同侧输卵管卵巢妊娠1例--中国社区医师杂志第21期免费阅读
同侧输卵管卵巢妊娠1例
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舒新红毛静平陈杏梅438700湖北英山县人民医院妇产科 病历资料
患者，女，37岁，2008年9月5日因“停经46天，不规则阴道流血7天，腹痛1小时”入院。患者平素月经规则，末次月经2008年7月21日。于2008年8月30日出现阴道少量流血，呈暗红色，无腹痛，未就医。于1小时前活动时突感下腹部撕裂性剧痛，呈阵发性，难以忍受，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，并出现晕倒，无发热，急诊入院。患者孕6产1剖宫产1胎，人流4胎。查体：T 36.9℃，P 116次/分，R 17次/分，BP 70/40mmHg，神情，项软，面色苍白，四肢湿冷，心肺无异常，腹膨隆，下腹压痛(+++)，反跳痛(++)，以左侧为甚，移动性浊音(+)，B超提示：腹腔大量积液，尿妊娠试验(+)，血常规示WBC 15×109/L，N 80%，HB 35g/L，HCT 0.21，腹腔穿刺抽出20mL不凝暗红色液体。入院诊断：①宫外孕破裂;②失血性休克;③失血性贫血。并急诊行剖腹探查术，术中见腹膜呈紫蓝色，腹腔内积血及血凝块约3500ml，吸取血液后见左侧附件与左侧结肠、后腹膜粘连，左侧卵巢增大6cm×5cm×4cm，其上见一1cm×0.5cm大裂口，有活动性出血，内有胚胎组织残留2.5cm×1cm，左侧输卵管壶腹部增粗约5cm×3.5cm，呈紫蓝色，未见破口，伞端无流血。钳夹左侧卵巢后，探查子宫左后壁与后腹膜有较多粘连带，子宫稍大正常，水平位，右侧卵巢及右侧输卵管肉眼无异常，遂行左侧卵巢部分切除术+左侧输卵管开窗取胚术，术中取出左侧输卵管壶腹部胚胎组织2cm×1cm。清理腹腔并留置引流管1根后结束手术。
结果
术后组织分别送病检，术中及术后共输血2600ml，术后予以抗感染、止血支持对症治疗，术后7天拆线，腹部伤口甲级愈合，痊愈出院。嘱其注意避孕，半年后来院行输卵管通液、造影治疗。术后病检报告：①左侧卵巢妊娠;②左侧输卵管妊娠。临床确定诊断：①左侧卵巢妊娠破裂;②左侧输卵管妊娠;③失血性休克;④失血性贫血。
讨论
异位妊娠为妇科常见病，但同侧输卵管卵巢同时妊娠实为罕见。明确诊断很困难，需根据术中所见及术后病检确诊。
异位妊娠诊断要点。症状：①除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经;②阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出;③晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状越严重，但与阴道流血量不成正比。体征：①一般情况;②腹部检查：有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块;③妇科检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质。辅助检查：①HCG测定是目前早期诊断异位妊娠的重要方法;②孕酮测定。异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/ml，常提示异常妊娠，其准确率在90%;③B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高;④诊断性刮宫;⑤后穹隆穿刺;⑥腹腔镜检查;⑦其他生化标记。
术前腹痛伴晕厥为左侧卵巢妊娠破裂所致。患者同侧输卵管卵巢同时妊娠可能为1次妊娠2个胚胎分别着床于输卵管卵巢，亦可能为同期复孕分别着床于输卵管卵巢。
三维CT成像技术在脊柱外伤中的应用
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王文生孙迎迎
221700江苏丰县人民医院影像科
摘要：目的：探讨螺旋CT多平面重建(MPR)及3DCT在脊柱外伤诊断中的价值。方法：回顾性分析60例脊柱骨折患者的MPR、SSD、MIP及VRT图像，分析各种成像方法在诊断中的价值。结果：MPR及3DCT可发现及多方位观察骨病变。结论：螺旋CT三维及多平面重建综合应用是诊断脊柱骨折的有效方法。 关键词：骨病变螺旋C重建
资料与方法
收集脊柱骨折患者60例患者，采用GE螺旋CT PROSPEED AI机，扫描层厚3～5mm，重建间隔1.25～1.5mm，螺距1～1.5;140kV，160mAs，扫描范围以平片或CT定位像定位，包括病变椎体至少上下各1个椎体。每位患者图像均分别采用多平面重建(MPR)、表面遮盖显示(SSD)、最大密度投影(MIP)及容积漫游(VRT)进行观察，图像观察评价由3位主治医师以上的放射诊断医师分别阅片评定。 结果
胸腰椎骨折29例，颈椎骨折11例，骨盆骨折20例。单纯屈曲骨折32例，爆裂骨折22例，骨折伴脱位6例。MPR重建图像能清晰显示寰枢椎脱位及细微骨折情况，并可准确测量碎骨片大小，移位方向和程度。SSD、MIP和VRT图像立体感强，能直观地显示骨折、脱位的空间位置，其中以VRT空间立体感最佳。
讨论
三维CT成像技术(3DCT)通过2DCT容积扫描，经过计算机算法实现三维重建。要得到比较清晰的图像，需要两个条件：其一是薄层高分辨率扫描，层厚度越薄，层距越短，所采集的容积越接近实体。螺旋CT的出现很好地解决了这一问题;其二是计算机算法，目前常用的方法有曲面重组法、最大密度投影、表面阴影显示,以及CT内镜技术、容积呈现技术等。3DCT图像是指经过计算机软件将连续断层CT扫描所收集到的容积信息重建为直观的立体图像。对于常规CT，影响三维图像质量的扫描参数有层厚、重叠,螺旋CT则还包括螺矩、图像指数。当选择扫描参数时，层间隔是确定图像质量的首要因素，层厚居次。重叠扫描可有效减轻3DCT图像台阶表现，但可能出现假性关节融合、骨折线模糊的现象。对于常规CT增加层厚/指数比率将改善3D图像的质量。观察细小的骨结构，可选用薄层(2～6mm)及约50%重叠的层面指数。但薄层、大的层间重叠将增加放射剂量。螺旋CT能提供同一层厚的多层重叠图像，缩短扫描时间，减少了放射剂量和扫描伪影，但螺距应小于1.0[1～3]。通过改善螺旋内插、采用特殊的3D分割法将会进一步提高3DCT的图像质量。3DCT骨重建与显示技术有多层面体积重建(MPVR)，包括最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinP),表面阴影显示，体绘制等方式。显示包括2D、3D的显示。2D显示丢失了3D图像的深度信息，主要依靠医生的构思生成3D立体图像。3D显示是两幅图像视觉上的重叠，其信噪比为每幅图像信噪比的平均值，恢复了图像的深度信息，图像的清晰度、表面分辨率得到提高，获得了骨骼在空间的相互关系，对于易于混淆、隐藏的骨折和平面更易辨认。
SSD与VRT图像有许多相同之处，均可以任意轴向和角度旋转，富于立体感，可以方便、准确地观察骨折的整体形态和空间关系，但SSD重建过程中，容积资
料丢失较多，细节不够，且受阈值选择影响较大，若阈值选择不当，可出现“假骨折”征及“假孔”征等假象，易导致误诊，必须引起高度重视。MIP技术最初主要应用于血管成像，近年来利用MIP进行骨关节成像的报道逐渐增多，MIP较SSD简便，且重建速度较快，可调节窗宽窗位和任意角度旋转，显示骨折线较SSD清晰[3]。
总之，基于螺旋CT容积扫描的MPR、VRT、SSD及MIP技术在脊柱骨折诊断中各有优缺点，临床应用时，要密切结合X线平片及轴位图像，多种方法联合应用才能达到最佳效果。
参考文献
1周康荣.螺旋CT.上海:复旦大学出版社,1998:13.
2苗延巍,伍建林,郎志谨,等.螺旋CT三维重建在髋臼骨折的临床应用.中国医学影像技术,2002,18(6):517-519.
3叶文钦,陈忠,梁长松,等.CT最大密度投影重建在颅底骨折中的应用.现代临床医学生物工程学杂志,2004,10(2):109-111.
高血压患者不遵医嘱饮食行为的原因
分析和对策
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韩红举 张慧萍300142天津市解放军第254医院烧伤整
形美容科
关键词：高血压饮食行为对策
良好的饮食习惯和结构在治疗高血压的过程中是不容忽视的重要手段，现就高血压患者不遵医嘱饮食的原因及对策进行如下综述。
患者不遵医嘱饮食行为的原因
患者方面：①文化层次的因素：非知识型的老年患者信息来源少，保健意识淡薄，对健康需求少，过多依赖医护人员，只要求解除表面的病痛。而一些文化水平较低的中青年接受能力差、思想上不重视等都造成患者角色的缺如。此外，居民对基本的饮食营养知识掌握程度仍处于较低水平，对重要的基本营养保健知识的缺乏需引起广泛重视[1]。②生活方式的因素：许多老年患者长期养成吸烟、饮酒、高盐饮食的不良习惯，短时间内无法改变;中青年多因工作繁忙、压力大、应酬多，而无法很好地戒烟、忌酒、低盐低脂饮食及坚持长期服药。同时，肥胖也是造成高血压的一大主要原因，造成肥胖的原因有很多，例如：遗传因素，缺乏锻炼，暴饮暴食饮食无节制等。高血压患者在病情稳定时往往放松对自己的要求，满足自己对某些食物的渴望，不控制自己的食欲从而影响到对血压的控制。③患者家属未参与：患者家属缺乏对高血压相关知识的了解，对疾病认识不足，对患者关心不够，尤其是对老年患者。如果家属掌握了饮食、活动、服药等方面的知识，起到配合督促的作用，则患者更易掌握和接受。④对护士不信任：由于传统观念的影响，患者更加信赖医生，认为护士只会打针、发药，对护士的指导抱怀疑和不信任的态度，导致护士健康教育不能顺利完成。
护士方面：①认识不足：个别护理人员在健康教育过程中，缺乏针对性，不能及时发现并解决患者的需求。②知识的局限性：护士往往忽略饮食的重要性，忽略饮食在治疗高血压过程中所起的重要作用。缺乏交流和沟通的技巧，而不能达到有效的沟通，不能为患者提供有效的健康指导。因此，使得健康教育成为一种形式，没有使患者养成良好的生活方式以及健康的饮食习惯。③健康教育不深
入不彻底：健康教育贯穿于患者的整个治疗和康复过程，并有一个循序渐进的计划，并通过护理人员给予指导、督促和落实。
患者及家属忽略了饮食在治疗高血压过程中所起的作用单纯的只依赖于药物作用由于药物的作用明显导致许多尤其是高血压初期患者，集中精力于其他，忽略了对饮食的要求，只注重于药物的作用。然而饮食也会影响到药物的治疗效果，导致血压不稳定，从而加大服药的剂量影响到药物所应起到的作用。因此高血压患者在治疗期间坚持遵医嘱饮食对其疾病的治疗有着很大的作用效果。 护理对策
对高血压患者建立合理的饮食结构饮食对于高血压的重要性：合理的膳食可以促进患者健康生活。①首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。②限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用。③适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每千克体重1g为宜。每周吃2～3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。④多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。⑤限制盐的摄入量：每日应逐渐减至
提高家属对高血压患者疾病控制的参与度，由家属、患者共同参与共同完成。①了解高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。②保持血压接近正常水平防止对脏器的进一步损害。不要随意添加或停用药物。③适当休息，消除过度紧张。提高社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。④不穿紧身衣裤，领口或领带过紧，将压迫颈静脉窦，使血压升高。⑤采取合理的饮食结构，食不过饱。减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒。⑥防便秘，屏气大便可使腹压升高，会引起血压骤升，必要时服用泻剂。⑦适当参与运动，如散步、慢走、打太极拳、骑车和游泳等活动可使血压下降。以不引起心慌、脉搏明显增快为宜。⑧定期随访，血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，应及时就医。
加强护士在高血压患者饮食方面所应起到的作用：①指导者，教育者，监督者，参与者：强化角色意识，有针对性地进行健康教育[3]。症状、体征外，还应了解患者的社会资料，根据具体情况，充分利用适宜时机进行阶段性、针对性教育。了解每一位患者病情，针对患者的需求主动提供相应的教育和护理。采取多样化的健康教育的形式，鼓励家属积极参与，了解高血压防治的相关知识，通过家属的参与配合，可以增强患者的主动性，改变不良习惯，建立良好的健康行为。②提高护理人员教育能力，应以丰富的知识、敬业的工作态度展现在患者面前，取得患者及家属的信任和配合，使健康教育真正得以落实。
如何使护士扮演好其角色并充分充分发挥其作用：①掌握过硬的理论知识和操作技术是患者产生信任和安全感的必要条件，要求护理技术达到轻、准、稳、快，将患者痛苦降到最低点，尽快缓解症状。
②负责的工作态度是使患者产生信任和安全感的根本，是强烈责任心的体现。③优雅的外在形象是使患者产生信任和安全感的前提。④健康教育是使患者产生信任和安全感的重要环节。
综上所述，对高血压患者进行饮食指导和护理需向患者阐明饮食结构、生活习惯的调整，减轻体重与高血压病的相关性，提倡健康的生活方式，良好的饮食
结构，合理安排工作和生活。对治疗高血压和维持血压稳定，起着良好的促进作用。
参考文献
1林茜，黄忆明.长沙市939名小学生家长营养知识的调查.中国现代医学杂志,2002,12(11):64-65.
2马立芳,戴红勤,汪红卫,等.长江社区居民营养现状调查及干预对策.上海预防医学杂志,2002,14(9):406-408.
3郭燕红.护理工作应当突出以人为本.护理管理杂志,2004，4(5):1.
小儿肱骨髁上骨折克氏针张力带内固
定术后的护理
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祝毅430200湖北省武汉市江夏区第一人民医院
摘要：目的：提高小儿肱骨髁上骨折克氏针张力带内固定术后的护理质量。方法：对肱骨髁上骨折克氏针张力带内固定术患儿118例，应用护理程序进行护理，通过对小儿的生理、心理、社会等特点进行评估分析，制定相应的护理目标和计划，并严格按要求执行。结果：118例患儿严格按护理程序护理，无1例发生骨筋膜室综合征、压疮及关节僵硬等并发症，均顺利出院。结论：积极与患儿
及家长沟通，取得主动配合，重视和加强术后护理及功能锻炼指导，是提高疗效的关键。
关键词：小儿肱骨髁上骨折克氏针张力带内固定术护理
资料与方法
2002年3月～2009年3月收治肱骨髁上骨折患者118例，男76例，女42例，年龄3～12岁,平均7.5岁。致病原因：机械伤27例，跌倒伤91例。其中闭合性骨折手法复位失败77例，开放性骨折41例，合并桡神经损伤15例，尺神经损伤2例。全部病例经拍片确诊。
手术方法：118例全部在全身麻醉下行克氏针张力带内固定术，术后行长臂石膏托外固定。
结果
本组因经济原因，有的患儿住院3～5天，有的较长。术后切口10～20天拆线，石膏托外固定4周后拆除。住院期间未发生感染、骨筋膜室综合征、压疮及并节僵硬等并发症。
护理
做好术前观察和心理护理。
全麻术后常规护理：安置患儿于仰卧位，头侧向一边，保持呼吸道通畅，以减少呼吸道阻塞的危险。严密观察生命体征变化，尤其是神志恢复情况，注意保暖。保持静脉输液及各种引流管的通畅，严密观察有无术后出血征象，严防患儿抓脱引流管，严防坠床，注意安全。
患肢血运及感觉运动情况的观察：对术后出现的症状要动态观察。若发现患肢局部高度肿胀、肢凉、肢端动脉搏动弱、肌无力、感觉麻木或剧痛，应及时报告医生并协助处理;若疼痛不止，考虑是否外固定过紧，注意监测桡动脉搏动，
如不能触及多为屈曲过多引起。注意观察正中神经及桡神经有无受压，手指有无麻痹，及时发现问题，避免骨筋膜室综合征的发生。其典型表现为前臂肌肉纤维化，各指间关节屈曲及掌指关节伸直的爪形手为不可恢复的固定性畸形，矫形困难[1]。
饮食护理：全麻术后6小时患儿清醒后可进流质，慢慢过渡到半流质或普食。选择高蛋白、高糖、富含胶原、维生素的食物，如瘦肉、猪皮、肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜，新鲜蔬菜和水果等，以补充足够的营养，促进骨折的愈合及机体功能的恢复。
功能锻炼：患肢锻炼最重要的形式是主动活动。①早期：骨折后1～2周内尚存在局部疼痛，肿胀和骨折不稳定，练习基本动作是在整复固定后即作握拳活动(抓空增力),握拳时一定要用力，尽量将指间关节伸直和屈曲。每日10～15次，每日3～4回，循序渐进，促进肿胀消退。②中期：骨折后2～3周，疼痛肿胀已消退，软组织损伤渐修复，骨痂开始形成，骨折端初步相连接，在石膏保护下，骨折不会再移位。除继续作更有力的握拳外，即可作主动性的肘关节屈伸活动(屈肘挎篮)。患肢握拳，前臂向上逐渐屈曲肘关节，再逐渐伸直还原，并可在不影响骨折愈合的情况下作出一定范围的前臂旋后和旋前功能活动。③后期：骨折后4～6周，骨折已达临床愈合标准，骨折端相当稳定，有连续性骨痂通过骨拆线，外固定已拆陈，应加强肘关节的伸屈和前臂旋转功能锻炼，活动范围可增加。
出院指导：患儿出院时进行卫生宣教和康复指导，让患儿及家长了解骨折愈合过程，强调继续活动及逐步加强功能锻炼的重要性，教会患儿及家长康复训练技巧，必要时写成具体文字交给他们，使患儿出院后能继续得到较好的功能锻炼，并嘱咐定时复查。
讨论
通过对118例肱骨髁上骨折患儿的护理，认识到小儿肱骨髁上骨折行克氏针张力带内固定术治疗可达良好的解剖对位关系，提供早期活动的条件。而良好的
护理是提高疗效、改善预后的重要保证。其中术后护理关系着手术治疗效果的成败。所以在护理患儿时,了解骨折愈合过程对护士极为重要。我院在完成基础护理基础上，加强和重视患儿个体差异，使每一位参与的护士发挥出个体的、与他人沟通的潜在能力，判断和分析每一位患儿的特点，针对性的实施护理非常重要。
参考文献
1李银露,郭晏同,王满宜.骨筋膜室综合征的护理.中华护理杂
志,2000,35(11):669-671.
外科术后使用PCA的护理措施及体会
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杨桃733000甘肃省武威市中医医院
患者自控镇痛(PCA)是指无论采用何种镇痛方法，患者可以自行决定给药的时间和剂量的术后镇痛方法，它能更有效地维持血药浓度，从而提供较为满意的镇痛效果，临床常运用自控静脉镇痛(PCIA)和自控硬膜外镇痛(PCEA)两种镇痛泵方式。PCA方法已广泛应用于临床，镇痛效果佳，使用方法简便，尤其对外科手术后使用此法有其优越性。但少数患者对术后使用PCA还有所顾虑，且少数患者可出现呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、嗜睡等并发症，针对这些问题可采取以下护理措施。
心理护理
做好使用PCA的宣教工作，术前向患者说明术后镇痛的重要性和必要性，术后患者自控镇痛可抑制机体应激反应，有利于患者呼吸、循环稳定，减少并发症，促进康复。介绍PCA泵的原理、安全性。术后向患者讲解PCA泵的使用方法及注意事项，由于PCA泵是患者主动参与的按需止痛，当维持剂量不能达到镇痛时，患者可以按压自控按键，同时告知患者PCA仅使疼痛缓解到能够耐受的程度，即安静时不痛，活动时可有轻微疼痛。
硬膜外镇痛管的护理
用PCEA的患者应注意观察：硬膜外镇痛管有无移位;穿刺点有无感染、出血;导管有无扭曲打折。在镇痛管的护理中，妥善固定镇痛管，避免脱落移位是护理关键。
静脉导管的护理
用PCIA的患者应注意观察：静脉针头有无阻塞;静脉针有无移出血管外;三通是否关闭等，发现后给予及时处理。
疼痛的观察
严密观察并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察镇痛效果和镇痛药使用量，以防患者在出现一些“新的”疼痛情况下，盲目增加药物剂量，掩盖某些症状。有报道，PCA可掩盖尿潴留、筋膜间隙综合征、肺栓塞和心肌梗死的症状。
并发症的护理
呼吸抑制的护理：在PCA治疗期间可能出现各种与阿片类药物相关的副作用，但是呼吸抑制是致命的，呼吸频率作为观察呼吸抑制的常规指标不够灵敏，应尽可能采用血氧饱和度监测。所以，术后12小时病情稳定后，可协助患者采取半坐位与卧位交替，来减轻对呼吸的影响。在术后24小时内，每30分观察1次患者的呼吸情况，包括呼吸深度、频率和节律的变化，同时监测SpO2有无下降，根据病情24小时后延长为1次/小时。治疗量的吗啡对呼吸有抑制作用，使呼吸
频率减慢，潮气量降低。故用药期间，必须严密观察患者的呼吸。对出现呼吸减慢，呼吸困难，胸闷气短，面色发绀，烦躁不安等呼吸抑制现象，立即给予半卧位，吸氧，减慢输液速度，立即通知医生并配合处理。
头晕、恶心、呕吐的护理：这与吗啡促进组胺释放，血管血容量减少及吗啡刺激延髓呕吐中枢化学感受区的兴奋作用有关。据报道，50%以上的女性可能在禁食7小时以上就有恶心感，故应尽量缩短禁食时间，术后只要病情允许尽早进食及离床活动。另外术前用安定类药物和H2受体阻滞剂，可降低术后恶心、呕吐发生率。护理上还要注意观察患者出入量及面色、反应、血压等情况，在了解心肺功能无异常的情况下，补液速度可调至80滴/分钟，并保证有足够的生理需要量，随着补液量的增加，恶心、呕吐症状会得到缓解。
嗜睡的护理：嗜睡出现在患者无痛时，是患者由痛到无痛的重要标准，要严密观察患者的意识变化，轻度嗜睡对患者休息有益。但一定要防止中度以上嗜睡，患者持续嗜睡，可唤醒或不易唤醒，这反映患者体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要，需立即通知医生，适量减少泵注药量，以防嗜睡而掩盖其他病情。 尿潴留的护理：使用PCA可能出现尿潴留。尿潴留的主要原因是阿片类药可增加输尿管张力，使尿道括约肌痉挛。逼尿肌松弛也可加重这种作用。故输尿管最好在PCA泵拔除后，患者感觉能自主排尿方能拔除，同时要做好导尿管的护理，保持导尿管通畅，尿管固定牢固，防止受压、打折、扭曲及脱出，预防感染的发生。未插尿管者，如一旦发生尿潴留可给腹部按摩、热敷、温水冲洗外阴、听流水声等物理治疗，以促进患者排尿。
皮肤瘙痒的护理：是由于麻醉药吗啡诱发组胺释放引起，要保持皮肤清洁，出汗后及时用温水擦干汗渍，禁用碱性肥皂，避免使用过烫物品，避免皮肤抓伤，必要时给予抗组胺药物非那根，症状可缓解。
双下肢活动的护理：使用PCA时，由于局麻药的作用或是硬膜外导管的刺激可引起穿刺部位肢体感觉麻木，一般停药拔管后症状可自行消失，不必处理，但如果影响肢体活动，应及时向医生汇报，及时发现异常情况和并发症。
讨论
PCA镇痛可减轻患者痛苦，镇痛药迅速、稳定地发挥作用，使患者获得最佳的镇痛效果，并可降低并发症的发生率，减少了医护人员的操作。同时，一次性镇痛泵使用方便，作用确切，给药方式采用先给负荷剂量使药物达到一定血药浓度后再继续维持的方法，镇痛效果可靠，不良反应少，但应警惕发生呼吸抑制等并发症的可能。
手术室护理风险及防范措施
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逯岩730900甘肃兰州大学附属白银医院手术室
摘要：为了提高手术室护士的护理安全意识，防范护理纠纷，分析了手术室护理工作中潜在的护理不安全因素：手术室护理意外和风险增加;手术护理记录单填写不规范;手术室护士的身心防护有待加强;护理人员法制观念淡薄，缺乏“证据”意识，并提出针对性的防范措施，使手术室护理安全管理措施得到有效的落实，最大限度地减少护理风险，确保手术患者的安全，同时也减少了护理纠纷的发生。
关键词：手术室护理风险防范措施
护理风险是指医院内患者在接受护理的过程中，有可能发生的一切不安全事件[1]。我科探讨了一些行之有效的防范措施，现报告如下。
手术室护理风险的常见情形
手术室易发生缺陷、事故的环节很多，且大多数由护理不当引起。一旦发生失误，轻者影响患者手术治疗方案的实施、延误时间，重者导致患者残疾或者死亡，使职业风险加大。
术前常见护理风险：①接错患者;②患者摔伤、碰伤;③器械准备不完善。 术中常见护理风险：①手术体位安置不当;②术前物品清点有误;③术中用药执行有误;④手术仪器未处于功能状态;⑤手术标本保存不当或丢失;⑥越职行为。
术后常见护理风险：①手术患者护送不当：手术结束护送患者回病房途中发生各种管道和引流管脱落及病人坠床。②患者用物遗漏：术后患者X线片、CT片、手术衣裤等用物遗漏。
护理风险防范措施
手术室的一般制度：抓好落实手术人员规则、洗手制度、手术室器械准备制度、消毒隔离制度、接送病人制度、各类人员岗位责任制及考勤制度，并与奖金挂钩。
建立和落实安全管理制度[2]：①术前访视：手术室护士在术前访视时要做到亲切和蔼、举止端庄，给病人以信任感，同时一定要注意交流时使用保护性语言，比如当患者或家属问到手术的危险性或手术所需的时间等问题时，不要把话说得太肯定，给自己留些空间。详细了解患者既往治疗资料，可对术中高危操作起到有效提示和防范。②严格遵守操作规程：术前做到六查、十二对、四到位制度。六查：接患者查(病区、床号、姓名、性别、住院号、诊断、术前准备、术前用药及过敏情况)，患者入手术间查，麻醉前查，消毒皮肤前查，执刀时查，关闭体腔前后查。十二对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术间号、手术名称、手术部位、所需药品、物品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格，用物是否齐全适用。四到位：急救药品、吸引器、氧气、电凝止血器。术前患者皮肤有异常情况的要告知手术医生或病房护士，并记录在患者皮肤交接本上;患者随身的贵重物品应交其家人或病房护士保管，不能带入手术室，避免不必要的
纠纷。另外，手术室护士只能干职责内的工作，不要越职行事。③加强手术物品的清点：巡回、器械护士和手术医生共同清点手术物品。凡进入体腔、深部组织的器械、敷料、缝针等物品都应严格遵守清点制度，防止遗留病人体内。手术开始前和关闭体腔时物品清点数目应相符，同时督促手术医生认真检查体腔及切口，确保无异物存留。术中添加器械、敷料缝针时需两人点清并及时记录。原则上器械护士一台到底，不得调换，巡回护士交接班时必须三方点清物品并在护理记录单上签名。三不交接制度：洗手护士手术未结束前不交接，巡回护士敷料、器械未点清不交接、值班护士物品短缺不交接。④妥善正确安置体位，预防体位损伤：根据不同手术的需要，利用手术床的变动及体位软垫的支撑，安放合适的手术体位，既保证病人的安全舒适，有利于手术野的暴露及手术的进行。对于时间较长的手术，巡回护士要在允许的范围内活动肢体帮助按摩受压部位防止褥疮及神经损伤。对于使用止血带的病人，严格记录控制使用时间，防止止血带麻痹，甚至肢体坏死。⑤安全正确使用高频电刀：专人负责电刀的维修保养，保证性能良好，处于备用状态。使用前巡回护士应常规检查电刀性能。安置电极板与病人的皮肤紧密粘贴。使用时，电切电凝效果不好应及时查找原因，不可无限制地调高电切电凝的功率，以防灼伤的发生。如果手术部位使用酒精纱布，需待酒精挥发干燥后再使用电刀，防止高频电刀火花烧伤手术野。使用褥垫中单隔离病人皮肤与金属床缘，防止灼伤。⑥术中记录要及时全面：病案资料作为医疗文书，手术护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料。应详细全面填写病人的姓名、性别、年龄、床号、手术名称、手术日期、 手术开始及结束时间、手术体位、术前术后皮肤情况、静脉通路位置、电极板粘贴部位、手术物品三查记录、术后引流、胃管、导尿等情况以及巡回、器械护士签名。记录要及时、真实、字迹清晰整齐，不得任意涂改。⑦加强病理标本的管理：手术中取出的任何组织都要询问医生是否留取标本，不可自行处理或弄丢、弄错。若术中需要做冰冻切片必须由专人送检，送检者和接收标本者均应做好登记并签名;送快速病检的病理，应由手术医生亲听报告结果，如由其他护理人员接听电话，必须笔录病人的床号、姓名、诊断、报告结果，并与病理科医生复检以免差错发生。常规标本在术中由器械护士妥善保管，手术后由巡回护士与主管医师确认标本名称后，由巡回护士将标本放入固定液的容器内，贴上标签并在标本登记
本上记录，主管医师填好通知单，最后由病理科人员取往病理科，并做好交接记录。⑧防止病人坠床、碰伤、摔伤：搬动患者时应轻巧稳妥，检查手术床及推车、推动过程中肢体不可露出手术床外，防止坠伤，推车要锁住，且不能靠窗边，护士应守在病人旁，神志不清者用约束带固定。⑨详细交接术后患者情况：术后巡回护士应固定稳妥各种引流管、手术切口敷料，并亲自将患者的物品交给其家属。如送往麻醉复苏室则应与复苏室护士核对后详细交班。
定期开展护理安全讨论会：定期开展护理安全教育，组织护士进行安全形势分析和讨论，查找工作中的安全隐患、薄弱环节，针对容易发生护理缺陷与差错的工作环节进行分析讨论，提出整改措施，并重温各项护理安全防范措施。一旦发现违反操作规程者，与奖惩年度考核挂钩。
讨论
严格执行护理安全管理制度是护理质量的保障，故关键在于提高手术护士的整体素质，加强护士专业技术训练、新护士岗位培训及工作、护理安全教育，培养
严谨、一丝不苟的工作态度，严格执行各项规章制度及技术操作规范，在工作的各个环节中严防护理风险，从而确保手术患者的安全。同时，还应加强法律知识的学习，依法办事，在维护好病人权利的同时，也要学会用法律自我约束，保护自己[3]。
参考文献
1郭明利.浅淡护理工作的风险与防范.吉林医学,2007,28(11):16. 2陈爱萍,孙红,姚莉,等.持续质量改进在护理质量管理中的应用.中华护理杂志,2005,40(2):123.
3杨丽皿.手术室护士职业风险及防范体会.西南军医,2007,15(08):04.
雅培i-STAT血液分析仪的基本操作及软
件升级
来源：创新医学网---中国社区医师杂志第21期免费阅读
魏梅刁方丽834600新疆额敏县人民医院检验科
雅培i-STAT血液分析仪是机电一体化的小型仪器，主要由传感器接口板，模拟板、数字板、显示屏等组成。
原理：雅培i-STAT血液分析仪由两节9V电池供电，将模拟器插入后即会启动整机。首先电机的驱动之下，将血样通过传感器由传感器根据电化学的原理将各种电信号转换为参数，最后由微处理机对数据作处理后将结果储存和显示。 采血的要求：①在床边检测时，不需要加任何抗凝剂，血量为0.5ml即可，3分钟检测完毕;②抗凝剂以肝素钠(12500IU)加生理盐水1000ml的比例配制，抽取抗凝剂时，将注射器转动几次，使针筒向上将肝素推净，准备采血。血量必须为1.5ml，5分钟内检测;③新生儿、婴幼儿可使用头皮针头，直接将针头插入头皮上的表浅动脉，将动脉血引入测试片即可测试;④避免在静脉滴注处、动脉留置处采血。
样本的检测：①从冰箱取出测试片后复温1～4小时方可检测;②切勿用力挤压测试片中央，以免弄破定标液袋及气囊;③加血样时，测试片平放，针头指向样品池左边加注，在注入血样本达标记的同时，保证样品池液面呈水平面有张力，不能过满，避免血样本溢出进入分析器，然后迅速卡上盖子，准备测试;④样本插入后屏幕自动打开，操作者输入日期或者输入数字后连续按2次ENT，或输入患者床号或住院号后按ENT键，重复输入患者的号码必须相同。输入后即可按PAGE指令键翻回主屏幕等待检测时间计时结束即显示结果;⑤每一次检测结果
显示后，将主机与打印机连接好，先将打印机电源开关置于“ON”，再按PRT键即可打印。
雅培i-STAT血液分析仪软件升级：①升级所需的物品有分析仪、模拟器、支架、九孔针插座;②在升级时首先电脑关机，以防止接线时烧毁电脑;③接连线，终端接连键盘插孔，键盘线接终端后面，九孔插头接键盘插座下面的对应插座上;④开机时找到升级软件保存到D盘并发送到桌面或复制到另一个盘中，将升级程序文件进行解压，把解压过的文件再次进行2次解压;⑤先找到并打开电脑中JAMME。Exe程序文件，点击打绿勾的键，如出现CLOSE，说明没有连接好关机，重新连接，出现一个窗口后支架指示灯变绿，将雅培i-STAT血液分析仪放在红外接口上，30秒后同时按DIS和﹡号键，随后可以看到读数1246数字开始倒计时，雅培i-STAT血液分析仪屏幕滚动到88倒计时结束，屏幕不动变黑至结束。雅培i-STAT血液分析仪如出现英文CODE#3，并插入模拟器进行模拟，显示PASS通过即可结束;⑥关闭电脑，拔下连线。雅培i-STAT血液分析仪升级完毕;⑦每次雅培i-STAT血液分析仪升级之后，将分析器人支架上取下来，不要有任何操作，立即水平插入模拟器进行检测2～3次，通过后才能样本的检测;⑧每3个月升级1次改为半年升级1次，每次升级读数倒计时各不相同。
当雅培i-STAT血液分析仪因未升级而不能操做时，屏幕会出现Code#12，按住DIS键，并同时按下软键“MENU”，这时显示应用菜单后按1，再按左上键将日期(月日年)往前改1～2个月按ENTER键，等屏幕变黑后，立即水平插入模拟器进行检测，通过后才能检测样本。
胎心监护无负荷试验中变化减速波形的临
床分析
来源：创新医学网---中国社区医师杂志第21期免费阅读
郝丽萍杨明鲜 030800山西晋中市第二人民医院妇产科
摘要：目的：探讨胎心监护无负荷试验(NST)中变化减速(VD)发生的影响因素及围生儿结局。方法：回顾性分析2005年1月～2009年1月3720例NST中出现VD的207例监护图形，比较不同图形影响因素的发生率和围生儿结局。结果：NST中VD的发生率5.56%。单纯、不典型VD中影响因素发生率为56.64%、94.68%，差异具有显著性意义。单纯组、不典型VD组新生儿窒息率为2.65%、21.28%，差异具有显著性意义;单纯、不典型VD组剖宫产率21.24%、55.32%，差异具有显著性意义。结论：NST中变化减速的发生与多种因素有关，脐带异常最常见，不典型VD较单纯VD更容易发生胎儿宫内窘迫。
关键词：胎儿监护NSTVD不典型VD
本文通过对207例变化减速波形进行回顾性分析，阐述比较不同图形影响因素的发生率和围生儿结局，分析临床处理方法。
资料与方法
2005年1月～2009年1月接受产前检查并分娩孕妇3720例，年龄20～41岁。孕周为34～42周，对分娩前的最后一次监护结果进行分析。
NST分型和变化化减速采用国内凌罗达等[1]的标准根据变化减速波形特点分为单纯VD和不典型VD两组[2]。单纯VD即V型。不典型VD分：①U型;②双相形(呈W型);③混合型波;④LD样减速。
统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件对计数资料进行X2检验。 结果
本组207例VD病例，单纯VD影响因素发生率56.49%，不典型VD影响因素发生率9468%，差异具有显著性意义。存在脐带因素133例(6425%)。单
纯VD组剖宫产率为2124%，而不典型VD组剖宫产率为5532%，差异具有显著性意义。
新生儿出生后1分钟Apgar评分，见表1。
讨 论
变化减速波形与新生儿结局：Krebs等[3]报道不论减速的幅度和持续的时间，不典型VD者胎儿酸中毒和Apgar低评分具有高发生率，相反单纯VD的不良结局十分少见。
本研究中单纯VD剖宫产指征差异有显著性意义，不典型VD中因胎儿窘迫和妊娠并发症的手术指征明显增加，术后分析胎儿窘迫的原因胎心率基线变化同样起到相当重要的作用，当变化减速具有正常基线时，胎儿窘迫发生率低，但若合并基线过高或基线变异减少时，胎儿窘迫的发生率高。单纯变化减速通常是无害的，而不典型变化减速尤其是频繁发生者提示胎儿缺氧的风险增加[4]。 NST中变化减速的发生与多种因素有关，根据波形有可能提前预测胎儿宫内储备状况和围产儿预后，正确识别与判断不典型VD图形的出现，及时发现胎儿宫内窘迫的征象，有助于降低新生儿窒息的发生率。
参考文献
1 凌罗达,顾美礼.难产.重庆:重庆出版社,2000:100-101.
2 刘宝华,李俊英.电子胎心率监护.北京:中国医药科技出版
社,2002:220-230.
3 Krebs HB,Petres RE,Dunn LJ.Intrapartum fetal heart rate monitoring.Atypical variable decelerations.Am J Obstet
Gynecol,1983,145:297-305.
4 Kazandi M,Sendag F,Akercan F,et al.Different types of variable decelerations and their effects on neonatal outcome.Singapore Med J,2003,44(5):243-247.