2017年护理质量标准及职业素质管理标准
第四部分 护理质量标准
护理部工作质量标准
1、护理部有宗旨、理念、有年度工作计划、工作绩效总结。
2、有健全的护理管理组织机构和运行机制及相应的护理管理工作制度。
3、有各项护理规章制度、护理常规、各项技术操作规程和质量标准，各级各类护理人员岗位职责，并有落实措施，定期检查。
4、有质量控制管理组织，并有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。
5、有护理人员继续教育培训计划、实施措施及记录。
6、有带教管理组织并有工作计划，措施、评价效果。
7、有护理科研计划，实施记录。
8、护理管管理达到卫生部、省卫生厅的标准要求。
护士长工作质量标准
1、具有专科护理学科带头人的水平。
2、有年度工作计划，月工作重点及工作绩效总结。
3、有相关护理规章制度、护理常规，专科技术操作规程和质量标准。
4、有质量控制小组、质量考核实施记录、分析、反馈及改进措施。
5、有继续教育培训计划、实施措施及记录，有护理人员业务考核实施记录。
6、定是组织护理查房，缺陷分析，有实施记录。
7、有教学、科研培训计划，实施措施及记录。
8、病区环境、布局、护理措施、设备、急救用物、护理标识管理规范、安全。
9、完成医院和护理部要求和其他工作。
10、护理质量指标达标率符合等级医院标准。
护理人员服务质量标准
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，尊重患者，服务到位。
2、准确认真执行护士岗位职责、规章制度、护理常规及技术操作规程，保证患者安全。
3、为患者提供服务过程中，做到礼貌用语，热情、耐心、细微，协助患者解决身心方面的各种问题。
4、患者对护理人员服务满意率≥90％.
5、计算方法：满意率=被检满意项/(被检查项-空缺项）×100％
病房医院感染管理质量标准
1、基础护理及技术操作
（1）感染患者与非感染患者分开，同类感染者相对集中，特殊感染患者单独安置。
（2）无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用储藏柜，表示明确，无菌物品无过期失效。
（3）存放无菌物品（含灭菌液）的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物监测符合要求。
（4）熟悉各种消毒方法，消毒液的浓度、配置方法与使用方法。器材消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，并在有效期内使用。
（5）实行一人一针一管一带一消毒。
（6）氧气湿化瓶（含瓶内水）及连接管道，吸引气瓶、雾化吸入管道按规定时间更换消毒（见消毒隔离制度）。做到一人一用一消毒， 如持续使用每日更换消毒一次。
（7）病床每天湿扫，一床一套湿扫工具，一床一巾用后彻底消毒，患者出院、转科、死亡后必须进行终末消毒，铺好备用床。
（8）病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期按照《消毒技术规范》要求进行消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
（9）垃圾分类放置。
2、治疗室、处置室、换药室、注射室
（1）室内清洁整齐，布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。每日用消毒液擦拭物品表面，各室有专用清洁工具.
（2）物品按规定放置。
（3）无菌用品必须一人一用一灭菌。
（4）每月对空气进行细菌检测，有报告单。
（5）拖布分开使用、清洗、放置，标识明确，定期消毒。
病区管理质量标准
1、病区布局合理、基本设备齐全。
2、物品放置规范，环境清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。厕所清洁，无异味。
3、人员分工合理，各岗位职责明确，有日工作程序、工作重点及工
作质量标准和控检方法，有健全制度。
4、患者床单位符合基本护理要求。
5、病区内物品、水、电、仪器等标识明显，无不安全因素。
6、物资设备管理有分类，建立账目，定时清点，帐物符合，有使用消耗登记，做到无积压，无丢失。毒、麻、限制药符合管理规定。
7、患者及探视陪护人员管理到位，有患者管理规则，有探视陪护制度。
8、有护理安全防护措施。
急救物品
1、急救车：
（1）定位放置，专人管理。
（2）各种抢救物品、药品及器械做到定位、定数量放置，性能完好，处于应急状态，有后及时补充、维修。
（3）无菌物品和非无菌物品分开放置，无菌物品无过期失效。
（4）物品、药品固定基数卡与数目相符，药品原装盒无破损、变色、变质、过期、失效。
（5）每日检查，有登记，无错漏，签全名。
（6）定期检查，有登记，无错漏，签全名。
2、氧气装置符合要求。
3、吸引器符合要求。
4、血压计、心脏按压板符合要求。
5、急救物品完好率100％.
6、计算方法：急救物品完好率=检查合格项/被检查项×100％
重症监护室工作质量标准
1、严格执行各项护理规章制度，并认真实施各项护理措施，各项质量指标达等级医院标准。
2、认真履行岗位职责，严格执行交接班制度，急救物品完好率百分之百。
3、熟练掌握监护仪器操作方法、使用性能和故障排除，仪器设备有专人负责，有使用登记。
4、熟悉有关监护数据及指标意义，监测导管连接良好，病情观察细致，危重病人抢救措施及时，配合得力。
5、各种引流导管通畅、固定良好，输血、输液滴速适宜，无渗漏，无流空现象。
6、室内布局合理，温湿度适宜，物品放置有序，操作台面清洁，保持病人卧位舒适，安全，定期空气及地面消毒。
7、着装整洁，仪表端庄，耐心主动，态度和蔼，尊重病人。
8、落实护理质量标准，做到床单为无血、尿、便迹，皮肤无压疮，无水泡，会阴及肛门周围皮肤清洁干燥，卧位舒适，肢体保持功能位。
9、做好病人饮食护理，注意摄入热量、水、电解质平衡，根据情况及时做好心理疏导。
基础护理质量标准
1、病室整洁、空气清新。床单位平整、干燥、无渣屑、无污渍，床下无杂物，被服每周换一次，必要时及时更换。
2、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。
3、按照护理要求巡视患者，发现问题及时报告医生，配合抢救及处理。
4、晨晚间护理及饮食护理到位，认真执行交接班制度，记录及时、准确。
5、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。
6、患者头发清洁、整齐、无异味，胡须短、指甲短，无污垢。
7、昏迷躁动病人有安全防范措施，卧床病人有防止并发症的护理措施。
8、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范。
9、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状况等。
10、按基础护理操作规程规范实施操作。
11、配备基础护理必要设备。
12、基础护理合格率百分之百。
13、计算方法：基础护理合格率=检查合格人数/被检查人数×100％
特、一级护理质量标准
1、特护患者需设专人24小时护理，制定并执行护理计划，有危重患者护理记录。
2、一级护理患者按等级要求实施。
3、备齐急救药品、设备，处于备用状态。掌握急救药品的作用，注意事项及使用方法。
4、落实基础护理质量标准。
5、掌握患者病情，严密观察病情变化、记录及时、准确。
6、及时、正确执行护理常规与护理技术操作规程。
7、监护室、抢救室配备危重患者必要设备。
8、特、一级护理合格率≥100％
9、计算方法：特一级护理合格率=检查合格人数/被检查人数×100％(合格分为90分）
护理文件书写质量标准
护理文件书写要求原则及保管:
1、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医用术语应用确切。
2、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。
3、眉栏页码填写完整，记录者签全名，以示负责。
4、分别使用红、蓝、黑墨水或碳素墨水书写。
5、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。
6、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语言通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、体温单、护理记录单、手术记录单按《病历书写规范》要求。
8、整体护理文件按要求书写。
9、文件书写规范合格率≥95％
10、计算方法：文件书写规范合格率=检查合格份数/被检查份数×100％（合格分为90分）
手术室工作质量标准
1、手术室感染控制管理
（1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率≤0.5％
（2）有严格消毒隔离制度。
（3）传染病毒携带者以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，安排在特定手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
（4）每月定期对手术室空气、医务人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物检测。
（5）限制参观人数，严格执行参观制度。
（6）人流和物流合理。
（7）手术室环境卫生学监测达到国家卫生部标准。
2、手术室内部管理：
（1）环境整洁、安静、有序、室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显标识。
（2）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作满意度≥90％
（3）有对偶发事件、护理差错事故的防范改进措施，并有落实情况记录。
（4）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。
（5）器械护士，能熟练配合手术，严格执行无菌操作，妥善保管，输送病理标本，防止丢失。
（6）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动配合抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁整理，补充手术间用物。
（7）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。
供应室工作质量标准
1、有健全的岗位职责，以及物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测，保管等制度，并认真贯彻执行。
2、工作环境整洁、整齐、安静、物品放置有序，标志醒目。
3、工作间布局符合要求，严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不交叉逆向传递。
4、各种医疗物品的回收、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。消毒、灭菌质量合格率百分之百。
5、按规定进行消毒灭菌监测并有监测灭菌效果记录，一次性用品，每批使用前做热源监测。
6、所供物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。
7、面向临床，保证供应，做到下收下送。
8、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大与总数1/3以保证临时医疗、抢救时应用。
9、消毒供应室消毒灭菌合格率为百分之百。
10、计算方法：消毒灭菌合格率=被检查合格项/被检查项×100％
产房工作质量标准
1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程，做到安全无事故。
2、各级人员职责明确。
3、有健全消毒隔离制度，器械、敷料消毒合格率100％，产褥感染和婴儿皮肤感染的具体措施。对HBsAg 阳性及GPT 高的孕妇（包括性病）婴儿应进行隔离。
4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到“三及时”（报告医生及时，抢救处理及时，护理记录及时）。
5、急救药品、器械备齐，性能良好，分类放置，标记醒目，处于备用状态，急救物品合格率百分之百。
6、婴儿护理记录、床头卡、手圈填写完整、正确，与母亲床号、姓名、住院号做到一致。
7、环境管理做到清洁、整齐、安静、有序。室内布局合理，放置规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，每月进行空气、微生物、手、物体表面检测，有检测登记。
8、母婴在产房必须做到产后30分钟内皮肤接触，早开奶，早吸吮。
新生儿科工作质量标准
1、严格执行医疗规章制度和护理操作技术规程，做到安全无事故。
2、各级人员职责明确。
3、有健全消毒隔离制度，对有意思传染病患儿进行隔离，或母亲HBsAg 阳性及GPT 高的产妇（包括性病）婴儿应进行隔离。
4、观察婴儿的异常情况，做到“三及时”（报告医生及时，抢救处理及时，护理记录及时），无臀红无抱错婴儿。对早产、体温不升、体重不足者有可靠保暖措施。
5、急救药品、器械备齐，性能良好，分类放置，标记醒目，处于备用状态，急救物品合格率百分之百。
6、婴儿护理记录、床头卡、手圈填写完整、正确。
7、环境管理做到清洁、整齐、安静、有序。室内布局合理，放置规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，每月进行空气、微生物、手、物体表面检测，有检测登记。
8、母乳喂养率≥80％
第五部分 护士职业素质管理标准
护士行为规范
1、仪表与修饰
（1）仪表端庄大方、整洁
（2）着护士服，戴燕尾帽，穿白色软底鞋，白色或肉色袜。
（3）衣帽整洁、合体，衣裙不漏于工作衣外。
（4）化淡妆，不浓妆艳抹，发不垂肩，不留长指甲，不染指甲，不带耳环、戒指。
2、语言
(1)文明礼貌。
(2)具有沟通交流技巧。
(3)提倡说普通话。
(4)四声：“患者来有问候声，患者问话有回答声，各种治疗有解释声，患者离开有道别声。”
(5)不说粗话，不在病区说与工作无关的话，不在病区大声讲电话。
3、行为举止
（1）遵守 医务人员医德规范，、行业法规和医院规章制度。
（2）举止端庄文雅。
（3）站：
双目平视，双臂自然交握在腹前或自然垂下，如晨交班、正式汇报工作等。不可倾斜站立、双手插兜、含胸驼背、东张西望。
（4) 坐;
入座时整理衣裙，背部与椅背平行，两腿并拢，双手自然交握于腿上，离开座位时，椅子放回原位，护士与患者、同行交谈时， 不可跷二郎腿，不可斜靠在椅背上，不可伸直腿，不可用脚踩椅档。
（5) 走路：
用腰力，抬头挺胸，步履轻盈，不可摇晃身子，不可无精打采，双人行不可拉手搭背，不可嬉戏打闹。
（6）持物：
持病例或书本时，轻握一侧，站立记录时，将病例放在左前臂掌侧，右手记录，手持治疗盘时，上臂靠近侧胸部，不可一手提拿治疗盘，病历夹等。
（7) 推车：
双手轻握车柄，背部挺直，轻稳推行，不可一手拉车，不可用车撞门。
（8) 递物：
给患者或其他人员递送物资和尖锐物品时，将文字方向朝向对方，
物品的尖端朝向自己，对方拿好后方可松手，不可随意将物品丢给 对方。
（9）蹲下拾物：
两腿前后稍分开，腰挺直，一手扶裙慢慢蹲下，不可大弯腰，不可两脚平行蹲下。
(10)四轻:说话轻，走路轻，开关门窗轻，一切动作轻。
(11)尊重患者，尊重同行。
(12)首问负责制，不推及患者。
(13)尊重患者的隐私权。
(14)不在工作区内会客，带小孩，吃东西，上班不看报纸、杂志、其他书籍，该患者进行检查、治疗、护理时不接听手机。
护士职业道德规范
1、热爱护理事业，有强烈职业责任感
2、救死扶伤，同情和尊重病人，全心全意为人民服务。
3、模范执行各项职业法规，坚守岗位，遵守纪律，上班时不干私活。
4、服从组织调动和工作安排，关心集体，团结友爱，积极完成工作任务。
5、刻苦学习，积极进取，应用新的医学模式扩大知识面，更新护理知识，做好病人身心整理护理。
6、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规，发生差错事故时主动上报，积极弥补，有缺点错误立即改正。
7、维护正常护患关系，不吃请、不受礼、不要求病人为自己办私事。