起搏器安置术

人工心脏起搏器安置术

第一节临时心脏起搏器安置术

【适应证】

1. 药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。

2. 可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。

3. 保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。4. 尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。

【术前准备】

1. 对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。

2. 向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。

3. 备皮，建立静脉通路。

4. 心导管室准备手术所需物品。

(1)药品：消毒用碘伏或碘酒、70%乙醇，局部麻醉药，1%利多卡因或1%普鲁卡因。

(2)临时起搏器及起搏导管，相应静脉导引鞘管。(3)

行静脉切开或穿刺的相应手术器械。

(4)心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备抢救药品。

【治疗操作】

1. 采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X 线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。

2. 确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏阈值

3. 将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。

【术后处理】

1. 患肢制动，平卧位或左侧斜位。

2. 心电图监测起搏和按需功能。

3. 预防性应用抗生素。

4. 临时起搏器放置一般不超过7d 。

【并发症】

1. 穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。

2. 近期阚值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。3. 导

管移位，应在X 线透视下重新调整导管位置。

4. 心肌穿孔、心脏压塞，在X 线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。

5. 穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤除电极导 管。

第二节永久性人工心脏起搏器植入术

植入性心脏起搏器（心脏起搏系统）是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，刺激心脏跳动。自1958年第一台心脏起搏器植人人体以来，起搏器制造技术和工艺发展迅速，其功能日趋完善。目前植入性起搏器治疗已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。

【基本原理】

将人工心脏起搏系统（脉冲发生器和电极导线）植入到人体内，经电极导线将 脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵血功能。起搏系统主要有单心腔（仅起搏心房或心室）和双心腔（顺序起搏心房和心室）两种 起搏方式，前者简单经济，后者更具生理性。

【适应证】

1病态窦房结综合征伴有阿-斯综合征或类似晕厥发作。

2. 病态窦房结综合征无阿-斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。

3. 病态窦房结综合征、慢-快综合征，心脏停搏>3s，或在快慢交替时产生症状者或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。

4. 房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。

5. 莫氏Ⅱ型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻滞者。

6. 有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。

7. 颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏>3s。

【禁忌证】

1. 心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。

2. 合并全身急性感染性疾病。

【术前准备】

1. 对患者全身及心脏情况作全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。

2. 向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。

3. 备皮，建立静脉通路。

4. 心导管室准备手术所需物品。

(1)药品：消毒用碘伏或碘酒、70%乙醇，局部麻醉药l%利多卡因或1%普鲁卡因。

(2)起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。(3)行植入手术用相应手术器械。

(4)心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备抢救药品。

【治疗操作】

1. 1%利多卡因局麻下操作，单心腔（心房起搏或心室）起搏者，首选左或右头静脉切开法插入电极导线，若不成功改锁骨下静脉穿刺。双心腔起搏者电极导线可直接采用锁骨下静脉穿刺法，也可试用头静脉途径插入相应电极导线。

2. 在X 影像下将电极导线定位于右心室尖部（心室起搏）和（或）右心房心耳 部（心房起搏），定位后测定电极起搏阈值，心腔内R 波（心房内A 波）振幅、斜率，心肌阻抗。导线定位后，让患者咳嗽并做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定，最后结扎血管，固定导线。

3. 测定起搏器的各类参数并记录。要求：心室起搏阈值≤1，OV,R 波幅度≥ 5mV 。心房起搏阈值≤1.5V，P 波幅度≥1.OmV。分别做心房lo. OV、心室5，Ov 高压输出起搏，测试是否有膈肌刺激。

4. 在左或右上胸按起搏器大小在胸大肌筋膜前做一皮下囊袋，充分止血后，将起搏器与导管固定连接，置于囊袋内，逐层缝合。

【术后处理】

1. 沙袋局部压迫止血6- 8h。

2. 术后平卧24h 。

3. 术后静脉应用抗生素3d ，密切观察伤口，1～3d 换药1次，7d 拆线。

4. 心电图监测起搏器工作是否正常。

【注意事项】

1. 术中应建立静脉通路，备好抢救药品。

2. 术中遇到头静脉畸形，可应用锁骨下静脉穿刺，注意观察有无气胸、血胸 等。

【并发症】

1. 血肿。术中应充分止血，以免发生血肿。对服用抗凝药者（如华法林），术前须停用3～4d ，改为皮下注射低分子肝素，术前12h 停用低分子肝紊。术后重新开始华法林抗凝治疗，在INR 达到治疗目标值以前，应联合应用低分子肝素皮下注射。

2. 气胸、血胸或血气胸，严重者可穿刺引流。

3. 电极导线移位，应在X 线透视下重新调整导线位置。

4. 切口及起搏系统感染，静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔出电极导线。