急性冠脉综合征的诊断及治疗(一)
作者：Adam Timmis NIHR生物医学研究院、Barts心脏研究中心
急性冠脉综合征（心脏病）包括不稳定性心绞痛和急性心梗。后者根据心电图变化可进一步分为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。英国国家记录的相关数据表明二者分别占急性心梗的61%和39%，在大多数发达国家,急性冠脉综合征的发病率在逐渐减少。一项医院的最新研究数据称相比于2002年的31%的，2010年急性冠脉综合征的发病率下降了33%，丹麦研究者也发现了相似结果。另一个美国注册的基础研究发现NSTEMI发病率在升高，故总发病率的下降很大程度上与STEMI有关。尽管30天死亡率相应减少，但英国心脏协会报告称急性冠脉综合征仍然是英国人过早死亡的主要原因之一。
本文将对急性冠脉综合征病理生理学、临床表现、治疗和预后做一综述，旨在使临床医师了解这一具有致命风险的紧急治疗上的最新研究方向。
什么因素导致了急性冠脉综合征？
急性冠脉综合征常由破裂或冠脉壁的动脉粥样硬化斑块破裂所致（图1）。这会刺激血栓反应，促使冠脉管腔栓塞移动，导致缺血性心肌损伤。不稳定性心绞痛和NSTEMI患者中的栓塞通常是不完整的，但在NSTEMI患者中是完整的。
图1
什么是急性冠脉综合征？
诊断心梗的普遍前提条件是检测到受损心肌细胞释放肌钙蛋白，在此基础上如果伴有胸部疼痛或表1所列出的症状即可确诊。与急性心梗无关的许多疾病，如肺水肿、肺栓塞、心肌挫伤、主动脉夹层形成等，也会导致肌钙蛋白水平升高，但这与其临床症状无关。急性心梗是最常见的由斑块破裂或断裂所致的自发性事件，另一种表现是常由冠脉栓塞，冠状血管成形术或支架血栓引起，在此不详细介绍。对于不稳定型心绞痛，缺血不足以引发心肌细胞损伤，但现有观点认为高灵敏度分析检测出的肌钙蛋白小幅度升高会使之前诊断为不稳定型心绞痛患者归为NSTEMI。重新分类不可避免地会增加急性心梗的发病率，但现有证据表明这种分类能积极影响临床治疗和预后。
哪些人会得急性冠脉综合征？
急性冠脉综合征的患病风险会随着年龄而增加，尤其是对于成年男性和有家族病史的人群。涉及52个国家的病例对照INTERHEART研究数据显示，其他潜在可变化的危险因素占患病的90%，如吸烟，糖尿病，高血压，血脂异常，肥胖，社会心理因素，缺乏锻炼，饮食中水果和蔬菜低摄入，很少或从不饮酒等。这表明急性心肌梗塞是一种可预防疾病，一项对过去50年冠心病死亡率下降的回顾报告称,良好生活方式几乎等同于药物和介入治疗的作用。
它的临床表现是什么？
基于以往观测数据的临床经验表明，急性冠脉综合征的临床表现存在差异，某些情况下只表现为胸部轻微不适，也伴有血液动力学的大幅异常和严重心律不齐。然而，这些临床表现是对伴有自主神经激活下的严重心肌缺血的一种反映。（表1）。
表1
基本背景
·在英国和大多数其他发达国家，急性冠脉综合征的发病率在逐渐减少，但仍是成人过早死亡的主要原因；
·25%的急性心梗患者在到达医院之前死亡，但快速使用除颤器通常可预防这种状况；
· STEMI患者迅速使用再灌注治疗可减少梗塞面积并有助于预防由心衰和室性心律失常导致的死亡；
·戒烟等生活方式的改变和二级预防药物的使用可以预防复发性急性冠脉综合征；
·指南建议植入复律除颤器以预防急性冠脉综合征后由心律失常所致的死亡；
资料来源与选择标准
我们在PubMed和Google使用术语“急性冠脉综合征”、“急性心梗”，“不稳定心绞痛”，“STEMI”和“NSTEMI”进行检索，并检索了急性冠脉综合征的一些特殊方向。信息主要来源于美国心脏协会，欧洲心脏病学会和NIH高级诊疗中心在综合医学和临床心血管专科杂志上发布的指南、随机试验、荟萃分析和观察性研究报告以及一些专家经验和观点。
Box 1 急性心梗的第三次国际定义
至少一个肌钙蛋白增加或减少值＞参考值上限的99%，并伴有下列至少一项：
·局部缺血的症状
·新ST段和T波变化或心电图显示新左束支阻滞
·心电图示病理性Q波进展
·影像学证据显示心肌收缩减少或局部室壁收缩异常
·血管造影术或尸检显示冠脉内血栓形成
如何判断患者心脏病发作？
急性心梗是一种紧急医疗情况，患者生存与及时诊断和治疗密切相关。英国国家健康与卓越护理研究所将疑为急性心梗患者在转送医院途中使用除颤器的应急服务归为重点，患者一旦抵达急救室应首先行十二导联心电描记法（图2）。如果此过程可以在救护车上进行，则会加快在到达医院前的分诊，注册中心数据表明这会增加再灌注治疗的可行性并减少30天死亡率。对于局部ST段抬高或新左束支阻滞患者应立即住院以确保足够安全。如果心电图无法诊断但临床表现是典型心前区胸痛，那么同样需要入院。如果胸痛非典型且心电图不具有诊断建议，则根据肌钙蛋白水平诊断并决定是否住院。基于传统的肌钙蛋白分析方法，诊断主要基于第一次重新评估后和6 - 9小时后的连续几次血样检查，肌钙蛋白水平高于参考上限的胸痛患者可以确诊为急性心梗。高灵敏度分析的使用使诊断阈值定在更低的水平，进而减少了急性心梗早期排除在特异性诊断上的一些敏感度要求。该诊断方法已得到NICE的批准，加快了诊断速度同时缓解了急诊病床压力。对肌钙蛋白水平未增加但伴有不典型胸痛患者，如果血液动力学和心律正常则无住院必要，最近一项研究报道称这些患者中只有0.2%会发生不良的心血管事件。
图2
如何进行急诊治疗？
NICE指南建议静脉内注射足够的阿片类药物以缓解胸痛。在应用独立性治疗减少30天急性冠脉综合征的死亡率同时，NICE推荐口服300mg阿司匹林,进一步加强再灌注处理的效果。氧疗对动脉氧饱和度（≥94%）患者没有实质性帮助，一项随机试验报告称它有增加心肌损伤的潜在风险。另一方面，治疗策略取决于心电图局部ST段是否升高。
STEMI
在12小时内出现症状的患者需紧急再灌注处理以恢复血流，并使可逆性心肌损伤程度达到最小。
直接PCI
直接PCI是最佳的再灌注方式（图3），NICE质量标准呼吁应在患者送达医院后尽快进行，但要在“血栓溶解”纤溶治疗的2h内，任何延迟将导致更高的死亡率。如果无法进行直接PCI，可用阿替普酶或瑞替普酶等药物静脉注推，这对于下一个6-24h内使用冠脉支架患者是一种选择性有效途径。经桡动脉入路直接PCI有着更低的出血并发症，相比于股动脉入路有着更低的致死率。不管有无完全血运重建，对高度冠脉狭窄使用额外支架，可改善残留物所致不良预后，最近在此方面上的讨论较为激烈，亟需大规模临床试验进一步阐明。
图3
抗血小板治疗
在直接PCI前，应联用阿司匹林与负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂（表2）。氯吡格雷一直是常选药物但当今却建议使用普拉格雷和替格雷洛，这两个抗血小板药物比氯吡格雷药效更好。在离体试验中，相比于氯吡格雷，普拉格雷和替格雷洛可使非致命性心梗或非致命性中风发病率分别减少19%和16%，进而降低心血管疾病的死亡风险。然而，在使用普拉格雷情况下会减轻这些副作用。指南在选择哪些P2Y12受体拮抗剂上未达成一致，但建议STEMI患者选择替格雷洛作为P2Y12受体拮抗剂。无论阿司匹林搭配哪一种P2Y12受体拮抗剂，指南均建议应在直接PCI后持续12个月后进行双联抗血小板治疗。
表2
其他抗血栓治疗
在直接PCI中,肝素抗凝是必须的。欧洲指南认为伊诺肝素或许是首选的未分级肝素，这也符合最近的一项随机试验荟萃分析的结果，但NCEI未给出相应的优先选择建议。该药物由静脉推注：未分离肝素按100 U /kg使用，并随着推注进行时间观察促凝血酶原激酶时间,伊诺肝素30 mg，按1mg/kg 12小时内皮下注射。