原发性干燥综合征的病情评估体系

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中华风湿病学杂志２０1６年２月第２０卷第２期Chin J Rheumatol ，February ２０1６，Vol. ２０，No. ２

原发性干燥综合征的病情评估体系

李娅

张奉春

“金标准”相关性良好cian ′s global assessment ，PhGA ）这一

（r =０.87２，０.817），考虑有效性高；患者注册时及3个月后随pSS 是一种累及多系统的自身免疫病。临床表现多样，最常见症状为外分泌腺淋巴细胞慢性浸润导致的口干、眼干；大多数患者会因系统受累出现腺体外症状，包括疲劳、关节痛/炎、雷诺现象、血管炎、血白细胞减少，以及肝脏、肾脏、肺脏、神经等系统受累症状，影响了患者的生活质量、生存时间。

pSS 病程多呈惰性、良性病变，也会出现病情活动，部分可自发或在药物干预下缓解，部分则进展出现受累器官的永久性损伤。目前并无特殊临床症状或生物学指标可确切评定各受累器官疾病活动或受损程度，需要设计公认的评估体系来评估患者的病情，做出相应的治疗决策，控制炎症活动，预防或减缓病变活动造成的不可逆损伤；或随诊时判断病情变化，评估治疗是否有效，调整治疗方案；并用于新药或新的治疗方式的临床研究。近年才开始出现对pSS 病情评估有效敏感的体系，但目前尚未有一种体系是国际上法定通用的。目前pSS 病情评估体系主要分为3类，疾病活动产生的可逆症状采用疾病活动指标（activity indices ）评估；因疾病活动、受累器官的并发症或治疗药物不良反应等原因造成的不可逆、稳定的慢性损害采用损伤指标（damage indices ）评估；以及患者报告的临床结局（patient -reported outcomes ），指患者对临床症状、药物相关不良反应的自我评估。大部分疾病活动指标及损伤指标对患者整体病情进行评估，如SS 疾病活动指数（SS disease activity index ，SDAI ）、SSDDI （SS disease damage index ）；部分则对各个特定器官系统的情况进行评估，如SCAI （Sj ögren ′s systemic clinical activity index ）。以下对几种重要的评估体系进行介绍和对比。1活动指标

1.1SSDAI ：SSDAI 于２００7年发表，是第1个见诸报道的pSS 疾病活动指标。SSDAI 以ECLAM （European consensus lupus activity measurement ）为基础，对２０６例欧洲患者注册时及注册3个月后的病情活动情况分析后衍生而来，是一种整体评估体系。该指标对患者的全身状况（发热及疲劳）、腮腺肿大、关节受累、血液系统异常、肺胸膜病变、血管炎、肾脏病变和周围神经病变8个方面的病情活动情况进行评估，包括11项加权的临床表现和检查项目，活动评分０~２1分。根据SSDAI 评分，０~5分为病情稳定或轻度活动，5~２1分为病情活动或非常活动[1]。

该评估系统的优势有以下几点：与医师总评分（physi -

DOI ：1０.37６０/cma.j.issn.1００7-748０.２０1６.０２.０1６

作者单位：1００73０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院保健医疗部（李娅），风湿免疫科（张奉春）

通信作者：张奉春，Email ：[email protected]

访时活动评分的相关性也高（r =０.817，P

SCAI ：SCAI 于２００7年报道，是在BILAG （British Island Lupus Assessment Group ）的基础上，分析了1０4例女性患者在入选时及3、６、9、1２个月随访时的资料后修改而成，是pSS 病情评估体系中随访时间最久的。该量表评估近4周内患者病情活动情况，它对各个系统分别进行评估，也可得出整体评分。包括疲劳、全身症状、关节、肌肉、血管病变、呼吸系统、神经系统、泌尿系统、唾液腺肿大和血液系统1０个系统的特征性临床表现，并涵盖ANA 、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体等免疫炎症指标，以及Schirmer 试验和未刺激状态下唾液流率实验结果，共57个项目。将各项目在最近4周内或上次评估之后≤4周）的情况与既往表现对比，分为无症状、改善、持平、恶化和新发5种情况，对应评分分别为０、1、２、3和4分，如过去4周内出现新发症状，即便该症状随后即减轻或缓解，仍应评为4分。但泌尿系统、血液系统、免疫炎症指标、Schirmer 试验和未刺激状态下涎流率仍以“是”或“否”以及具体数值表示。该量表以医师的治疗意愿为原则，将各系统病情活动由重至轻分为A ~E 5个等级。A 组提示该系统病情重度活动，需中到大剂量激素（泼尼松龙>２０mg/d）和（或）加用免疫抑制剂治疗；B 组提示病情中度活动，需小剂量激素

（泼尼松龙

SCAI 的优势在于既可评估患者各个系统病情活动情况，

也可评估患者整体病情，便于临床治疗及药物试验效果的评定。与SSDAI 相似，SCAI 也存在研究对象地域、种族单一，样本量小，病情活动者少的不足之处，无法代表pSS 患者总体情况，难以分析发病率低的器官病情活动对患者的影响。通过

（

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SCAI 得出的整体总评分与PhGA 评分相关性低（r =０.5２3，０.571），也提示SCAI 的有效性尚待进一步核实。1.3

ESSDAI （EULAR SS disease activity index ）：ESSDAI 于２０1０年由EULAR 发布。来自欧洲和北美的风湿免疫病及内科学学者根据长期临床经验及文献总结，设计出初步框架，再结合9６例明确有系统受累的欧洲患者，在入选时及随访3、６个月时3个时间点的数据，经分析讨论后生成。ESSDAI 是整体评估指标，并以医师的治疗意向为原则。涵盖1２个系统：全身情况、淋巴结病、腺体受累、皮肤表现、关节异常、肌肉受累、呼吸系统、泌尿系统、外周神经系统、中枢神经系统和血液系统异常，以及生物学指标异常。共涉及7０２种异常状况，包括了pSS 外分泌腺受累及系统受累的近乎所有特征[3]。

与其他活动指标不同，ESSDAI 评估每个系统病情活动程度时并不依靠具体项目得分的叠加，而是综合分析各种特征，将各个系统病情活动程度由轻至重分为０~3分：０：没有活动性病变；1：轻度活动；２：中度活动；3：重度活动。其中全身情况、腺体受累及生物学指标异常这3个系统考虑不存在重度活动，评分只有０~２分，而中枢神经受累则无中度活动。按受累系统重要性不同分配以相应的加权指标，活动性肌肉病变权重最高达６分，呼吸系统、泌尿系统、外周及中枢神经系统受累，均为5分。整体总评分最高为1２3分，但75%的患者评分低于２1分，可能因为入选的pSS 患者病情活动程度较低，或部分参与评分的项目并非良好的pSS 疾病活动指标，如该系统认为恶性B 细胞增殖性疾病属于pSS 活动性病变，而SSDDI 和SSDI 均认为是慢性不可逆损伤。

该评估体系优势在于：①内容效度高，评估了pSS 近乎所有可能出现的异常特征，也包括补体、免疫球蛋白等B 细胞活化的生物学指标；②各个系统按病情活动程度也有不同分层，能更好的体现pSS 疾病活动差异，也更利于医师判断治疗方案；③该评估体系只包含客观症状及检查，不受主观症状影响。不足之处则在于：①虽入选患者均有系统受累，但大部分患者病情活动程度仍偏低。②所需的多数辅助检查并不易于获得，如CT 扫描、肌电图；或者为有创性检查，如肾活检，难以每次随诊都再行评估。③主观症状需借助ESSPRI 来评估，步骤复杂，不方便操作。2损伤指标

２.1SSDDI ：SSDDI 发表于２００7年，是第1个报道的pSS 慢性损伤指标。SSDDI 评估患者整体情况，通过分析２０６例欧洲患者注册时及随访3个月后的慢性不可逆损伤情况得出[1]。SSDDI 与SSDAI 出自相同的研究对象，虽然未经控制的或反复发作的炎症活动可导致慢性损伤，但经验证二者间并无相关性，在各自领域内均为有效的检验指标。该指标对患者口腔/唾液腺、眼部、神经系统、肺胸膜及肾脏的不可逆慢性损伤和淋巴组织增生性疾病６个方面进行评估，包括9项加权的临床表现和检查项目，随损伤程度增加，总体评分由０可增至1６分。该评估系统简便易行，且有效性高，与医师总评分相关性好（r =０.7６０，P

足之处，限制了较少出现损伤的器官的研究。且研究该评估体系时，随访时间短，只有3个月，也不利于对损伤情况的充分观察记录。２.２

SSDI （SS damage index ）：SSDI 发表于２００8年，是在SLICC （systemic lupus international collaborating clinics ）损害指标的基础上，由眼科学、口腔医学和风湿免疫性疾病3个领域的专家共同分析了1０4例女性患者在入选时及随访1２个月时的资料后生成。该评估体系分为口腔、眼部和系统损害3个方面，系统损害又被分为神经、肾脏、肺部、心血管、胃肠道、骨骼肌肉和恶性病变这7个亚组，共２7个项目。损害阳性定义为病变持续存在至少６个月，或医师判定该病变可引起即刻病理生理改变或治疗方案的调整。如有项目损害阳性，则评为1分，针对不同器官，并无加权差异。该评估体系既可将口腔、眼部和系统损害3个部分分别评估，也可将各部分评分相加得出整体总评分，整体最高评分可达２7分。损害为不可逆病变，因此评分只能随时间延长而增加[4]。

pSS 疾病本身、与pSS 同时存在的其他疾病和

（或）治疗药物均可引起不可逆慢性损伤，大多数损伤指标并不考虑造成损害的原因，对目前存在的所有损伤进行评估。而在SSDI 评估体系中，记录了共存疾患与药物不良反应造成的损伤，但并不参与评分，因此可区别由pSS 本身或其他因素造成的损伤。不足之处在于该系统对各项目只是简单评估为“是”或否”，且对各系统、各项目加权均等，没有对器官的重要性及受累严重程度进行分层。3患者报告指数

患者的主观感受主要受疾病引起的功能障碍、生活质量降低、经济压力增大、药物不良反应以及死亡风险的影响。在评估客观指标的同时也需要评估患者的主观症状，原因如下：①口眼干燥的主观症状和客观检查如唾液流率和Schimer 试验间的相关性不大，考虑与个体角膜/口腔敏感性及心理承受度不同等因素导致泪液、唾液分泌减少在不同患者间引起的不适程度的差异大相关[5]；②尚不明确干燥相关的客观检测结果与疾病活动相关还是与慢性损伤相关；③大多数情况下，这些客观指标随时间变化小，提示对病情变化的敏感性差；④药物临床试验等情况时，需区别近期发作的症状/疾病和长期稳定存在的疾病，以明确治疗效果。故设计了以下量表请患者自评主观临床特征。3.1

PROFAD -SSI （profile of fatigue and discomfort -sicca symptoms inventory ）：PROFAD 发表于２００4年，研究对象均为白人女性。评估最近２周内患者疲劳和全身不适的严重程度。包括3个方面：身体疲劳、精神疲劳、全身不适。身体疲劳包括需要休息、难于启动、耐力不足、肌力下降；精神疲劳指注意力及记忆力下降；全身不适包括不适或全身疼痛，共8个项目。患者就最近２周内感受针对每个项目评分，范围为０~7分，０分为“

完全没有”，7分为“能想象到的最严重的程度”，得出3个方面各自评分，也可相加得出整体评分[６]。身体疲劳和精神疲劳评分相加得出评分即为PROF （profile of fatigue ）。SSI 评估最近２周内pSS 患者干燥症状的严重程度，

“

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包括眼部、口腔、皮肤、阴道干燥四个方面，每个方面由数个项目组成，各项目由轻至重同样分为０~7分[7]。PROFAD 与SSI 组合，将整体评分相加，即为PROFAD -SSI ，可全面评估患者疲劳、全身不适和干燥症状，含有６4个项目，也称为PROFAD -SSI -LF （long form ），后将其精简为仅含19个问题，同样涵盖疲劳、全身不适以及干燥症状的PROFAD -SSI -SF （short form ）[8]。之后生成了PROFAD -SSI -brev （briefer version ），使用1０cm 视觉模拟评分（visual analogue scales ，VAS ）替代了具体项目，请患者评估近２周最严重时在疲劳、眼干、口干、皮肤干燥、阴道干燥和干燥总体感受这６方面的评分，更为简便易用。3.２

ESSPRI （EULAR Sj ögren ′s syndrome patients reported index ）：ESSPRI 于２０11年由欧洲抗风湿联盟发布，研究对象为２3０名来自欧洲、北美、南美1２个国家的患者。ESSRPI 为整体性评估系统，在其研究初始时选择干燥、全身不适（包括疼痛）、身体疲劳、精神疲劳这4个与PROFAD -SSI 相同的方面代表pSS 主要症状，经调查发现患者认为最急需改善的症状为干燥、肢体疼痛和身体疲劳，且这三者权重相同，最终将ESSPRI 定义为这3个方面的平均值，即

（干燥+肢体疼痛+身体疲劳）/3，评分０~1０分。ESSRPI 与PGA （patient global assessment ，０~1０分）、PROFAD 、SSI 相关，并且ESSPRI 的每个组成成分，都与PROFAD 、SSI 的相应指标相关，提示无需众多项目、问题，单一的数值刻度已经足够在不丢失内容有效性的前提下正确评估每个症状的严重程度。ESSPRI 是用来衡量pSS 患者症状的简单、实用、有效的指标[9]。

针对pSS 的干燥症状，调查了口腔、眼部、皮肤、鼻腔、气管和阴道干燥严重程度对患者的影响，发现口干、眼干对患者影响最大，在评估干燥整体评分（overall dryness ）时起主要作用，仅

3.3其他：身体及精神疲劳、疼痛等症状可见于各种疾病，如风湿免疫性疾病中的SLE 、RA 、SSc ，肿瘤等疾患。有多种自评量表如SF -3６（medical outcomes study short -form 3６-item ques -tionnaire ）[1０]、HAD （hospital anxiety and depression scale ）[11]、WHOQOL -BREF （the World Health Organization ′s multicul -tural quality of life instrument in its brief form ）[1２]

等，它们并非

专门针对pSS 患者设计，但与PROFAD 也有一定相关性。

参考文献

[1]

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[4]Barry RJ ，Sutcliffe N ，Isenberg DA ，et al. The Sj ögren ′s syn -drome damage Index ：a damage index for use in clinical trials and observational studies in primary Sj ögren ′s syndrome [J].Rheumatology （Oxford ），２００8，47（8）：1193-1198. DOI ：1０.1０93/rheumatology/ken1６4.

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（1）：２０-２4.[６]Bowman SJ ，Booth DA ，Platts RG ，et al. Measurement of fatigue and discomfort in primary Sj ögren ′s syndrome using a new questionnaire tool[J].Rheumatology ，２００4，43（６）：758-7６4.DOI ：1０.1０93/rheumatology/keh17０.

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（６）：1２59-1２６６.[8]Bowman SJ ，Hamburger J ，Richards A ，et al. Patient -reported outcomes in primary Sj ögren ′s syndrome ：comparison of the long and short versions of the Profile of Fatigue and Discomfort -Sicca Symptoms Inventory [J].Rheumatology （Oxford ），２００9，48（２）：14０-143. DOI ：1０.1０93/rheumatology/ken4２６.

[9]Seror R ，Ravaud P ，Mariette X ，et al. EULAR Sj ögren ′s Syndrome Patient Reported Index （

ESSPRI ）：development of a consensus patient index for primary Sjogren ′s syndrome[J].Ann Rheum Dis ，２０11，7０（６）：9６8-97２.DOI ：1０.113６/ard.２０1０.143743.

[1０]Patel AA ，Donegan D ，Albert T. The 3６-item short form[J].J Am Acad Orthop Surg ，２００7，15（２）：1２６-134. DOI ：1０.1０1６/S０００4-9514（０7）7００33-8.

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（０1）００２9６-3. [1２]

Theuns P ，Hofmans J ，Mazaheri M ，et al. Cross -national comparability of the WHOQOL -BREF ：a measurement invariance approach[J].Qual Life Res ，２０1０，19（２）：２19-２２4.DOI ：1０.1００7/S1113６-００9-9577-9.

（收稿日期：２０14-11-２4）

（本文编辑：张军锋）