人民调解文书格式电子版

###市医患纠纷人民调解委员会

调 解 卷 宗

卷 名：

卷 号：

人民调解员： 调解日期：

立 卷 人: 立卷时间：

保管期限：

备 注：

卷 内 目 录

医患纠纷人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

被申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

医患纠纷简要情况

当事人申请事项1、

2、

3、

医患纠纷人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现

自愿申请医患纠纷人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日

医患纠纷人民调解受理登记表

年 月 日，医患纠纷人民调解委员会依当事人申请

（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的医患纠纷。

案件来源：①当事人申请②医患纠纷人民调解委员会主动调解

医患纠纷简要情况： 当事人（签名）：

登记人（签名）：

医患纠纷人民调解委员会 年 月 日

医患纠纷人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

医患纠纷人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

医患纠纷人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（患方）：

当事人（医方）：

医患纠纷人民调解员：

记 录 人： 年 月 日

医患纠纷人民调解协议书

编号

当事人姓名 与患者关系 性别

民族 年龄 职业或职务 联系方式

单位或住址

医疗机构名称 法人代表

性别 民族 年龄 职业或职务 联

系方式 单位或住址

医疗机构委托代理人姓名 性别 年龄 职业

或职务 联系方式 单位或住址

医患纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

本协议一式 份，医、患双方当事人、医患纠纷人民调解委员会各持一

份。

当事人（患方）：

当事人（医方）：

医患纠纷人民调解员：

记录员：

年 月 日

医患纠纷人民调解口头协议登记表

编号

当事人姓名 与患者关系 性别 民

族 年龄 职业或职务 联系方式 单

位或住址

医疗机构名称 法人代表 性

别 民族 年龄 职业或职务 联

系方式 单位或住址

医疗机构委托代理人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单

位或住址

医患纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

医患纠纷人民调解员（签名）

年 月 日

医患纠纷人民调解回访记录

当 事 人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况

回访人（签名）

医患纠纷人民调解委员会 年 月 日

卷宗情况说明

立卷人

人民调解卷宗文书使用说明

一、调解卷宗

“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归

档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓

名+纠纷类型，如“XX与XX之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调

解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或

各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永

久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调

解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定

卷宗保管期限。

人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。

对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，

定期集中组卷归档。

二、卷内目录

卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及

全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。

三、人民调解申请书

“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调

解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当

事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；

申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓

名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法

人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申

请书既可以由申请人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交

人民调解委员会。

四、人民调解受理登记表

“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或

者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓

名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠

纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表

由各方当事人和登记人签名。

五、人民调解调查记录

“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解

纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人

员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调

查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或

向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

六、人民调解记录

“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、

疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”

栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀

请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知

义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可直接

选择对应项打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、

调解员、记录人签名。

七、人民调解协议书

“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当

事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏按照有关规定或者

各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写

当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式

等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性

别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社

会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他

当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要

事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏

应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议

方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷

各方当事人签名或签章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印

章，并明确填写日期。

八、人民调解口头协议登记表

“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，

人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照

有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，

应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、

联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的

姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写

法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页

载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明

纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。

“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。

“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由

人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

九、人民调解回访记录

“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠

纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他情况的记录。其中“当

事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写

回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回

访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情

况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有

无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工

作的人民调解员。

十、卷宗情况说明

对案件卷宗制作情况进行的必要说明。

十一、封底

封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。

编号： 存根 人民调解日常工作登记表

人民调解员调解案件登记单 年 月 日，调解 、 之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠

纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆

迁纠纷⑩环境污染纠纷其他纠纷

调解情况：

1、调解成功，达成①口头协议②书面协议

2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。

调 解 员：

记录日期： 人民调解委员会

………………………………………………………………………………………………………………………………

编号： 正本

人民调解员调解案件登记单 年 月 日，调解 、 之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解

纠纷简要情况：

调解情况：

调 解 员：

记录日期： 人民调解委员会

备注：1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解

委员会，存根联由人民调解员留存。

年 月 人民调解委员会调解案件汇总登记表 填报日期：

填表人： 审核人：

说明：本表由人民调解委员会根据《人民调解员调解案件登记单》汇总填写，作为掌握了解调解员工作情况的依据。

人民调解组织队伍经费保障情况统计表

人民调解组织队伍经费保障情况统计表

填表说明

一、填报单位和报送要求

本表填写单位为省（区、市）司法行政机关。地（市、州）、县（市、区）司法局，乡镇（街道）司法所，各类人民调解委员会所填写报表由省级司法行政机关参照此表结合实际自行确定。

本表报送周期为半年报和年报。半年报统计周期为本年度1

月1日至6月30日，7月20日前报司法部。年报统计周期为本年度1月1日至12月31日，次年1月20前报到司法部。

二、指标解释

1、组织情况：由于村、居、乡镇、街道的合并撤销，其建

制数随之变化，为掌握建制数和所设调委会数，在该项中要分别填写统计期内的建制数和所设的调委会数。

2、第15项“其他调委会数”指11、12、13、14项所列调

委会之外的社会团体和其他组织调委会。驻公安、法院等单位的调解室，属于人民调解委员会的派驻机构，不应计算在内。

3、第17至20项中担任村（居）调委会主任并兼任乡镇、街道调委会委员的只作一次统计。

4、培训情况：统计期内人民调解员参加县级以上司法行政

机关组织培训的人次数。

5、表彰情况：乡镇街道以上党委政府表彰、司法行政机关

表彰和其他相关部门表彰人民调解委员会个数和人民调解员个数。

6、保障情况：指司法行政机关指导人民调解工作经费、人

民调解委员会工作补助经费和人民调解员补贴经费。其中人民调解委员会工作补助经费和人民调解员补贴经费（第38、39项），包括各级财政保障经费、司法行政机关划拨经费和村（居）委会、企事业单位、社会团体或其他组织为人民调解开展工作提供的工作经费。

三、数据关系

1=（3+5+7+9）+10+（11+12+13+14+15）

16=（17+18+19+20+21）+（22+23+24+25+26）

16=27+28

16=29+30

人民调解案件情况统计表

人民调解案件情况统计表填表说明

一、填报单位和报送要求

本表填写单位为省（区、市）司法行政机关。地（市、州）、县（市、区）司法局，乡镇（街道）司法所，各类人民调解委员会所填写报表由省级司法行政机关参照此表结合实际自行确定。

省（区、市）司法行政机关报送本表周期为季报和年报。季报统计周期为：第一季度从本年度1月1日至3月31日底，4月20日前报道司法部，第二、三季度，以此类推。第四季度按年报统计报送，统计周期为本年度1月1日至12月31日，次年1月20日前报到司法部。

各类人民调解委员会每月向县级司法行政机关报送，县级司法行政机关每季度向省级司法行政机关报送。

二、指标解释

1、第1项“调解案件总数”指纠纷当事人申请调解、调委会主动调解和有关部门委托移送调解的案件总数，无论调解成功，还是不成功都应计算在内。

2、第4项“疑难复杂纠纷”指涉及当事人众多、权利义务关系复杂、久调不结、调解周期长的纠纷，可能导致矛盾激化、群体性事件、越级上访或民事纠纷转化为刑事案件的纠纷，以及具有重大社会影响或人员伤亡的纠纷。

3、第5项“协议涉及金额”指统计期内调解纠纷达成口头协议和书面协议，所涉及的金额。

4、第13至28项“案件分类情况”：当一个案件涉及多个类型时，仅依其中一类属性进行统计。

5、第13项“婚姻家庭纠纷”指家庭成员之间发生的纠纷，包括夫妻、婆媳、姑嫂、翁婿、妯娌等因生活琐事发生的纠纷和离婚、继承、赡养、抚养、分家析产等纠纷。

6、第18项“损害赔偿纠纷”指基于民事侵权行为的赔偿责任引发的纠纷。因劳动争议、道路交通事故、医疗、物业管理引起的损害赔偿纠纷，统计在劳动争议纠纷、道路交通事故纠纷、医疗纠纷、物业纠纷栏内。

7、第21项“山林土地纠纷”指因林权制度改革、土地承包、草场、滩涂使用等引发的纠纷。

8、第24项“环境污染纠纷”指因施工扰民、环境污染等引发的纠纷。

三、数据关系

1=6+7+8+9

1=10+11+12

1=13+14+15+16+17+18+19+20+21+22+23+24+25+26+27+28

1≧29+30

1≧3