2015年上半年给药错误分析
2015年上半年给药错误分析
2015年上半年共发生给药错误8起,均为主动报告。 一、2015年上半年与2014年上半年发生给药错误同期对比
2014年上半年发生4起,2015年上半年发生8起(一季度3起,二季度5起),同比增加100%。分析:一方面与科室主动报告意识增强,另一方面是护理人员未严格落实查对制度等护理核心制度。
二、给药错误发生科室分析
从2015年上半年给药错误发生科室分析看,分布较平均,以普外二科(2起)发生频率稍高。
三、给药错误发生时段分析
2015年上半年给药错误8起,其中周一~周五发生5起,周六~周日发生3起。
1、0:00~8:00发生3起。
2、8:00~12:00、14:30~17:30发生3起。 3、18:00~24:00发生2起。
护理不良事件发生时段分析:从发生时间段看,护士单独值班时间段0:00~8:00、18:00~24:00给药错误发生率最高,共5起,占比62.5%;周末发生3起,占比37.5%。在护士单独值班的时间段,护理人力相对缺乏,对患者的巡视、安全管理不到位,容易导致不良事件的发生。
四、给药错误类型分析
五、给药错误途径类型
六、给药错误根因分析
七、给药错误事件分级分析
上半年给药错误8起,均为Ⅲ级事件(未造成后果事件)。护士长应加强不良事件管理,强化科室护理人员护理风险防范意识,尽量将不良事件消除在萌芽状态。
八、当事人一般情况分析
2015年上半年发生的给药错误事件的8名当事人中,≤5年护士6人,
占75%,6~9年护士1人,占12.5%,≥10年护士1人,占12.5%。相应的,年龄分布上,20~25岁护士占50%,26~30岁占50%;职称分布上,护士占75%,护师占25%;学历分布上,均为大专以上护士为主(这与我院近年来新进人员学历要求大专以上相一致)。
原因分析:从不良事件性质来看,与护士相关的护理不良事件,多属核心制度的落实,尤其是分级护理制度、查对制度和身份识别制度落实不到位。另外,数据显示,低年资护士(1~5年、护师及以下)人群在护理不良事件当事人中占较大比例。主要是这部分人群属护理工作执行层,且处于专业上升期,护理专业知识相对匮乏,部分人员责任心欠缺,护理不良事件发生机会相对较大。
九、改进措施
(一)护理人员方面。
1、认真落实交接班内容,各班未落实的事情必须与下一班交接清楚;严格执行查对制度、医嘱执行制度等护理核心制度,杜绝护理工作的安全隐患。
2、护士自身树立慎独精神,确保患者安全
3、在进行各项护理技术操作过程中,注意鼓励患者主动参与到医疗安全活动中来,确保患者安全。
(二)管理方面。
1、科室加强查对制度、给药流程、用药错误等应急预案的学习,强化风险意识教育,确保人人掌握。
2、科室内质控人员加强质量控制,确保护士各项给药操作合格率100%。 3、科内要组织护理安全知识的培训,强化安全意识,避免类似事件的发生。
4、科室质量控制小组加强质量检查,注重环节质量,把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。对发生的护理不良事件进行客观、深入地分析,从管理制度、工作流程等方面,落实防范措施,前瞻性预防不
良事件的发生。
(三)其他因素。
科室护士长根据科室需要申请增加护理人力,在现有护理人力的条件下结合科室工作量进行弹性排班,确保临床工作顺利、有序开展,确保患者安全。
2015
护理部 年7月1日