中医药抗病毒治疗慢性乙型肝炎进展_郑翔
2011年11月河南中医November Vol．31
2011No．11
第31卷第11期HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
中医药抗病毒治疗慢性乙型肝炎进展
郑
12翔，陈好远
（1．武汉市中医医院，湖北武汉430014；2．湖北中医药大学，湖北武汉430061）
摘要：中医药通过传统辨证论治慢性乙型肝炎，调理机体状态的同时，在抗病毒方面也有理想效果，其抗病毒途径是通过调节机体免疫，打破免疫耐受状态，给核苷类似物抗病毒治疗提供条件。关键词：慢性乙型肝炎；中医药；抗病毒；核苷类药物中图分类号：R512．6+2
文献标识码：A
文章编号：1003－5028（2011）11－1250－03
全世界约有20亿人曾经感染过乙肝病毒，慢性乙型肝“慢乙肝”）患者约3．5亿，炎（以下简称其中我国HBV 感染者1．2亿。据统计，每年约100万人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬变和原发性肝癌。慢乙肝的世界性流行，使该病成为全球性公共卫生问题。王灵台
［1］
“肾虚伏邪”理论为指导，根据慢乙肝患者清温病学家柳宝诒
：“肾虚湿热毒邪内伏肝血”。肾虚之表现，提出本病病机为陈亮
［7］
“伏气温病”“肾虚邪伏”依据理论，根据之病机，认为
治疗当以补肾健脾祛邪法，药用叶下珠、菟丝子、淫羊藿、杜仲、怀牛膝、枸杞、黄芪、白术、茯苓、猪苓、枳壳、丹参、三七、郁金。
而杨丽莎
［8］
指出，治疗本病的主要
环节是：抗病毒、保护肝细胞、调节免疫、阻止肝纤维化，其中抗病毒最为关键。随着核苷类药物的问世，乙肝的抗病毒治疗效果理想。然而临床长期治疗中，其费用高、耐药性高、不易停药、副作用大等缺点日益明显。中医药通过传统辨证论治慢乙肝，调理患者机体状态的同时，在抗病毒方面也有着理想效果。试列述近期之进展如下。
通过对HBV 感染不同免疫状态机制深入认
识的基础上，将辨病与辨证相结合，免疫机制认识与辨证论治相结合，提出“免疫辨证”理论。认为：①病毒携带时的“免疫耐受”“正虚邪郁”，为中医之常见证候为肝郁脾虚、心“免疫应答”“正邪相争”，肝郁热；②病毒清除时的为中医之常见证候为肝胆湿热、热毒炽盛。③病毒残留时的“免疫不“正虚邪恋”，全”为中医之常见证候为肝肾阴虚、气滞血瘀。
1对慢乙肝的传统因机证治
中医认为本病病邪在肝，症在脾胃，治疗上应肝脾同治、
［2］
肝胃同调，如赵庆华等从脾论治乙肝，认为慢乙肝病机多
2中医药抗病毒进展
孔祥廉等
［6］
为肝病累脾，湿热内伏，治以扶正祛邪的同时，谨守病机，顾护脾胃。对于乙肝病毒，中医从温病疫毒角度认识本病，认为乙肝的病因是正气不足，湿热疫毒侵袭机体，治以祛湿清热和扶正排毒为主；康俊杰等
［3］
在通过对中医药治疗乙肝的文献研究后认
为，中医药有抗乙肝病毒、降低血清胆红素、降低血清转氨抗肝纤维化、改善肝功能、纠正蛋白代谢紊乱、调节免疫酶、
功能、改善临床症状等作用。对于抗病毒中药的认识，金龙飞等
［9］
“疫”认为，慢乙肝病因以为
［4］
“郁”“五辨”“脏腑辨证”主，病机以为中心，临证采用温疫与相结合，根据患者症状体征，辨证论治。高月求等
从毒邪
认识本病，认为在肝炎无活动期、病毒活动期分别为毒邪之“伏毒”“湿毒”致病，治以清热祛湿排毒解毒为主。
随着对慢乙肝研究的深入，有人在此基础上针对慢乙肝。邱冰峰［5］通过对“邪气伏的发病特点提出了“伏气理论”
“伏气”《素问·金匮真言论》“藏于精者，藏于体内”之及春必病温”的探讨，认为乙肝之类慢性传染性疾病的病变及发“伏邪”展机理与理论类似。疾病的慢性迁延期和病毒携带募原之处，此时属于中如同伏邪理论中的邪伏于半表半里，
医之邪气未胜，正气未衰，邪正相持阶段。孔祥廉等
收稿日期：2011－07－15
基金项目：武汉市科技计划项目（编号：[1**********]8）
作者简介：郑翔（1954－），男，福建福州人，学士学位，主任医师，博士研究生导师。
［6］
通过对中药处方，民间单验方，文献研究中相关中药
［10］
进行实验室测定，确定具有抗乙肝病毒活性的中草药品种共有65种；但菊开等
对近年抗病毒药物文献综合分析后，
列举有效抑制HBV 的药物如下：栀子、黄芪、生地黄、贯众、赤芍、黄连、大青叶、紫草、白茅根、巴戟天、吴茱萸、半枝莲、两面针、玄参、半夏、荔枝核、黄精、夏枯草、茯苓、白术、牡丹皮、枸杞子、何首乌、葛根、皂角刺、青蒿、北野菊、鸡骨草、蟾蜍皮；降转氨酶药物：五味子、金银花、苦参、甘草、龙胆草、水飞蓟、猪苓、三七、鸡内金、灵芝、绞股蓝、川芎、桃仁、红花：而虎杖、茵陈蒿、大黄、黄芩、黄柏、郁金、金钱草、鱼腥草、败酱草、白花蛇舌草、柴胡、板蓝根、连翘、丹参、女贞子、甘蓝、马鞭草、蒲公英等对上两种作用兼而有之。
观察近年大量乙肝治疗相关文献
［6，10－11］
以晚
，抗病毒复方、
合剂如肝康乐颗粒（柴胡、丹参、灵芝、五味子、茵陈蒿等）、肝舒胶囊（太子参、茯苓、黄芪、白花蛇舌草、萆薢、甘草等）、小益肝解毒胶囊（茵陈、败酱草、大青叶、黄芪、白花蛇柴胡汤、
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舌草等）、澳毒清颗粒（虎杖、地耳草、丹参、茵陈蒿、苦参、猪苓）、柴胡甘露饮、养肝解毒汤、六味四屏汤，以及滋肾疏肝解祛瘀清肝法等方药治法在影响患者血清学指标、降低毒法、
HBV －DNA 载量方面，与核苷类及干扰素比较，治疗效果差异不明显或优于纯西医治疗的对照组。
中西联合治疗方面，张金章等
［12］
药在干预乙肝病毒变异进程，降低病毒变异率方面有一定效果。如徐春军
［21］
采用LAM 联用益气凉血解毒类中药（生黄
太子参、赤芍、生地、山豆根、苦参、乌梅、五味子）与单用芪、
LAM 、12月后，LAM 组12例YMDD 变异，单用中药组对照，联合组5例变异，中药组无一例变异。而两组在降低ALT 、AST 、DNA 方面差异有统计学意义。陈泽雄等［22］对104例慢乙肝患者LAM 治疗半年后，以联用中药为治疗组，单用LAM 为对照组。中药辨证肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳血脉瘀阻5型，分别以茵陈蒿汤、逍遥散、一贯煎、肾气丸虚、
和膈下逐瘀汤加减。52周后治疗组患者HBV －DNA 阴转率为86．5%，高于对照组的69．2%（P ＜0．05）。YMDD 变异方治疗组检出率9．6%，低于对照组的25%（P ＜0．05）。面，
王泉
［23］
以恩替卡韦联合疏肝
单用恩替卡韦为对照组，肝功能及临床症状改汤为治疗组，
DNA 下降水平及HBeAg 转阴率差异无统计学意义。善理想，于洪涛等
［13］
以康氏系列方联合ɑ－2b 干扰素作为治疗组
（70例），单用ɑ－2b 干扰素作为对照组（70例），比较临床副作用及患者实验完成情况，中西医结合组DNA 阴转疗效、
率及ALT 复常率均优于干扰素组（P ＜0．05），不良反应发生率低（P ＜0．05），患者实验完成率高（P ＜0．05）。黄权祥等
［14］
将126例服用拉米夫定超过6月，产生YMDD
以祛风保肝汤联合阿德福韦酯片为治疗组，对照组单B 、C 组，A 组给予干扰素治疗，B 组干变异患者随机分为A 、
郁金、白术、蒲公英、牡蛎、猪苓、当归、扰素加复肝汤（柴胡、
三七、甘草等）；C 组继续服用拉米夫定。12月后，三组血清B 69．0%、C 20．9%，A 组、B 组比较差转换率为：A 41．5%、
A 、B 两组与C 组比较差异有统计学意义。异无显著性，
HBV －DNA 的阴转率方面，B 组＞A 组＞C 组。结果显示，干扰素联合复肝汤对YMDD 变异患者疗效显著。俞建平
［24］
独服用阿德福韦酯片，疗程48周，结果显示治疗组DNA 降HBeAg 阴转率，ALT 复常率较对照组改善明显（P ＜低水平，
0．05）。杨菊等［15］将42例慢乙肝随机分组，替比夫定作对12周后，照组，化肝解毒汤联合替比夫定作治疗组，治疗组肝组织改善程度明显优于对照组，临床症状、肝功能、血清纤维化指标与对照组比较也显著改善（P ＜0．05）。
可见，中医药在慢乙肝的治疗中，不仅在改善患者症状、提高患者生存质量，降低西医药治疗副作用方面有理想效果，其切实存在的抗病毒作用值得研究、推广。
收集60例慢乙肝YMDD 变异患者，停用拉米夫定后，以单磷酸阿糖腺苷+复方甘草酸苷治疗30例，以单磷酸阿糖腺苷+甘利欣30例为对照组，结果显示两组在改善患者肝功能、调高HBV －DNA 阴转率方面差异明显。以上则说明中医中药对YMDD 变异有一定治疗作用。
3对核苷类药物耐药后的中医研究进展
对于耐药患者的中医证候认识，朱清静等
［16］
探讨慢乙
肝中医证候与HBV 前C 区变异关系，发现湿热中阻型、瘀血阻络型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型前C 区变异率57．6%、38．1%、29．8%、14．3%。李翰旻分别为61．1%、等
［17］
4对慢性HBV 携带者的中医抗病毒进展
，“慢性HBV 携带者”从免疫方面看处于“免疫耐受
，“HBV 健康携带者”，期”以往一度认为其是从而不予核苷类似物抗病毒治疗。近来发现此类携带者存在进展期肝病，而且与肝硬变、肝细胞癌有相关性，因此开始重视其治疗。然而此时期机体对干扰素治疗应答很差，难以有效获得病毒抑制和HBeAg /HBeAb血清学转换；运用核苷类药物近期疗长期治疗又有可能导致耐药效尚无确切证据表明效果理想，和激发肝脏损伤
杨丽莎
［8］
［25］
发现HBV 前C 区相同位点变异率在不同中医证候之
1764位点的变异率最高，间不同，瘀血阻络型中1762、为92．5%和90%；而肝郁脾虚型中1896、1899位点的变异率最高，为16．78%和50%，与其他证型相比，差异明显（P ＜0．01）。张玮等［18］运用乙肝病毒突变检测基因芯片，对服用拉米夫定半年以上的慢乙肝患者进行HBV －YMDD 变异检HBV －YMDD 变异测，结果发现HBV －YMDD 变异患者中，与虚实辨证间有相关性：实证变异率（38/48）明显高于虚证（10/48）。
治疗上，李晓良等
［19］
。
“免疫辨证”通过理论，对慢性HBV 携带者进
“免疫耐受期”“正虚邪郁”，行辨证论治，认为此为中医之正脾肾气虚不能托毒外达；邪郁指毒伏湿遏。虚为正气不足，
并根据携带者临床之表现，提出“HBV 携带亚健康状态”之概念
［26］
认为耐药后HBV 再度复制，湿邪
［20］
活跃，主要表现肝郁脾虚和湿热中阻，中医药治疗应以疏肝健脾和清热利湿为主。苏昌田等
认为因为病情缠绵日
久，疫毒蕴结未解，久而耗伤正气，导致患者脾气虚弱，气血不足，肝肾亏虚。对于其治疗，认为应该在中医辨证论治的基础上，根据病毒量的多少决定方药祛邪的力度；根据肝脏损害的程度决定解毒护肝的强度；根据患者的临床症状调节脏腑功能，或以益气健脾或以扶正补肾；根据肝脏组织学的改变调和气血，使血滞得通，毒邪得透。
临床上，有学者通过中药与核苷类药物联用，认为中医
，认为其病机主要为气虚肝郁湿遏，治宜健脾益气、
疏肝解郁、通利三焦，以参苓白术散合逍遥散加减；另外根据临床之标本缓急不同，以四君子汤为主方，或合三仁汤以祛湿，或合柴胡疏肝散以理气，或合滋水清肝饮以补肾。黄峰等
［27］
认为，免疫耐受之所以出现，是因为外邪侵袭人体，损
伤先天之肾精、肾气，后伏藏体内成为温病伏邪。而正气不足、肾虚邪伏为主要病机。宜补肾透邪，托邪外出。其以加味寿胎丸治疗50例慢性HBV 携带者，能有效升高ALT （P ＜0．05）。刘瑛等［28］收集慢性HBV 携带之大三阳者，分治疗
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第31卷第11期HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
组42例，对照组35例。治疗组以扶阳活血为法治疗3个月后，改用清热解毒为法继续治疗3月；对照组以抗乙肝免疫3个月后改用干扰素核糖核酸，每次2mg 肌注，隔日1次，300万u ，一周2次，治疗3月。结果显示：治疗组在提升肝HBeAg 转阴率方面均优于对照组（P ＜激发肝功能，酶、
0．05）；两组均能使CD 4+上升，CD 8+下降，治疗组优于对照组。
可见，目前中医方面对此时期的抗病毒思路是，通过中医药调节机体免疫，打破免疫耐受状态，从而给核苷类似物抗病毒治疗提供条件。
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5小结
总的来说，近来大量相关文献表明，中医药在慢乙肝抗
并且中医药以无耐药性、副作用病毒方面有着相当的疗效，
小、效优价廉等特点，在慢乙肝治疗方面前景良好
［29］
。然
而，我们应该注意到，目前来看，中医药方面的相关文献缺少大样本、随机双盲的科学实验设计，临床可重复性差，长期疗从而导致其疗效可信度难以为西医效观察方面的文献欠缺，
接受。另外，虽然目前对中医药抗病毒治疗的研究已经较深入，但是，只是针对病毒量这一生化指标中药西用，缺少必需的整体观和辨证论治，于中医治疗乙肝而言实在是舍本逐末。窃以为，如何在免疫耐受期取消打破免疫耐受、予核苷类似物抗病毒治疗环节，直接以中医药清除病毒；中医药如何对肝纤维化、肝硬变过程进行延缓和逆转；以及慢乙肝相腹水等的中医药治疗方面应该着力关并发症比如残余黄疸、研究探讨。参考文献：
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