16μm左右。胞核较小，肾形或凹陷明显，凹陷程度

5．中性杆状核粒细胞：略小于晚幼粒细胞。直径10μm~15μm左右。胞核弯曲成带状，核凹陷更深，超过假设核直径的一半，或核最窄径大于最宽径的1/3。可呈马蹄形或S形，粗细均匀，两端钝圆，尚未分叶。染色质粗糙，排列更紧密，呈细块状，染深紫红色。胞质同晚幼粒细胞。

6．中性分叶核粒细胞：平均直径10～14μm。核一般分3～4叶，各叶之间有异染色质丝相连，无核仁。胞质多，同杆状核粒细胞。

二、 红系细胞形态观察

（一）红系细胞形态的总特征

1．核圆、居中。

2．胞质中无颗粒。

3．胞质有明显的变化规律(深蓝色→灰蓝色→灰色→灰红色→浅红色)。

4．胞体圆形(原红细胞和早幼红细胞有时可见瘤状突起)。

（二）红系各期细胞形态

1．原始红细胞：较原粒细胞大，直径15μm~25μm左右。呈不规则的圆形或卵圆形。胞核大，占整个细胞的大部分，一般呈圆形或卵圆形，常见一至2个较大核仁，染色质颗粒状。胞质量少，无颗粒，染深蓝色不透明，常有核周淡染区。

2．早幼红细胞：较原始红细胞小，直径10μm~18μm左右。外形不规则。胞核大，呈圆形或卵圆形，核仁模糊或无，染色质细颗粒状。胞质稍增多，无颗粒，染深蓝色不透明，可见核周淡染区。

3．中幼红细胞：较早幼红细胞小，直径8μm~15μm左右，呈圆形、卵圆形。胞核较早幼红细胞小，呈圆形或卵圆形，无核仁，染色质呈大块状凝集。胞质较多，无颗粒，染灰蓝或灰红色。

4．晚幼红细胞：晚幼红细胞略大于成熟红细胞，直径7μm~10μm左右。胞核缩小，无核仁，染色质固缩成团块状，胞质多，无颗粒，染浅红色或略带灰色。

三、 巨核系细胞形态观察

（一）巨核系细胞形态的总特征

原始巨核细胞胞体较幼稚巨核细胞小，除原始巨核细胞外的其他巨核细胞胞体与胞核巨大不规则，胞质量常极丰富，并有大量颗粒。产板型巨核细胞还可有血小板释放，脱质释放血小板后，成为裸核型巨核细胞。

（二）巨核系各期细胞形态

1．原始巨核细胞：早期原始巨核细胞与原粒细胞相似，呈圆形或椭圆形，随着细胞发育体积增大，直径达15μm~30μm左右。胞核大，占整个细胞的大部分，呈圆形或椭圆形，表面多处可见凹陷。核仁2～3个。染色质为粒状，较其他原始细胞为粗，排列呈疏松粗网状，染淡紫红色。胞质量少，无颗粒，染淡蓝色，不均匀，较透明，胞质边缘不整齐，色较深，有泡沫感。

2．幼稚巨核细胞：随着细胞发育胞体逐渐增大，直径可从30μm～50μm，甚至更大，外形不规则。胞核大，不规则，有时分叶，核仁可有可无，染色质较粗糙，呈粗颗粒状或小块状，有部分浓集现象，染紫红色。胞质量增多，一般无颗粒，有时近核周围有少数细的嗜苯胺蓝颗粒，染蓝色，核周较淡，偶淡红色。边缘染色较深蓝，常有舌状突出，带泡沫感。

3．颗粒型巨核细胞：胞体大小不等，外形不规则，直径40μm~70μm或可达100μm。胞核巨大而不规则状，呈分叶状，可互相重叠，或分散为环状，分叶大小不一。无核仁，染色质粗糙，排列紧密，染暗紫红色。胞质量极丰富，充满大量较细小的紫红色颗粒而呈淡红色或夹杂有蓝色；早期细胞的边缘呈狭窄的嗜碱性透明区，形成外浆，而内浆中充满颗粒。在血膜厚的部位,颗粒非常密集而使核、浆难以辨认。

4．产生血小板型巨核细胞：胞体大小不等，外形不规则，直径40μm~70μm或可达100μm。胞核巨大而不规则状，呈分叶状，可互相重叠。无核仁，染色质浓密，染暗紫红色。胞质量多，可见许多较粗，呈大小不等的紫红色颗粒，10余个颗粒可聚集成小簇，隔以透明的胞质，颗粒聚集可出现在整个或部分胞质内。胞质染紫红色或粉红色。

5．裸核型巨核细胞：胞体不规则。胞核与无与产血小板型巨核细胞相似，

染色质浓密,暗紫红色。胞质无或少许。

四、淋巴（浆）系细胞形态观察

（一）淋巴系细胞形态的总特征

胞体小，浆量少，胞体、胞核常呈圆形。

（二）淋巴系各期细胞形态

1．原始淋巴细胞：直径10μm~18μm左右。胞体圆形或椭圆形。胞核较大，位于中央或稍偏一侧，占细胞的大部分，核仁1~2个，小而明显，染色质呈细颗粒状，分布不十分均匀，核边缘部位染色质排列较密，染色也较深。胞质量少，无颗粒，染透明蓝或天蓝色，可见核周淡染区。

2．幼淋巴细胞：直径10μm~16μm左右。胞体圆形或椭圆形。胞核圆形，仍占细胞的大部分，染深紫红色，核仁模糊或消失，染色质较为紧密，有浓集趋势。胞质量稍增多，可有少许粗大分散排列的嗜苯胺蓝颗粒，染深紫红色，胞质天蓝色，透明。

3．小淋巴细胞：直径6μm~9μm左右。胞体圆形或椭圆形。胞核圆形，占细胞的绝大部分，圆形，偶有小切迹。可见未完全消失的核仁遗迹，染色质致密，常浓集成块。胞质量极少，常无颗粒，有时可含少量粗大的嗜苯胺蓝颗粒，胞质天蓝色，透明。

4．大淋巴细胞：直径12μm~15μm左右。胞体常呈圆形。胞核椭圆形，常偏位，呈淡紫红色。可见核仁遗迹，染色质粗糙致密成块状，无空隙。胞质较多，常含有嗜苯胺蓝颗粒，胞质天蓝色，透明。

呈或可淡

（三）浆系细胞形态的总特征

核圆常偏位，浆多深蓝色，可有空泡和核周淡染区。

（四）浆系各期细胞形态

1．原始浆细胞：直径14μm~20μm左右。胞体圆形或椭圆形。胞核圆形或椭圆形，约占细胞的2/3，居中或偏于一旁，核仁2~5个，染淡蓝色，染色质量细致网状，染紫红色。胞质较少，胞质中无颗粒，有时可见空泡，染深蓝色不透明，较其他原始细胞的染色为深而暗浊。近核处色稍浅，但不如原始淋巴细胞者清晰。

2．幼稚浆细胞：直径12μm~16μm左右。胞体多呈椭圆形。胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，位于细胞中央或偏于一旁，核仁隐约可见或消失，染色质呈深紫红色，排列较原始浆细胞者粗糙，有浓集趋势，尚无显著车辐状结构。胞质量多，胞质中可含有空泡，少数可有少数细小的嗜苯胺蓝颗粒，胞质染暗浊不透明的深蓝色，核周稍浅。

3．浆细胞：直径8μm~15μm左右。胞体椭圆形或慧星状。胞核小，约占细胞的1/3，常偏于一侧。有时可呈双核。核仁无，染色质浓集，粗而密，排成车辐状，呈紫色。胞质丰富，空泡多见。极少见到嗜苯胺蓝颗粒，胞质染暗浊不透明的深蓝色，且稍带紫红色，环核淡染带清晰。

五、单核系细胞形态观察

（一）单核系细胞形态的总特征

胞体和胞核较大且常呈不规则形，染色质疏松，浆量多呈灰蓝色，有粉尘样颗粒，有时可见胞体有伪足突起。

（二）单核系各期细胞形态

1．原始单细胞：直径15μm~20μm左右。胞体圆形或椭圆形。胞核椭圆或

不规则形，有时呈扭曲折叠状。核仁1~3个，大而清楚，浅蓝色，染色质很纤细。呈疏松、均匀的网状，染浅紫红色，较原粒细胞及原淋巴细胞为淡。胞质丰富，无颗粒，染灰蓝或浅蓝色，不透明，有时有伪足突出。

2．幼单细胞：直径15μm~25μm左右。胞体圆形或椭圆形。胞核不规则，圆形，扭曲、折叠或分叶状，核仁可有可无，染色质较原始单核细胞粗，呈网状。胞质增多，可见少数细小的嗜苯胺蓝颗粒，胞质染灰蓝色，不透明偶有伪足突出。

3．单核细胞：直径12μm~20μm左右。胞核不规则，有切迹、折叠，分叶等，如马蹄，肾形或S形，核仁无，染色质较粗，仍呈网状，稍有浓集趋势，呈淡紫红色。胞质多，可见少数细小的嗜苯胺蓝颗粒，胞质染浅灰蓝色，半透明。

六、其他细胞形态观察

1．组织细胞：直径26μm~50μm左右。胞体椭圆或不规则，边缘多不整齐。胞核较大，圆形、椭圆形亦可呈肾形，1~2个清楚、淡蓝色的核仁，染色质呈网状，粗细不匀，染紫红色。胞质多少不定，无颗粒，或有少数粗细不匀紫红色的嗜苯胺蓝颗粒，胞质边缘常不整齐，染淡灰蓝色，着色不均。

2．吞噬性组织细胞：直径20μm ~40μm或更大。胞体椭圆或不规则。胞核较小，直径10μm ~15μm，圆或椭圆，位于细胞中央或偏一侧，核仁有或无，染色质呈疏松的网状，或固缩深染。胞质多少不一，可见有数量不等的吞噬物，有时可见空泡或包涵体。包涵体大小不一，嗜碱性，胞质染淡蓝色或淡红色。

3．组织嗜碱细胞：直径12μm ~20μm，胞体多样，椭圆、梭形或多边形。胞核较小，圆形，位于细胞中央或稍为偏心，核仁无，核染色质粗而均匀，常被胞质中的颗粒遮盖，结构不清。胞质多少不一，充满大小均匀的深紫蓝色嗜碱性颗粒，排列紧密，以致看不出胞质，胞质不清楚，常被颗粒掩盖。

4．内皮细胞：直径25μm ~30μm，胞体多呈梭形或长尾形，单个或5~6个聚集成片。胞核为狭长的椭圆形，多位于细胞中央，核仁无，染色质染深紫红色，呈网状，排列规整。胞质少，可有均匀细小的紫红色颗粒，胞质多染性，呈淡蓝色或淡红色，有时可有空泡。

5．纤维细胞：长轴大于30μm ~60μm，胞体不规则撕扯状。胞核数个或数十个大小不等圆或椭圆，核仁有或无，染色质网状。胞质丰富，少许颗粒，有纤维网状物，染淡蓝色。

6．脂肪细胞：直径30μm ~50μm，甚至100μm，胞体圆而大，胞膜易破裂，边缘不整齐。胞核小，形状不规则，通常位于细胞的一边，核仁无，染色质呈粗网状，常有固缩成团的改变。胞质不定，无颗粒。普通染色脂肪被甲醇溶解，浆中充满脂肪空泡，大小不等，或呈大空泡状，浆呈薄膜状，染淡红或淡紫染色。有时不易看出其胞膜，仅见由一些红细胞环绕而成的无色大圆圈。

7．成骨细胞：直径20μm ~40μm，胞体长椭圆形或火焰状，边缘常模糊不清，常多个成片出现。胞核圆形或椭圆，常偏位，核仁1~3个，蓝色，清楚，染色质粗，排列呈粗网状。胞质较多，可有少许嗜苯胺蓝颗粒，蓝色呈泡沫状。离核较远处常有一淡染区。

8．破骨细胞：直径60μm ~100μm，胞体不规则形边缘不整齐。胞核1~100个圆形或椭圆形，大小相等，边缘清晰，彼此独立，1~2个蓝色核仁，染色

质粗网状。胞质极丰富，有少许蓝紫色细小颗粒，染淡蓝或灰红色。

9．退化细胞（涂抹细胞或篮细胞）：直径11μm ~30μm，仅有一个胞核而无胞浆。胞核形状不定，散乱，呈扫帚状、放射状或圆形，无核仁，核染色质结构模糊不清，染均匀淡紫红色。胞质散乱，有的无胞质，内无颗粒，染蓝色淡薄。

10．Ferrata细胞：长轴25μm ~50μm以上，胞体不规则，边缘不整齐，细胞扁平而无立体感。胞核较大，椭圆形，有1~3个核仁，染色质呈粗网状。胞质较多，其间散布若干粗大的嗜苯胺蓝颗粒，常排列成短链，胞质染淡蓝色。

七、骨髓涂片检查

(一)肉眼观察

选择好的骨髓片(血膜颜色、厚薄、骨髓小粒等适宜者)进行观察。

(二)低倍镜下检查

1．取材、涂片、染色 取材是否良好，涂片均匀、厚薄适当、颜色是否满意均直接影响细胞分类计数的可靠性，因此在进行骨髓细胞学检查之前先评价骨髓的取材、涂片、染色是否良好，选择最好的染片进行检查。

(1)取材评价 良好的骨髓涂片可见骨髓小粒，镜下可见骨髓特有的细胞。

(2)涂片评价 涂片适当的骨髓片，镜下见细胞分散排列、不重叠。

(3)染色评价 染色满意的骨髓涂片，镜下见细胞核、浆颜色分明，颗粒清楚，整个涂片没有沉渣。

2．估计骨髓有核细胞增生程度 在低倍镜(10×)下观察，骨髓中成熟红细胞与所有有核细胞的大致比例，即为骨髓增生程度。骨髓增生程度分五级，见表1。要观察多个、合适视野，并取其平均值。介于两者之间，增生程度往上提，因为骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀释的可能，而无浓缩的可能性。但在临床上这种增生程度的判断在很大程度上靠检查者的经验来估计。 表1骨髓有核细胞增生程度分级

增生程度 成熟红细胞：

有核细胞

1：1

10：1

20：1

50：1

有核细胞均数/高倍镜视野 >100 50~100 20~50 5~10 常见病例 增生极度活跃 增生明显活跃 增生活跃 增生减低 急慢性白血病 急慢性白血病、增生性贫血 正常骨髓象、增生性贫血 再生障碍性贫血 (100×)确定其发育阶段，巨核细胞多分布在涂片的边缘和尾端。

4.特殊细胞与其他 注意观察有无体积较大的特殊细胞，如转移瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞等，同时注意观察有无寄生虫，如症原虫。

(三)油镜下检查

分类计数在低倍镜下了解细胞分布情况以后，即在油镜下分类计数。

(1)计数部位的选择 应选择厚薄均匀、细胞结构清楚、红细胞呈淡红色、背景干净的部位进行计数，一般在体尾交界处。厚的部位细胞胞体小、结构

不清楚，而尾部的细胞偏大且破碎细胞和大的细胞偏多，易做出错误的判断。

(2)计数要有一定秩序，以免出现某些视野重复计数的现象。例如可从右到左、从上到下，呈"S"形走势。

(3)计数的细胞 除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞。由于涂片中巨核细胞数较少，一般不列为骨髓细胞有核细胞分类的百分比内，而单独对巨核细胞计数和分类。通常计数全片中的巨核细胞数并进行分类。巨核细胞这种计数方法学不够准确,但可供临床参考。正常人于1.5cm×3cm范围的骨髓涂片内可见巨核细胞7~35个(标准尚未统一)。对于巨核细胞明显增生的片子，可采用计数全片的巨核细胞数，分类一定数量(如25个)巨核细胞。

(4)计数的数目 至少计数200个有核细胞。增生明显活跃以上者应计数400~500个细胞甚至1000个细胞；对于增生极度减低的可计数100个有核细胞；对于某些较少异常细胞者，也可采用单独快速计数法(即计数一定数量的有核细胞，但只对异常细胞进行分类，而其他有核细胞只计数、不分类)。

(5)仔细观察各系统增生程度，各阶段细胞数量、质量的变化要注意观察每个细胞的大小、形态、核形、染色质、核仁、核位置、浆量、浆色、颗粒、浆内有否特殊内含物等，同时要注意成熟红细胞的大小、形态、染色等方面，血小板的数量、大小、形态、颗粒、聚集性等方面是否正常，是否出现其他异常细胞和血液寄生虫等。

1)粒细胞系统 增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，各期粒细胞大小、形态，核染色质结构、核仁(包括大小、数量、颜色、清晰度)、核形，胞质量、浆色、颗粒等，有否分叶过多或过少、双核、核浆发育不平衡、中毒颗粒、杜勒小体、空泡和棒状小体等。

2)红细胞系统 增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，幼红细胞大小、形态,核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色，有无核畸形核、多核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡、幼红细胞岛、Howell-Jolly小体和嗜碱性点彩等。同时观察成熟红细胞的大小、形态、颜色、中央淡染区，有否Howell-Jolly小体、Cabot环、嗜碱性点彩红细胞、多色性红细胞、大红细胞等其他异常红细胞。

3)单核细胞系统 占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例,细胞大小、形态,核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色、颗粒，有否原单细胞、幼单细胞和棒状小体等。

4）淋巴细胞系统 占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色、颗粒，有否原淋细胞、幼淋细胞、异型淋巴细胞等。

5)巨核细胞系统 全片巨核细胞数量、分类一定数量巨核细胞中各阶段细胞的比例，巨核细胞大小、形态、核形、核染，色质、核仁、胞质量、颗粒等，有无空泡、微小巨核细胞、小巨核细胞、单核巨核细胞、多核巨核细胞和分叶过度巨核细胞等。同时观察血小板数量、大小、形态、聚集性、浆中的颗粒等，有否畸形血小板、巨大血小板等。

6)其他细胞 如浆细胞、退化细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞、成骨细胞、破骨细胞、内皮细胞、分裂象细胞等量的变化。

7)骨髓小粒结构 其中有核细胞量、有核细胞成分、油滴等。

8)有否寄生虫、其他明显异常细胞，如症原虫、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤

细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞等。

细胞计数、分类完成后，还要再一次全片进行观察，注意其他部位有否异常细胞、分裂象细胞、非造血细胞等情况，全片细胞分类情况与分类区域是否一致，必要时要重新计数。如果涂片中异常细胞少的话，应观察所有送检的骨髓片。

（四）结果的计算

1．计算各系总的百分比及各期细胞百分比。一般情况下，百分比是指有核细胞的百分比(all nucleate cell, ANC)。在某些白血病中，还要计算出非红系细胞百分比(non erythroid cell, NEC)，NEC是指去除幼红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。国内NEC百分比也有指仅除去幼红细胞得出的百分比。

2．计算粒细胞与有核红细胞比值所谓粒红比值是指各阶段粒细胞(包括中性、嗜酸性和嗜碱性粒细胞)百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比，正常为(2~4):1。计算各系细胞的总百分比及各期细胞百分比。

3．计算各期巨核细胞百分比或直接写明各期巨核细胞的个数。

（五）填写骨髓检验报告单

1．填写患者姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺时间、骨髓报告单编号、上次及本次髓片号、临床诊断等。

2．填写取材涂片和染色等情况

(1)取材"良好"的指标骨髓涂片上常有较多的骨髓小粒、幼粒细胞、幼红细胞胞和巨核细胞，并可有少许非造血细胞(如浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等)，杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值,骨髓中有核细胞数大于外周血。

(2)涂片"良好"的指标血膜厚薄适当、均匀，有头、体、尾三部分，尾部呈锯齿状，上下边缘整齐、留有一定的空间(约为1~2mm)，面积约1.5cm×3.0cm，镜下见各类有核细胞分布均匀，成熟红细胞互不重叠，也不过度分散、不皱缩。

(3)染色"良好"的指标，片中无染料沉渣，细胞染色均匀、深浅适当、色泽鲜明、颜色正确，成熟红细胞染浅红色。细胞膜完整，胞质颗粒清楚。细胞核形、核染色质、核仁清楚。

3．填写骨髓报告单中各期细胞百分比(某期细胞为0就不必填写)、骨髓有核细胞增生程度、粒红比值等。

4．文字描述包括骨髓片、血片及细胞化学染色三个部分组成。

(1)骨髓片 骨髓特征是报告单中的最重要组成部分，分别叙述各系细胞占细胞总数百分比，并描述其形态。描述时要求简明扼要、条理清楚、重点突出，一般以以下顺序进行描述：

1)粒细胞系增生程度如何，占细胞总数百分比，各期细胞比例正常如何，各期粒细胞形态如何。

2)红细胞系增生程度如何，占细胞总数百分比，各期有核红细胞比例如何，各期有核红细胞形态如何，成熟红细胞大小、淡染区、胞体形态等如何。

3)淋巴细胞系占百分比，比例如何，形态如何。

4)单核细胞系占百分比，比例如何，形态如何。

5)巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估，并至少分类25个巨核细胞。其中原巨核细胞多少个，幼巨核细胞多少个，颗粒型巨核细胞多少个，

产血小板型巨核细胞多少个，裸核型巨核细胞多少个，各期巨核细胞形态如何，血小板数量多少，存在方式如何，形态如何。

6)描述其他方面的异常，如是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。

(2)血片 有核细胞数量有何变化，以何种细胞为主，形态有何异常；成熟红细胞及血小板有否异常；有否其他异常细胞及寄生虫等。

(3)细胞化学染色 逐项对每个细胞化学染色结果进行描述，每项染色结果的报告一般包括阳性率、积分或阳性细胞的分布情况。

5.填写诊断意见 综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：

(1)肯定性诊断 具有特异性细胞学变化的疾病，其临床表现与细胞学特征都典型时，或是细胞学变化既特异又非常典型，而无相应的临床表现者，可作肯定性细胞学诊断，如各类白血病。

(2)符合性诊断 有特征性细胞学变化但特异性不强的疾病，其临床与骨髓象符合，或骨髓象有其部分改变，又可以解释其临床表现时，可提出支持某病的诊断意见，如"符合缺铁性贫血"。有时尚可提示做某些补充的诊断性试验。

(3)疑似性诊断 骨髓发现少量病理细胞，但临床表现尚不典型，或骨髓象较为典型，但临床完全不相符时，则应考虑是否疾病的早期，可作动态观察，或提示作其他辅助性诊断试验。

(4)阴性(或排除性)诊断 常见于临床已初步诊断为某种血液病，但骨髓象不支持或骨髓象大致正常时，可供临床考虑是否排除此病，如骨髓象无巨幼细胞贫血的改变，又未用过维生素B12、叶酸治疗者，可排除此病。但应注意，某些血液病的早期，穿刺部位的骨髓尚未有明显的反应。特别是临床症状典型者，应做多次、多部位穿刺，经仔细检查，甚至长期追踪随访观察，才能否定，这种情况一般只能报告"骨髓象大致正常"。

(5)描述骨髓象特征 若骨髓象有某些特征性但并非特异性的改变，对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现，加以解释者，可直接扼要地描述骨髓象特征，以后再继续观察和复查。如果取材不佳可做出骨髓稀释、骨髓部分稀释的诊断意见，如基本正常可做出基本正常骨髓象。对于诊断己明确的疾病，经治疗后做骨髓细胞学检查，要与以前骨髓片进行比较，得出疾病部分缓解、完全缓解、改善、退步、复发等意见。

6.填写报告日期并签名。 7.骨髓标本的保存和资料存档。

注意事项

1．骨髓片的选择与保养

(1)肉眼选择好的骨髓片

即厚薄适宜、分布均匀、头体尾分明，尾部有骨髓小粒、血膜染色后呈略带 淡红色的片子。

(2)要确定骨髓片的正反面，有血膜的面反光性差，反之反光性好，如反面放置错误，油镜将看不到片中细胞，易把片子压碎。

(3)选择厚薄适宜、染色好的部位观察细胞，合适的部位多在血膜的体尾交界处，其细胞分布均匀，成熟红细胞不重叠也不过分稀疏，细胞形态完整，染色好，细胞结构清楚。

(4)骨髓片观察完毕，应在片上滴加适量镜头清洁液，然后用干净的擦镜纸

或棉花轻轻地一次性擦过去。未干净者再加少许清洁液擦一次，直至油被擦干净。

2．显微镜的使用与保养

(1)要按号码取放自己的显微镜。

(2)每位同学使用显微镜时要调整好眼距，学会用双目观察镜下视野。

(3)要正确掌握带有光源显微镜的开灯、关灯的顺序。开灯顺序：接上电源→按显微镜"开"键→将灯光调至适当位置；关灯顺序：将灯光推至零位→按显微镜"关"键→断开电源；如果暂时不用显微镜，请将灯光推至零位即可。

(4)显微镜使用完毕后，用擦镜纸蘸少许镜头清洁液，将镜头上的油擦干净，再用干净擦镜纸再擦一次，并将物镜旋转至正确位置。

3．骨髓细胞形态的观察

(1)第一次观察骨髓片时要对正常骨髓中的有核细胞组成有所了解。正常骨髓片中粒细胞系统约占40%~60%，红细胞系统约占20%~25%，成熟淋巴细胞约占20%~25%，成熟单核细胞

(2)观察一个细胞一定要全面，要观察胞体大小、形态、浆量、浆色、颗粒、核形、核染色质、核仁、核位置等，同时要与周围细胞加以比较。由于细胞的形态的变化多端，故观察细胞时不能抓住某一点不符合就轻易做出否定或肯定。

(3)各期细胞的划分主要根据某些比较明显的特征来划分，但也要参考其他方面的特征。

(4)血细胞发育是一个连续的过程，对于具有早一阶段细胞的特点，又兼有晚一阶段细胞的特点的细胞，由于血细胞是向成熟方向发育，一般划入晚一阶段。

(5)不同片子，染色的深浅、酸碱度、染色质清楚程度等皆不尽相同。因此判断细胞时，应结合同一涂片内其他正常细胞的染色情况进行分析。

4．观察红细胞系统细胞时的注意事项

(1)首先选择具有红细胞系统特征的细胞进行观察，并认识红细胞系统的特点，再进一步辨认各期幼红细胞的特点。

(2)幼红细胞质中无颗粒，但有时可见呈蓝色的嗜碱性点彩。

(3)观察中幼红细胞胞质颜色时，要与周围红细胞进行比较，因为片子偏酸或偏碱均会影响胞质的颜色。

(4)成熟红细胞为红细胞系统的终末阶段细胞，在观察有核红细胞的同时，应注意成熟红细胞大小、淡染区、胞体形态等。

(5)正常人的骨髓象中红细胞系统约占总有核细胞的20%~25%，以中晚幼红细胞为主，其中原红细胞

(6)在油镜下绘出典型细胞的形态对掌握血细胞形态学特征和加深对所学细胞的印象非常必要。画细胞时要画出红系细胞的特征，并要画出每个细胞染色质结构、浆色、胞体大小等变化规律。

5．观察粒细胞系统细胞时的注意事项

(1)原粒的划分标准传统的分类方法认为原粒是无颗粒的。但现在认为原粒可有颗粒，故将原粒分为两型，I型就是传统的原粒，II型既是在传统的原粒的基础上浆中可有少许、细小颗粒。在正常情况下原粒按传统分类，在白

血病时是按两型分类方法。

(2)粒细胞质的颜色与染色有一定关系，染色偏碱时，胞浆颜色偏蓝色，染色偏酸时，胞质颜色偏红。

(3)粒细胞核的染色质粗细则与染色深浅相关，染色深时，染色质显粗糙，染色浅时则反之。

(4)粒细胞胞质颗粒也与染色相关，特别是嗜酸性粒细胞在染色佳的情况下呈桔红色，否则常呈暗黄色，染色偏深时，胞质嗜酸颗粒部分呈深褐色或黑色。

(5)小的成熟嗜碱性粒细胞与其他成熟粒细胞形态完全不一样其胞体小，核质分不清，核染色质结构也不清，核上可见少许嗜碱性颗粒。故有时很难确定为成熟嗜碱性粒细胞属哪一个阶段，可统称为成熟嗜碱性粒细胞。小的嗜碱性粒细胞要注意与小淋巴细胞鉴别

(6)骨髓中粒系的正常的范围：粒系占有核细胞的40%~60%。原粒细胞

(7)画细胞时除了要画出粒系细胞染色质结构、浆色、胞体大小等变化规律外，尤其注意画出四种颗粒的特征，即反映出颗挝颜色、大小、量、分布等的不同之处。

6．观察淋巴（浆）细胞系统细胞时的注意事项

(1)各期淋巴细胞的划分较粒细胞、红细胞系难，故观察时要注意与周围细胞加以比较。原始淋巴细胞与原始粒细胞的区别是细胞形态学的重点和难点：原始淋细胞染色质较原始粒细胞粗糙，核仁较原始粒细胞少。在临床工作中，还可以通过过氧化物酶染色(POX)加以区别。

(2)注意小淋巴细胞和小嗜碱性粒细胞的鉴别。

(3)多发性骨髓瘤片观察浆细胞形态时应选择具有浆细胞形态特征的瘤细胞进行观察。观察浆细胞要抓住浆细胞大多呈慧星状，及胞质中的空泡或泡沫感的特点。但不典型者要注意与幼红细胞和淋巴细胞加以区别。

(4)骨髓中淋巴细胞正常范围20%~25%，为成熟淋巴细胞(小淋巴细胞为主)。原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。

(5)骨髓中浆细胞的正常范围

7．观察单核细胞系统细胞时的注意事项

(1)单核细胞是在正常骨髓细胞中较难掌握的一个细胞，这是由于单核细胞相对其他细胞形态变化较大的缘故，单核系细胞中的幼单及成熟单核细胞的划分对初学者来说很困难。

(2)原始单核细胞与原始粒细胞及原始淋巴细胞的区别 三种原始细胞中，原始单核细胞染色质最为纤细，均匀而疏松，胞体相对较大，胞核可有扭曲、折叠；胞质呈灰蓝色并有伪足。另外，通过过氧化物酶和α-醋酸荼酚酯酶染色及NaF抑制试验协助辨识。

(3)成熟单核细胞与中性中幼粒、晚幼粒细胞区别 单核细胞胞核多有切迹，折叠、分叶、呈马蹄、肾形，核染色质疏松，呈条索状排列，胞质呈灰蓝色，含粉尘样紫红色颗粒；而中性中晚幼胞质弥漫细小的颗粒呈淡红色，核形多较规则，核染色质粗糙呈粗块，副染色质明显可见。

(4)骨髓中单核系细胞正常范围

(5)巨噬细胞属于单核细胞系统，但由于位于不同组织、器官的巨噬细胞它们的形态完全不同，骨髓中巨噬细胞少。

8．观察巨核细胞系统细胞时的注意事项

(1)由于巨核细胞是个多倍体细胞，故其原巨核细胞染色质粗，排列紧密，核仁常不清晰，其成熟巨核细胞胞体胞核巨大，浆量极丰富。虽全片巨核细胞数量少(7~35个巨核细胞/1.5cm×3.0cm血膜)，但其细胞巨大、位于血膜的上下两缘和尾部，故观察巨核细胞时应先在低倍镜下观察血膜的边缘部分，找到巨核细胞后移至视野正中，然后转油镜观察。

(2)原始巨核细胞的辨认较困难，原始巨核细胞与其他原始细胞鉴别时，除了根据胞核、胞质、胞体大小外，原始巨核细胞还具有一些较独特的形态学特点，如细胞可有指状突起，有时还可见有血小板附着。巨核细胞性白血病的诊断除细胞形态学的证据外，还需要电镜观察其超微结构和细胞免疫表型的依据。

(3)产血小板型巨核细胞有血小板位于浆内或其胞质边缘。

(4)要注意观察和掌握血小板形态：胞体2~4μm，呈星形、圆形、椭圆形、逗点状或不规则形；胞质淡红色或淡蓝色，中心部位有细小、分布均匀的淡紫红色颗粒；无胞核；涂片上的血小板呈成堆分布。

(5)一般以1.5cm×3.0cm骨髓涂片范围内可见7~35个巨核细胞。其中原巨0%，幼巨0%~5%，颗粒巨10%~25%，产板巨44%~60%，裸核8%~30%。

9．观察其他细胞时的注意事项

(1)再生障碍性贫血骨髓涂片中的骨髓小粒中造血细胞很少，而以非造血细胞为主，故通过骨髓小粒可以观察非造血细胞的形态。

(2)观察成骨细胞、破骨细胞时，可先在低倍镜下寻找，找到后再转至油镜观察。

(3)注意成骨细胞与浆细胞鉴别、破骨细胞与巨核细胞鉴别。

10．骨髓涂片检查时的注意事项

(1)分类计数时，应从体尾交接处开始，逐渐向尾部迂回移动涂片；当有核细胞极多时，可选择涂片染色最佳部位进行分类计数。

(2)原始细胞的形态分化特点少，差异甚微，因此注意区别。在鉴定属于哪个系统时，要寻找与该原始细胞形态接近而较为成熟的细胞作为推测的旁证。同时结合细胞化学染色结果来判断。

(3)由于细胞形态的变化多种多样，故观察细胞时不能抓住某一两个特点就轻易地做出肯定或否定的判断。而应全面观察细胞的胞体大小、形态；胞核大小、形态、位置、核染色质、核仁(包括数量、大小、清晰度)；胞质量、浆色、颗粒、空泡等；同时要注意与周围细胞进行比较。

(4)对于个别细胞界于两个系统之间细胞难以判断时，可采用大数归类(即将此类难以辨认的细胞归入细胞多的细胞系列中)。例如在红细胞系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞；介于原粒细胞与原淋巴细胞之间的细胞，一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒细胞。

(5)有时可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后做出判断，如仍不能确定可归入"分类不明"细胞，但不宜过多，若有一定数量，则应通过细

胞化学染色、集体读片或会诊等方法弄清类别。

(6)阅骨髓涂片时，应同时阅外周血涂片，二者相互对照，对某些疾病的诊断有帮助。

(7)记录各期细胞的百分比，不能有计算错误。

(8)文字描述骨髓特征时，一般按上述顺序，但如果某一细胞系有病变，则应将该系放在首位，然后详细加以描述(包括增生程度、占百分比、比例、形态等)，其他细胞系列依上述顺序排列在其后描述。

思考题

1．如何区别原粒和原红细胞？

2． 特异性颗粒包括哪些，请分别叙述其特点。

3． 请简述骨髓涂片细胞学检查的步骤。

4． 骨髓增生程度是如何分级的？

5． 骨髓涂片细胞学检查的诊断意见有哪几类?

6． 请描述正常骨髓象。