中国妇女发展基金会芙仕得慈善援助项目患者知情同意书
01-24
因爱得芙—芙仕得慈善援助项目
患者知情同意书
我知晓，同意，并授权中国妇女发展基金会就本人提供的以上经济信息内容进行调查核实。且已知晓任何有关以上内容的不真实或隐瞒，将导致本人就该援助项目的申请不予批准的结果，中国妇女发展基金将追回援助药品，并保留追究法律责任的权利。在接受援助后如发生如下情况，中国妇女发展基金会将停止援助：
1、患者按照RECIST1.1标准出现肿瘤进展；
2、患者无法提供随访要求的影像学检查结果报告或无法向项目注册医生提供原始片子；
3、项目注册医生认定患者出现疾病进展或不能耐受的不良反应；
4、患者不能按要求每月亲自领药且至少每三个月一次到项目注册医生处复查病情；
5、患者提供不实的医学或经济证明资料；
6、患者无法提供援助药品已注射的证明文件（空包装或注射证明）；
7、患者经济条件改善而不再符合项目援助条件；
8、患者将援助药品出售或转赠他人；
9、患者自愿退出慈善项目；
10、患者死亡；
11、由于不可抗力等造成援助药品项目被迫中止；
12、已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经使用完毕。
无论任何原因退出因爱得芙—芙仕得慈善援助项目，本人或本人的家庭成员都需将未曾使用的药品及《患者领药与治疗手册》退还给芙仕得慈善援助项目办公室指定的药品发放处。
患者签字： 签字日期： 年 月 日