外科----腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜腹股沟疝修补术
邵 毅 山东大学医学院硕士
智绪亭 山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师
腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。
一、腹腔镜疝修补术的应用解剖
熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。
二、腹腔镜疝修补术
经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹
腔，补片固定方法相同。目前，TEP和TAPP是临床应用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补的两种术式。
(一)腹腔镜疝修补术的手术方式
1.PET PET开启了腹腔镜技术在疝修补领域的应用。经腹置入腹腔镜及操作器械后，镜下使用专用的疝钉合器，用金属铗夹闭疝内环口。该手术的实质是实现斜疝疝囊的高位结扎，无“修补”内容。目前该方法改用丝线缝合内环口，并只应用于小儿疝修补术。
2.假体填塞术 其基本方法是经腹置入腹腔镜，于镜下切开腹膜及疝内环口，将聚丙烯网塞置入疝缺损处，缝合关闭腹膜。术后局部组织黏连可使内环口缺损进一步封闭。但是由于植入的网塞未与周围组织进行固定，术后容易移位，且腹股沟管没有得到有效的加强，导致了早期的复发率较高，现已经基本弃用。
3.IPOM IPOM的基本方法是在腹腔镜下缝合内环口腹膜，然后置入假体补片，直接将假体补片覆盖于疝缺损处，封盖内环口，可以说是一种真正的修补术，目前主要用于较大切口疝和腹壁缺损的修补。IPOM是一种操作简单的手术方式，易学和手术时间短是其较大的优点，但也存在争议。主要原因为：①易引起腹腔黏连。用聚丙烯补片直接植入腹腔，补片与肠管及其系膜直接接触，术后容易发生黏连性肠梗阻。②补片容易移位。由于腹腔内不切开腹膜，腹股沟区的解剖结构不受干扰，不暴露腹横筋膜前肌层或腱膜等相对牢固结构，单纯的用疝钉枪与腹膜固定，受钉子长度及患者腹膜外脂肪层厚度等影响，补片固定易不牢靠。③人工合成补片费用较高。为了避免聚丙烯补片造成的腹腔黏连，目前使用较多的是膨化聚四氟乙烯补片，其价格昂贵，多数患者无法接受。
4.TAPP 该术式是目前腹腔镜疝修补术的主要应用术式。TAPP术的主要步骤：①建立人工气腹，进入腹腔，辨别腹股沟区的解剖结构，在腹股沟缺损上缘约2cm处做横向弧形切口，打开腹膜，进入腹膜前间隙。在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。检查整个肌耻骨孔区以避免遗漏病变。②游离精索以及疝囊。常规还纳疝囊并予以结扎以消除死腔，减轻术后积液。游离显露出斜疝疝囊和精索，从精索上方游离疝囊，腹壁化精索。若疝囊较小未进入阴囊，游离后可直接还纳入腹腔；大的疝囊进入阴囊，在疝囊颈处予以结扎横断，远端扩置，最上端还纳入腹腔，应结扎斜疝疝囊以防止发生内疝。仔细去除精索血管周围的正常脂肪组织，疝囊剥离不充分和疝囊颈部残留过多都易留下腹膜憩室，精索脂肪组织残留易导致早期复发。③置入约10cm×15cm大小的网片，覆盖范围应至少达疝环口边缘3cm处，一般要求内侧过中线，外侧达髂前上棘。上缘需与联合腱有2cm以上的重叠，内下方超过Cooper韧带2cm，覆盖前下腹壁整个肌耻骨孔薄弱区。用疝钉或纤维蛋白粘
胶固定网片。④缝合或钉合原腹膜切口。TAPP是从腹腔内切开腹膜进入腹腔前间隙，故镜下解剖结构清楚，手术标志容易辨认，手术操作比较开阔，使用补片行无张力修补符合疝修补术的原则。但TAPP前腹膜的剥离是在腹腔内进行，有损伤腹腔内脏器的危险；遗留的腹膜粗糙面未能充分遮盖的补片有引起腹内黏连或腹膜关闭处形成疝的危险，但发生率显著低于IPOM。此外该手术如果使用疝钉合器则费用较高。
5.TEP TEP被认为是目前腹腔镜下修补腹股沟疝最合理的方法，原理同TAPP。先利用特制的透明气囊套管通过脐部切口分离腹直肌背面与前腹膜，扩张气囊创造出操作空间。随后将腹腔镜插入头端带气囊的套管，透过透明的气囊在直视下分离腹横筋膜和腹膜。分离出腹股沟区腹膜前空间后的操作基本同TAPP。手术过程中要注意气腹压力不易过大，一般维持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，预防腹膜损伤。如果腹膜损坏所致破口较小，可用气腹腹腔镜腹股沟疝修补术研究现状及进展567针插入腹腔排气减压。如果腹膜破损较大，腹膜前间隙压力难以维持，应转为TAPP。腹膜损伤在以往做过疝修补手术、膀胱、前列腺手术或其他有下腹部切口的患者中更易发生。TEP术式的操作不进入腹腔内，对腹腔内脏器无干扰，网片不与脏器接触，不存在术后肠黏连，损伤小，术后恢复快。但其不足为操作空间小，未打开疝囊无法观察疝内容物，手术视野较传统术式大不相同，解剖标志要在分离过程中逐步显示，操作难度较高。
(二)腹腔镜疝修补并发症的预防 腹腔镜疝修补较开放术式技术难度更大，有证据表明手术者从初学到熟练掌握需要有一定的例数积累，亦即所谓的“学习曲线”，潜在的严重并发症更多为初学者造成，与学习效果相关，特别是在较复杂的TEP术式中。研究证实，腹腔镜腹股沟疝修补术的学习曲线比开放手术长。术者手术例数累积到一定的量后会成为有经验的术者，早期并发症亦会明显降低，一般认为熟练掌握需要操作30～50例。腹腔镜疝修补术出现的大多数并发症在开放性疝修补术中同样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常，血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿，IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻等。
1.疝复发 LHR术后疝的复发率为0～1%，复发的原因多与操作失误有关，如补片钉合不牢固导致移位、补片面积太小等。随着手术熟练程度的提高以及技术的不断改进，复发率呈明显下降趋势。
2.神经损伤 所致顽固性神经痛腹腔镜疝修补术易发生损伤的神经为髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经。损伤的原因首先是对局部解剖结构不熟悉，在手术区域内不能正确的辨认神经组织及其走行；再是手术操作不熟练。预防髂腹股沟神经的损伤应避免内环口外
侧骨盆内筋膜上的钉子过深；预防股外侧皮神经和生殖股神经损伤关键在于输精管位置的钉合不应低于髂股管水平。
3.膀胱损伤及术后尿潴留膀胱损伤 在腹腔镜疝修补术中并不常见，TAPP切开腹膜时应注意不要超过中线，否则可能伤及膀胱。
4.血管损伤及血肿形成 预防的关键在于确认腹壁下动脉和输精管，避免在毁灭三角内钉合。血肿的预防在于局部的彻底止血，防止渗血。
(三)腹腔镜技术在疝修补中的优缺点 与传统的开放性疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有明显的优点：①切口小，美容效果好；②术后患者恢复较快，疼痛减轻，住院时间大大缩短；③可同时对双侧疝进行处理，且能诊断隐匿性疝；④可以同时进行诊断性腹腔镜检查；⑤可以达到无张力修补的要求，术后并发症少，复发率低；⑥对修补复发疝更具优势。其缺点在于手术费用较高，对术者的技能要求高。另外全身麻醉和气腹也会给患者带来一些副作用。
三、腹腔镜腹股沟疝修补术的研究现状
TAPP和TEP是目前腹腔镜疝修补术的两种“金标准”术式，但在两种术式的选择上，一直存在争议。Kald等认为TEP是首选术式，但有下腹部手术史的患者应慎用。该报道为非随机对照研究，患者基线不同，术者往往对较复杂、较大的腹股沟疝选用TAPP，而对较简单的疝选择TEP。Cochrane医学网站于2005年1月公布了TAPP与TEP的系统评价和荟萃分析结果：与TEP相比，TAPP在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动的时间等方面差异无统计学意义，远期评价有待于进一步的RCT研究。国内学者认为，TEP与TAPP相比，手术时间、术后住院时间、复发率和其他并发症的发生率等相似；但TEP手术费用明显降低，并且可以避免发生腹腔内的并发症，具有较大的优势。由此看来，TAPP和TEP的临床疗效基本一致，疗效的差异主要与外科医师的临床经验和学习曲线相关。故术式的选择应当根据腹股沟疝分型、有无下腹部手术史和手术医师的经验谨慎选择。文献证实，对于直径＜4cm的疝缺损可以不固定补片；而对于直径≥4cm的疝缺损，通常选用缝合固定补片。近年多个独立的RCT研究提示，网片订合不能减少疝的复发，但是会增加手术费用，且存在潜在的手术风险。部分医疗中心使用生物补片取得较好的疗效，这将成为是腹腔镜治疗腹股沟疝的一个新方向。
总之，腹腔镜疝修补术属于无张力疝修补的范畴，与开放式疝修补手术相比，其手术入路、手术工具、与患者身体的接触方式、潜在的危险性，甚至手术理念均不同。目前对于腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用国内外均有很大争议，但是不可否认该术式具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等显著优势。随着外科医师技能的提高、腹腔镜器械和补片材料的改进，该技术必将获得广泛应用。
试题：
1.简述腹腔镜疝修补术的主要术式。
2.简述腹腔镜疝修补术中经腹膜前补片植入法的主要步骤。
3.简述腹腔镜技术在疝修补中的优缺点。