保险公司提供的产品存在缺陷-一个典型案件引发的思考

中国人民财产保险股份有限公司

提供的产品存在严重缺陷

——— 一个典型案件引发的思考

【内容提要】

随着居民生活水平的逐步提高，车辆发生交通事故的情况也随之增加。对于投保了机动车交通事故责任强制保险及其他商业险的车主来说，在投保了相应的保险险种后机动车出险的，如何向保险公司就车主的人身及财产损失理赔及在保险公司与投保人（机动车车主）在理赔依据、适用的标准等问题上存在争议如何处理；在进入到诉讼程序时法院如何认定理赔标准等等都是近年来机动车保险理赔过程中经常遇到的问题。本文结合一起车辆保险理赔纠纷案，提出在订立保险合同的过程中保险公司的如实告知义务、明确说明义务，以及在保险公司未能提交有效的证据证明其依法履行了上述义务的情况下，仍应当按照“公平原则”、“有利于被保险人原则”等依法认定保险公司存在过错，并承担相应的赔偿责任。

【关键词】

车辆保险理赔 如实告知义务 明确说明义务 “公平原则” “有利于被保险人原则”

【案情简介】

2007年7月1日0时50分许，在石家庄和平路育才街口东侧，王某驾驶冀A74161号普通客车【车主：石家庄义堂小区27-1-203 任某】乘客刘某，沿和平路由东向西行驶至育才街东侧，与谷某驾驶的冀FH0088号轿车

【车主：河北保定市唐县光明路柴油机长家属院 顾某】在其前同方向停车

等待绿信号灯时尾随相撞，造成王某受伤，送医院抢救无效于当日死亡，双方车辆严重损坏的交通事故。

经石家庄市公安交通管理局交通事故认定书认定，王某负此事故全部责任，谷某不负此事故责任。

本次事故中，王某驾驶的客车已报废，而谷某的驾驶的轿车已经投保，保险人为中国人民财产保险股份有限公司某支公司（以下简称保险公司），被保险人为某中医院，保险期间为2007年2月11日零时起至2008年2月10日二十四日止，投保了机动车交通事故责任强制险和机动车基本险和附加险（盗抢险、车上责任险、玻璃单独破碎险、不计免赔特约险) 。

某中医院于事故发生后多次向保险公司提出索赔要求，而保险公司开始用各种理由搪塞，后来直接明确告知该情况不属于理赔范围，因此，某中医院向河北省消费者协会投诉，省消协经多次调解均未果，所以造成本案至今悬而未决。据此，当事人为了使车辆尽快恢复使用，将本车交石家庄市涉案物品价格鉴证中心鉴定，并已完全修理，共造成直接损失近4万元。所以，本案保险金的赔偿只能通过法律途径解决，当事人拟对保险公司提起诉讼，以维护其合法权益。

【重点评析】

本案中保险公司在理赔中表现的焦点问题：

1. 保险公司在本案中并未严格履行如实告知及明确说明义务。

对于订立保险合同前，保险人的明确说明义务在《中华人民共和国保险法》中规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效

力。”此外，最高人民法院也在一个批复中提到：“明确说明”是指保险人对于保险合同中的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头行使向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。从以上规定可以看出，法律关于保险人的如实告知义务及明确说明义务的范围仅限于保险合同中的免责条款，而非保险合同的所有条款。

故在实践中，如保险合同的双方当事人对保险合同所使用的语言文字的含义有不同的理解或认识，或者随着社会观念的发展，保险合同所使用的语言文字的含义不清楚或有两种以上的解释的情形下就发生了对保险合同条款理解上的争议对保险合同条款发生歧义而需要解释合同条款时，一般应遵循和适用对保险人“不利解释”的原则。

对保险合同作不利于保险人的解释，原因在于目前的保险合同已基本实现格式化。甚至有的保险公司的保险业务人员在办理保险业务时，并不向被保险人交付保险条款，或故意对保险条款作误导宣传、虚假陈述，使得投保人对于原本就晦涩难懂的合同条文更加不知所云。

本案中保险公司就是未向投保人交付保险条款，何谈做出“明确说明”和“如实告知”的义务，才导致保险公司说不赔就不赔的情况发生，同时，保险公司声称不予理赔却是荒唐的引用了，不知是何年何月开始使用的中国人民财产保险股份有限公司非营业用汽车损失保险条款的规定，保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。因为冀FH0088司机无责任，故不负责赔偿该车车损。这一条应当如何解释，根据“不利解释原则”，本条应当解释为：当被保险机动车驾驶人

在事故中因主动行为造成他人损失的，应依据所负的事故责任比例，保险公司承担相应的赔偿责任。但是，当被保险机动车驾驶人在事故中，被保险机动车是因他人追尾而被动遭受损失并且驾驶人无责任的，就不应当适用本条的赔付规定。假如，保险公司没有其他免责理由，保险公司就应当依据保险单进行全额理赔。

综合以上分析，建议在《保险法》的修改中，将上述的明确告知范围扩大至保险合同（保险条款）的全部内容。由此所引发的争议，也应当按照“有利于被保险人”这一保险法的基本原理来处理。

2. 保险公司并未提供拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。

根据保险法的规定，本案中保险公司并未发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，在合理的期限内，赔偿权利人有理由相信保险人已经承诺承担赔付义务，赔偿权利人应当取得与损失同等的赔偿。

再根据保险法的规定，本案赔偿权利人在提供有关证明、资料后，可以取得已经确定的最低保险金数额并且保险公司先行支付。

所以，保险公司必须承担理赔程序瑕疵造成的不利后果，由此扩大的损失必须一并做出赔偿。

3. 保险公司对于本案的特殊性缺乏预见性认识和理解。

本案交通事故发生后，产生了一系列的特殊情况：

首先，肇事者王某已于事故中死亡，作为第三方已经不可能承担赔偿责任；

其次，肇事者王某已死，没有个人遗产，也没有继承人，所以没有索赔对象；

再次，或许可以向本案王某所驾驶车辆的车主任某要求赔付（垫付），但是，在《中华人民共和国道路交通安全法》颁布后，此垫付责任已被废止，现行的赔偿体系顺次为驾驶人、保险公司、道路交通事故社会救助基金共同组成，在驾驶人死亡后，理应由保险公司赔付；

最后，肇事车辆并没有投保，并且已经在事故中报废，丧失了其原有价值，不可能以此得到赔偿。

基于以上情况，本案的赔偿权利人已经不可能从第三方处获得赔偿。如果，保险公司再将本案的特殊情况归入保险条款的免赔项中，该项保险就起不到合法规避风险的效果，反而累加了风险的发生情况，那么，无论如何也不会有人“冒险”参加相同或类似的保险活动。因为，投保人就是为了降低风险，损失分摊，实现保险的补偿和保障的功能，才参加保险的。

所以，依据《保险法》的规定，保险公司基于条款的规定，应当承担先行赔付义务，至于是否能向第三方追偿要视具体案件而定，更何况不是每一个案件都是可以得到追索的。

保险公司是以营利为目的的组织形式，但是，由于保险业本身具有的自身特点，除获取谋利外必然承担相应的社会责任和公共利益要求，否则必然将减损其存在的价值。所以，建立相应的预见应急机制，保障当事人合法权益是必要的，可行的。

【规范建议】

在市场经济条件下，那些霸气十足，漠视消费者权益，对社会失去责任心，对人民权益麻木不仁的企业，最终将会被市场淘汰“出局”，据此，针对本案中突现出来的，在法律层面展现的问题，建议保险公司及其行业

做出相应调整。

1.保险公司是以盈利为目的的，但是国外各大保险公司把更多的人力物力投入在防灾防损上，通过降低事故发生率来实现自己的利润。为此，国外很多保险公司的车险业务是负利润，而是依靠资本市场盈利来弥补这一亏损的。而中国的财产保险公司还是把车险业务当作一块重大利润来源，当客户出险时，保险公司找理由拒绝赔付，拖延赔付的情况时有发生。而国外保险公司，有时即使不在赔偿责任范围内，保险公司也酌情予以补偿。

保险法的立法目的是为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，加强对保险业的监督管理，促进保险事业的健康发展。但是，保险法的法律规范价值并没有体现，恰恰屡次在侵犯赔偿权利人时起到了帮凶的作用。

所以，建议立法机构和保险监管机构参照国外模式在规范法律层面加强对保险公司分支机构作为最基层经营单位的监管并出台相应的规范性文件，将上述的明确告知义务范围扩大至保险合同（保险条款）的全部内容，并体现保险公司的补偿、保障和投资机能，从根本上使权利人的合法权益得到应有的保护。

2. 保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

它本身有局限性、滞后性、功利性的特点，为了弥补缺陷，就应当建立特殊事件应急机制，当出现立法和实践空白时，并不因为双方在保险合

同条款里没有约定或者保险公司没有处理过，就让权利人蒙受不应承担的损失。

本案的情况就比较特殊，保险公司毫无正当理由就拖延赔偿或者拒绝赔偿，造成赔偿权利人至今权利得不到救济，本应协商可以解决的保险金问题，当事人还必须通过诉讼程序才能得到解决。这样不但加重了当事人的负担势必造成了更大的经济损失，并且使保险公司不“保险”的说法又一次得到了验证，进而减损了公众对保险业的信誉和期望。

如果建立特殊事件应急机制，本案双亏的局面势必将变成双赢，进而形成了社会经济利益的整体攀升。