肝性脑病的诊治

　　肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是指由各种急、慢性肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合征，是严重肝病的常见并发症及死亡原因。因其发病机制复杂、临床表现多样，目前尚无诊断的金标准，主要依耐于临床表现以、辅助检查及排他性诊断。早期HE具有可逆性，若进展为肝昏迷者治疗效果较差，因此早期诊断、及时采取个体化、综合治疗手段对改善HE的预后十分重要，本文对HE的诊断及治疗进展进行综述。 　　1肝性脑病的定义、临床分型 　　1.1定义肝性脑病是指由各种急、慢性肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础，并排除其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。临床表现广泛，轻者仅能通过智力测验和电生理检查发现异常，重者可出现人格改变、智力障碍、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍，甚至昏迷和死亡。 　　1.2临床分型根据HE病因不同，可将其分为3种类型［1］。A型：急性肝功能衰竭相关的HE，即以往所称的“爆发性肝衰竭（FHF）”所致的HE。B型：门体旁路性HE，患者存在门体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。C型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE，常伴有门脉高压和(或)门体分流，肝功能衰竭是脑病发生的主要因素。根据临床症状轻重可将C型HE分为轻微HE（MHE）及有临床症状的HE(SHE)。在我国，C型肝性脑病最常见。 　　2肝性脑病的诊断 　　肝性脑病临床分期根据肝性脑病患者意识、智力、精神和神经改变、脑电图改变的轻重程度，可将肝性脑病分为5期。 　　2.1肝性脑病常用辅助检查（1）生化检查：①血氨测定：由于高血氨在HE发病机制中起关键作用，有学者证实血氨与肝性脑病严重度相关［2］，因此目前血氨测定仍是最重要的生化指标。但B型和C型HE患者血氨升高、A型HE患者血氨常正常，并且血氨测定受标本因素影响大，故血氨测定并不能作为HE的确诊标准，但动态随访血氨，对判断疗效与预后有一定价值。②血浆氨基酸测定：HE患者血浆支链氨基酸减少、芳香族氨基酸增高，二者比值≤ 1(正常>3)有助于HE的诊断，但因检验设备特殊，普通化验室难以开展。（2）神经心理和智能测试：常用的有数字连接试验A(NCT-A)、数字连接试验B(NCT-B)、轨迹描绘试验(LTT)、构建能力测试(BVMT―R)、画钟试验(CDT)、数字符号试验(DST)、系列打点试验等，对早期HE的诊断有重要价值。国内报道肝硬化患者NCT异常率为30％，低于IQ检测(韦氏成人智力量表)异常率，单独应用敏感性低，联用IQ三项(木块图、图片排列和图形拼凑)与全套IQ无差异，对诊断MHE的敏感性和特异性分别为87％和94％，可代替全套IQ用于MHE的诊断。（3）神经生理测试：①脑电图：脑电图异常在HE中十分普遍，常出现在生化或精神异常之前，其严重程度与临床分期有很好的相关性。②诱发电位：诱发电位分视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和躯体诱发电位(SEP)，SEP对诊断MHE价值较大，但内源性事件相关诱发电位P300诊断HE的敏感性最好。③临界闪烁频率(CFF)：该方法可反映大脑神经传导功能障碍，对MHE的诊断具有较高的敏感性和特异性(分别为96％和77％)，诊断准确性达83.3％。 　　2.2肝性脑病诊断思路（1）轻微肝性脑病的诊断 目前尚无统一诊断标准，Ortiz等推荐的诊断标准为：①存在导致MHE的基础疾病；②临床检查精神状态无明显异常；③通过特殊的检查发现神经损害；④除外引起神经损害的其他因素。（2）有临床症状的肝性脑病诊断①原发病的诊断：不同类型的HE基础疾病各不相同，有无基础疾病对诊断具有重要参考价值。②有无导致HE的诱因：有助于C型肝性脑病的诊断。③有无精神、神经症状及体征（详见表1）④辅助检查：上诉辅助检查有助于HE的诊断。⑤排除其他脑病。 　　3肝性脑病的治疗 　　3.1病因治疗(1) 去除诱因：C型HE常有多种诱因，如消化道出血、感染、水电解质紊乱、便秘、氮质血症等因素，积极寻找诱因并及时排除可有效阻止HE的发展。(2) 原发病的治疗：A型及C型HE的病因分别是急、慢性肝功能衰竭，故根本防治措施是积极治疗肝衰竭。主要是抗病毒、保肝药物的应用，并结合人工肝系统、肝移植、阻断门体分流等综合治疗手段。(3) 针对发病机制的治疗：①减少肠道内氨的生成和吸收：灌肠或导泻保持肠道清洁，口服乳果糖降低肠道PH值，益生菌或抗菌药物的应用抑制肠道细菌生长。②促进氨的代谢：常用降血氨药物有门冬氨酸一鸟氨酸、谷氨酸盐和精氨酸。③拮抗假性神经递质：目前推荐用法：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可用氟马西尼l mg(单一剂量)静脉注射(Ⅱ)；对于有椎体外系体征用其他治疗方案效果不佳者可考虑口服溴隐亭30mg，每日2次(Ⅲ)。④改善氨基酸平衡：口服或静脉输注支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢失衡，抑制大脑中假神经递质的形成。 　　3.2对症支持治疗疗（1）营养支持：①正氮平衡及热量：严格限制蛋白摄入虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况恶化，加重肝损害、增加死亡风险。而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力。②给予足够的维生素B、维生素C、维生素K、ATP和辅酶A等，有助于改善脑的能量代谢。（2）并发症的治疗：纠正电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症等，积极控制感染。 　　 　　参考文献 　　［1］Fcrenci P，I ockwood A，M ullen K ，el a1．Hepatic encephalopathy definition，nomenclature，diagnosis，and quantification：final report of the working party at the 11th World Congress of gastroenterology，Vienna，1998．Hepatology，2002，35：716-721 　　［2］Ong JP，Aggarwal A，Krieger D，et a1．Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med，2003.114：188-193