江西省电力公司变电第一种工作票
供电公司(发电厂) 编号 1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人） 共 人。 3. 工作的变配电站名称及设备双重名称
5. 计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
值班负责人签名 工作负责人签名 8. 确认本工作票1-7项
工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间 年 月 日 时 分 9. 工作负责人及工作人员变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间） 工作负责人签名 10. 工作票延期
经调度员 同意，有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 工作许可人签名 年 月 日 时 分
12. 工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 工作许可人签名 13. 工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除接地线 共 组，未拉开接地刀闸 共 副、小车 共 台、绝缘隔板（绝缘罩） 共 块（组），已汇报值班调度员 。
工作许可人签名 年 月 日 时 分 14. 备注
（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项
供电公司(发电厂) 编号 1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人） 共 人。 3. 工作的变配电站名称及设备双重名称
5. 计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
值班负责人签名 工作负责人签名 8. 确认本工作票1-7项
工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间 年 月 日 时 分 9. 工作负责人及工作人员变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间） 工作负责人签名 10. 工作票延期
经调度员 同意，有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 工作许可人签名 年 月 日 时 分
12. 工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 工作许可人签名 13. 工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除接地线 共 组，未拉开接地刀闸 共 副、小车 共 台、绝缘隔板（绝缘罩） 共 块（组），已汇报值班调度员 。
工作许可人签名 年 月 日 时 分 14. 备注
（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项
安 全 交 底 票
现场作业安全监督卡
（用于变电第一种工作票）