发热鉴别诊断文档 (3)
发热的鉴别诊断
发热是人体对致病因子的一种全身反应
• 是儿童临床最常见的症状
• 是最常见的急诊与住院原因别诊断
• 早期有效判断发热儿童是否可能有潜在的、严重的
发热性疾病
• 有助于发热的病因诊断、检查选择和处理
• 对急性发热的病因判断与治疗
• 有利于降低儿童疾病的病死率
正常人的体温在一天中有波动
• 不同年龄和不同测量方法(部位和工具) 的体温有不同
体温中枢位于下丘脑
• 具有调控植物神经使皮肤血管舒缩，调节出汗、呼
吸、心率、体液、新陈代谢的作用，以保持人体体
温在正常的体温调定点(Set-Point)，超过正常则为
发热
造成人体发热的病因称为致热原
• 分为外源性致热源和内源性致热原
外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、药
物、某些组织蛋白等
• 内源性致热原是人体对外源性致热原的免疫防御反
应，包括由巨噬细胞、T 细胞所产生的细胞因子
• 其机制可能是其与下丘脑的血管内皮细胞受体结合
并促进内皮细胞产生前列腺素，前列腺素能提高体
温中枢的体温调定点而使体温升高
文献中有几种不同的发热定义
• 一般来说发热的标准为
腋下温度>37.4℃
直肠内温度>37.8℃
舌下温度>37.5℃
• 目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热
• 《指南》采用的发热定义是体温升高超出一天中正常
体温波动的上限
• 王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南. 中国循证儿科杂志.2008,3:449-453
根据发热的高低可分为
低热（37.5～38℃）
中度发热（38.1～39℃）
高热（39.1～40.4℃）及超高热（>40.5℃）
• 根据热程可分为
急性发热（发热时间≤1周或不超过2周）
长期发热（发热时间2周以上）
发热的原因很多
• 几乎涉及全身每个系统
• 临床上往往从感染性和非感染性发热两方面寻找 发热的病因
感染性疾病
（包括病毒、细菌、支原体、
衣原体、立克次体、真菌、
螺旋体、寄生虫感染）
• 全身性感染
• 局灶性感染
呼吸系统
消化系统
泌尿生殖系统
神经系统
循环系统
运动系统
五官、淋巴结等
• 非感染性疾病
• 抗原－抗体反应
• 无菌性坏死物质的吸收
组织坏死与细胞破坏
机械性、物理或化学损害
内脏梗死或坏死
• 内分泌疾病
• 代谢性疾病
• 体温调节中枢功能异常
• 其他
• 临床上大多数发热为急性发热
临床上大多数发热为急性发热
• 儿童急性发热的病因以感染性疾病最常见
• 引起急性感染性发热的病因复杂，临床表现多样， 要详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的 实验室和辅助检查，结合不同年龄段，分析发热出 现的季节、所在的地域和各系统的伴随表现，判断 疾病的类型
对急性发热的患者需注意有无伴随皮疹
出血性
充血性
• 不伴随皮疹的急性感染性疾病在儿科最常见 • 发生率最高的为呼吸系统和消化系统的感染
如有下列全部或部分临床表现，高度提示急性感染的存在 ①突然起病
②伴有或不伴有寒颤的高热
③呼吸道症状，如咽痛、流涕、咳嗽
④全身不适感，伴肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛 ⑤恶心、呕吐及(或) 腹泻
⑥淋巴结和(或) 脾脏急性增大
⑦脑膜刺激征
⑧血白细胞计数大于12×10
9
/L或
9
/L
病例
有研究提示，细菌性感染时血白细胞计数的临界阈 值为
9
/L或>15～17.1×10
9
/L，其诊断的敏感
度为20～76%，特异度为58～100%
• 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染的 诊断价值其临界阈值分别为9.6～10.6×10
9
/L，诊
断的敏感度为50～71%，特异度为76～83%
C 反应蛋白(CRP)检查提示严重细菌感染的概率 CRP
CRP>100mg/L时为86%
降钙素原(PCT)检查
• >3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT 优 于CRP 和血白细胞计数
• 在发热起病12h 内预测细菌感染PCT 优于CRP
• PCT 也是鉴别病毒感染和细菌感染较理想的指标，临 界值为2μg/L
• 儿童发热期间CRP 、PCT 重复检测时间认识不一致， 多数认为间隔3d
• 《指南》推荐意见
不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度
但当
• 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 有研究提示：结合临床和实验室检查可以帮助判断 有无细菌感染的可能
• 生后
• 对于
文献报道发热儿童伴随下列症状或体征可提示严重疾病 •
嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁 样呕吐
• 严重细菌感染的临床症状和体征包括
嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、 湿啰音、肿块>2cm、面色苍白、前囟饱满
其他急性发热的原因可见于
变态反应性与过敏性疾病
结缔组织病
组织坏死与血液吸收
血液病
恶性肿瘤
代谢紊乱等
病例
全面了解病史
• 尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史
• 发热史、发热规律、疾病史、特殊地区定居或旅游 史、其他病史
• 对确诊有一定帮助
伴随表现
• 感染性疾病除了表现为发热，往往伴有其他临床表 现
• 把握常见病的特征性表现，注意各种伴随表现，可 以发现“定位”线索，帮助鉴别诊断
• 比较重要的伴随表现如：皮疹、出血、黄疸、某些 特殊体征、各系统的伴随表现
长期发热的病因
• 以结缔组织疾病、恶性肿瘤常见
• 儿童感染性疾病引起的长期发热相对较少见
• 主要见于一些特殊的病原体感染（如结核、伤寒或副 伤寒、EB 病毒感染等）
• 也可见于一些特殊部位感染（如鼻窦炎、胆囊炎等） 非感染性发热主要由免疫性疾病、恶性病及其他疾 病引起
• 非感染性疾病引起的发热多持续时间较长，尤其是 结缔组织疾病导致的发热
免疫性疾病包括结缔组织疾病和变态反应性疾病 • 此类疾病发病机制多与机体的免疫反应有关 • 临床表现有一些共同的特征
长期发热而感染中毒症状不突出
多伴有多系统多脏器受累
多有皮疹和关节疼痛等
常有免疫指标的异常
有下列表现可考虑风湿免疫性疾病
(1)长期发热，尤其是高热
(2)发热之前无畏寒、寒战
(3)伴有关节、肌肉酸痛、皮疹
(4)发热伴皮肤潮湿
(5)抗菌治疗无效
(6)白细胞正常或增高或降低，血、尿、便细菌培养阴性
(7)皮质激素降温疗效持续24以上
(8)自身免疫性抗体阳性者
恶性肿瘤病人的发热见于两种情况
• 肿瘤本身引起的发热
• 伴发感染所引起的发热
• 通常恶性肿瘤的发热幅度、热型、持续时限均无临 床特征
临床上大多数恶性肿瘤引起的发热一般不超过 38.9℃，原因尚不明了，如果超过此水平，一般提 示感染性因素所致
• 感染是恶性肿瘤不明原因发热的首要病因
恶性疾病出现发热外
多同时有贫血、出血和组织浸润症状（皮肤、骨骼、 肝脏、脾脏等）
血象白细胞计数可有改变
B 超、X 线等检查有助于发现各部位和各脏器的浸润 活检或皮损印片，骨髓穿刺涂片等有助于明确诊断 对于不明原因发热的定义较多
• 较统一的意见是应符合以下3条
①发热时间持续≥3周
②体温数次≥38.3℃
③经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验 室检查后仍不能确诊
• 不明原因发热与“发热原因待查”有区别
病例
一些因素使发热病因难以明确
• 临床表现不典型或病情呈不典型临床经过
• 对某些少见病认识不足
• 病灶隐蔽、不易被常规检查手段所发现
• 某些治疗干扰了疾病的表现规律
仔细追溯病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对 缺乏客观体征的长期发热患者更为重要
• 认真、细致、全面、反复的体格检查很可能为不明 原因发热的诊断提供线索
• 实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体 病例有选择、有针对性地进行，必要时应反复送检， 以提高阳性率，同时应结合临床表现进行综合分析 判断
发热
感染性发热
非感染性发热