国网冀北电力有限公司唐山供电公司"4?1"触电事故调查报告

2016年4月1日11时30分左右，国网冀北电力有限公司唐山供电公司发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。

事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的防范和整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，4月7日，成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员参加的“国网冀北电力有限公司唐山供电公司“4·1”触电事故调查组”(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

国网冀北电力有限公司唐山供电公司(以下简称唐山供电公司)成立于2003年12月12日，隶属于国网冀北电力有限公司，注册资金50亿元，位于唐山市路北区建设北路7号，主要负责人为宋天民，工商注册号为[**************]，现有员工2587名，其中专职安全管理人员186名，经营项目为电力供应，输配电工程建设，电力设备的运行、维修、技术咨询、技术服务。公司内设办公室、财务资产部、运维检修部、安监部、基建部、发策部、人力资源部、监察部、审计部、营销部、工会、新闻中心等，下设输电运检室、配电运检室、变电运维室、变电检修室、电缆中心、信息通信分公司、实业总公司等。其中，运维检修部负责对输电运检室、配电运检室、变电运维室、变电检修室进行管理，变电检修室具体负责变电设备设施检修工作。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过。

按照唐山供电公司2016年4月停电检修计划安排，变电检修室主任肖志国和副主任张静波于3月31日下午组织召开了变电设备设施检修工作部署会议，会议确定变电检修三班在4月1日对220千伏罗屯变电站113-2刀闸进行检修，检修人员为变电检修三班技术负责人芮力以及检修工陈志强、陈君和孟祥顺，其中芮力为工作现场负责人(监护人)。

4月1日7时左右，唐山供电公司220千伏罗屯变电站110千伏兴东二线113线路断电停止运行。9时左右，唐山供电公司迁西基地站运行维护人员王群组织相关人员按照113-2刀闸变电检修工作票(编号为变电检修三班201604002)要求，执行了现场安全措施，包括拉开113-2刀闸，合上113-17接地刀闸，悬挂标示牌和装设遮栏等。10时30分左右，芮力收到变电检修工作票后，便会同王群对已执行的安全措施进行确认，经确认安全措施执行到位，并确认兴东二线113线路113-2刀闸处与大地之间的电位差为0，按照规定可以在113-2刀闸处进行工作。11时左右，芮力向陈志强、陈君和孟祥顺告知了113-2刀闸检修工作的安全措施、风险因素以及控制措施，并由陈志强、陈君和孟祥顺在变电检修工作票和风险事件与控制措施单上签字确认，随后芮力布置工作任务，其负责检修工作监护，陈志强和陈君负责对113-2刀闸连杆轴销加油、检查，孟祥顺负责113-2刀闸架构清扫。11时30分左右，陈志强在113-2刀闸引线A相线路侧给连杆轴销加油，陈君在113-2刀闸引线B相线路侧给连杆轴销加油，陈志强未经工作负责人(监护人)芮力同意，自行将113-2刀闸引线A相线路侧接线板拆开，致使A相线路与113-17接地刀闸断开，失去接地保护。因与兴东二线同杆并架的110千伏兴东一线处于正常运行状态，其周围存在着电场，处在此电场内并失去接地保护的兴东二线113-2刀闸引线A相线路因静电感应作用而产生了感应电压，此感应电压通过陈志强身体对地放电，导致陈志强触电受伤。

(二)事故救援情况。

事故发生后，工作负责人(监护人)芮力会同现场其他人员立即对陈志强进行现场急救，并向变电检修室三班班长孙绍刚报告了事故情况，同时拨打了“120”急救电话。12时左右，“120”急救人员赶到事故现场，迅即将陈志强送往迁西县人民医院进行救治。17时10分左右，陈志强经抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

陈志强违反了《国家电网公司电力安全工作规程(变电部分)》第6.3.11.5b)条①的规定，未经工作负责人(监护人)芮力同意，自行将113-2刀闸引线A相线路侧接线板拆开，致使A相线路与113-17接地刀闸断开，失去接地保护，其产生的感应电压通过陈志强身体对地放电，导致陈志强触电受伤，这是事故

①《国家电网公司电力安全工作规程(变电部分)》(Q/GDW1799.1—2013)第6.3.11.5b)条：工作班成员服从工作负责人(监护人)、专责监护人的指挥，严格遵守本规程和劳动纪律，在确定的作业范围内工作，对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全。

发生的直接原因。

(二)间接原因。

1.唐山供电公司工作现场监护不到位。工作负责人(监护人)芮力违反了《电力安全工作规程(发电厂和变电站电气部分)》第5.4.2c)条①和《国家电网公司电力安全工作规程(变电部分)》第6.3.11.2e)条②、第6.5.1条③的规定，未认真履行监护职责，督促、监护陈志强执行现场安全措施和技术措施不到位，未及时发现并纠正陈志强自行将113-2刀闸引线A相线路侧接线板拆开的行为。

2.唐山供电公司安全管理不到位。唐山供电公司违反了《安全生产法》第三十八条第一款④的规定，对检修作业现场的安全管理不到位，以致未及时发现并纠正现场作业人员违章作业的行

①《电力安全工作规程(发电厂和变电站电气部分)》(GB26860—2011)第5.4.2c)条:工作负责人(监护人)工作前向工作班全体成员告知危险点，督促、监护工作班成员执行现场安全措施和技术措施。

②《国家电网公司电力安全工作规程(变电部分)》(Q/GDW1799.1—2013)第6.3.11.2e)条：工作负责人(监护人)监督工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和安全工器具以及执行现场安全措施。

③《国家电网公司电力安全工作规程(变电部分)》(Q/GDW1799.1—2013)第6.5.1条：工作许可手续完成后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作。工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为。

④《安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

为;公司安全生产管理人员违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项①的规定，检查公司的安全生产状况不到位。

3.唐山供电公司安全教育培训不到位。唐山供电公司违反了《安全生产法》第二十五条第一款②和第四十一条③的规定，对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，以致现场作业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强，作业时未严格执行安全操作规程。

(三)事故性质。

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

(一)建议处理的事故单位相关责任人员。

1.张西术，男，中共党员，唐山供电公司副总经理，负责公司生产和安全工作。检查公司的安全生产状况不到位，督促对现

①《安全生产法》第二十二条第(五)项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

②《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

③《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政警告处分，并给予经济处罚20000元。

2.贺则铭，男，中共党员，唐山供电公司安全监察质量部主任，负责公司安全生产管理工作。检查公司的安全生产状况不到位，督促对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政警告处分，并给予经济处罚20000元。

3.安光辉，男，中共党员，唐山供电公司安全监察质量部副主任，协助主任贺则铭负责公司安全生产管理工作。检查公司的安全生产状况不到位，对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政警告处分，并给予经济处罚20000元。

4.毛建国，男，中共党员，唐山供电公司安全监察质量部高级师，负责公司变电安全监察管理工作。检查公司的安全生产状况不到位，对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政警告处分，并给予经济处罚15000元。

5.袁继军，男，中共党员，唐山供电公司运维检修部主任，负责公司运维检修工作，包括对变电检修室的工作进行管理。检查公司的安全生产状况不到位，督促对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政警告处分，并给予经济处罚20000元。

6.杨志才，男，中共党员，唐山供电公司运维检修部副主任，负责公司输变电运维检修工作，包括对变电检修室的工作进行管理。检查公司的安全生产状况不到位，督促对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政警告处分，并给予经济处罚20000元。

7.肖志国，男，中共党员，唐山供电公司变电检修室主任，负责变电检修室全面工作。检查变电检修现场不到位，对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政撤职处分，并给予经济处罚20000元。

8.石永久，男，中共党员，唐山供电公司变电检修室副主任，负责变电检修室安全教育培训工作。对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政记过处分，并给予经济处罚20000元。

9.张静波，男，中共党员，唐山供电公司变电检修室副主任，负责公司变电检修室安全管理工作。检查变电检修现场不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政记过处分，并给予经济处罚20000元。

10.张述军，男，中共党员，唐山供电公司变电检修室安全员，负责变电检修室安全管理工作。检查变电检修现场不到位，对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政记过处分，并给予经济处罚20000元。

11.孙绍刚，男，中共党员，唐山供电公司变电检修室三班班长，负责三班全面工作。检查变电检修现场不到位，对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其行政撤职处分，并给予经济处罚20000元。

12.芮力，男，唐山供电公司变电检修室三班技术员，负责三班技术工作，并为此次检修工作的负责人(监护人)。工作现场监护不到位，未认真履行监护职责，督促、监护现场检修人员执行现场安全措施和技术措施不到位，未及时发现并纠正现场检修人员的不安全行为，对事故发生负有重要责任，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定给予其留用察看处分，并给予经济处罚20000元。

对企业其他相关责任人员，建议由唐山供电公司按照企业内部管理规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

(二)对事故责任单位的行政处罚建议。

唐山供电公司对检修作业现场安全管理不到位，对现场作业人员进行安全生产教育和培训不到位，其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款①、第二十五条第一款②和第四十一条③的规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项④的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山供电公司人民币25万元的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

①《安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

②《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

③《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

④《安全生产法》第一百零九条第(一)项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

(一)唐山供电公司要认真汲取事故教训，立足实际，举一反三，针对安全生产突出问题和薄弱环节，在全市供电系统深入

开展安全生产大排查，及时消除各类事故隐患，确保安全。

(二)唐山供电公司要认真落实企业安全生产主体责任，强化各级安全生产责任制落实，既要严格落实各级管理人员的责任，又要严格落实现场作业人员的责任，真正做到用制度管人、管事，并采取有力措施严肃查处各类违章行为，严惩相关责任人。

(三)唐山供电公司要强化作业现场安全管理和隐患排查，尤其是小型作业现场，排查工作要深入细致，做到横向到边、纵向到底，不留死角;作业现场负责人和监护人要认真履行监护职责，督促、监护作业人员严格执行现场安全措施和技术措施，及时发现并纠正作业人员的不安全行为。

(四)唐山供电公司要加强对现场作业人员的安全教育和培训力度，切实增强现场作业人员的安全意识，保证现场作业人员具备必要的安全生产知识，掌握有关的安全生产规章制度和安全操作规程，并督促现场作业人员在作业时严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。

国网冀北电力有限公司

唐山供电公司“4·1”触电事故调查组

2016年5月3日