医疗质量与安全
★三级医师负责制度
1.在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级医师负责制,逐级负责,逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
2.医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等各项医疗工作中。
3.在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报,并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的诊疗工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。
4.下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对患者作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。
★首诊医师负责制
1.患者首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对患者进行必要的检查、详细询问病史,作出初步诊断与处理,并认真书写病历,如在诊断和处理上有困难时,应及时请上级医师协助诊查。
2.诊断为非本科疾患、需请其它科室会诊时,应向患者讲明病情,认真书写病历,并请有关科室医师会诊。若属危重抢救患者,首诊医师必须及时抢救患者,同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。邀请其他科室会诊必须先经本专业具备主治医师或以上任职资格的医师查看患者,同意并签署会诊申请单。
3.被邀会诊的科室按照医院会诊制度,安排医师按时会诊。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待,如不属本科疾病,应写好会诊记录和拟诊意见,由首诊科室进一步检查处理。
4.被邀会诊医生诊疗意见存在分歧时,须分别请示本专业上级医师,对会诊意见进行充分沟通,必要时向医务科提出申请组织院级会诊确定治疗方案。
5.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
6.首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
7.首诊医师抢救急、危、重症患者,在患者稳定之前不得转院,因医院病床、设备和技术条件所限的,须由上级医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院且病情允许转院的患者,按照《关于印发的通知》执行。
8.首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
9.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者、不负责任者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
★查房制度
医师查房应自上而下逐级严格要求,认真负责。 1.查房时间
1.1住院医师对所管患者每日早、晚查房各1次,把重要情况记入病程记录中。病重患者每天记录1次病程记录,病危患者的病程记录应根据患者的病情变化随时记录,时间具体到分钟。
1.2主治医师对所管患者每日查房1次,病情变化记入病程记录。一般患者入院后主治医师首次查房不得超过48小时;危重患者入院后24小时内要有主治医师或上级医师首次查房;病危患者入院当天要有主治医师或上级医师首次查房。
1.3科主任、主任医师及副主任医师每周查房1-2次,固定查房时间,原则上以科室或医疗组为单位,其他医师必须随同参加,下级医师做好详细记录。
1.4择期手术的患者术前必须有手术医师的查房;术前一天必须有病程记录,主要记录术前准备情况及患者病情有无新情况出现等。术后三天必须有手术医师的查房,且连续记录三天病程记录。
2.查房内容:
2.1科主任、主任医师及副主任医师查房:
审查新入院患者、危重患者、疑难病例的诊断、治疗计划,对患者病情进行评估分析,并做出恰当的诊断、鉴别诊断,确定治疗原则,判断疾病的预后及可能发生并发症;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;决定重大手术及特殊检查治疗。科主任、主任医师及副主任医师查房除解决疑难问题外,还要求进行教学工作,结合国内、外新动态,介绍新理论及治疗方法,体现本专业的国内外新进展。
2.2主治医师查房:
要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不理想的患者进行重点检查与讨论;检查医嘱执行情况及治疗效果,听取医师和护士的意见,适当进行讨论分析及记录;倾听患者的陈述,了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查修改病历;决定患者下一步处理。
2.3住院医师查房:
重点巡视危重、疑难、待确诊、新入院及手术后的患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;开写必要的临时医嘱及特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。提出需向夜班医师交班的事项,巡视病房时发现的问题应及时亲自处理或开必要的临时医嘱,不可移交夜班处理。
对危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医师检查患者。
2.4夜班查房
夜班值班医师,每天上班后必须立即带领实习医师巡视所负责的病房。巡视重点为危重患者,当日手术患者及白班交代的患者,应对上述患者作必要的询问及查体,发现问题应及时处理。应给实习医师指出重点观察的患者及观察内容,可能发生的变化及应急处理的措施。夜班下班前应再次巡查病房并向白班医师交班。
3.查房要求:
3.1查房前医护人员要做好准备工作,如病历、影像资料、相关检查报告及所需用的检查器具等。
3.2查房医师应当在查房前查看患者,了解病情; 3.3查房时下级医师应主动向上级查房医师汇报病历; 3.4查房时应询问病史、认真查体;
3.5查房时注意保护性医疗制度,不在患者面前进行病情分析;
3.6手术科室(副)主任医师查房日一般不安排手术,因特殊情况安排手术影响查房时应及时补查;
3.7科主任、主任医师查房,应有各级医师、护士长和相关人员参加。经治住院医师简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。
3.8上级医师查房后应检查查房记录,给予修改并签字,不得代签。 4.院领导及职能部门,应有计划、有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者的治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。
★医师交接班制度
1.值班医师在交接班时,应巡视病房,掌握收治患者概况,重点患者应做好床旁交接。
2.早交班为上午8点开始,晚交班为下午5点开始。病房夜班由下午5点开始。
3.早交班由医护共同交班,参加者为全科当班人员;
晚交班由医师单独交班,参加者为夜间值班医师及科内当班医师。 4.早交班在医师办公室;晚交班为床旁交班。 5.交班内容及要求 5.1早交班
由科主任主持。夜间值班医师、护士将夜间重点患者的病情变化及治疗向全科医护人员报告,并将报告内容用红笔扼要记录在交接班本中。重点患者包括:
5.1.1前一天手术患者及当晚急症手术患者; 5.1.2前一天入院及当晚入院的患者; 5.1.3危重患者;
5.1.4病情有变化或进行特殊治疗的患者; 5.1.5值班期间死亡的患者。 5.2晚交班:
由科主任或科主任指定的医师负责主持,夜间值班医师必须提前到达病房,做好交接班准备。晚交班采取巡视病房的形式,不得在办公室内交班,参加交班的医师必须巡视病房,了解患者的病情,对当日死亡的患者在交班后须用蓝黑色笔扼要记入交接班本中。
对下列患者必须进行床旁交班: 5.2.1当天手术的患者; 5.2.2当天入院的患者; 5.2.3危重患者; 5.2.4病情有变化的患者;
5.2.5当天进行特殊治疗的患者;
晚交班后,白班值班医师要将重点患者的病情及注意事项用蓝黑色笔扼要记入医师交接班本中。
★医嘱制度
1.下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员。
2.在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。 2.1病区常规医嘱一般在查房后上午十点半前开出;
2.2每项医嘱只能包括一个内容,要求层次分明,内容清楚,由医师书写在医嘱单上,签字后方可生效;
2.3取消医嘱时,应当使用红笔标注“取消”字样并签名;
2.4医生下达临时医嘱应在下达书面医嘱后通知办公桌护士或值班护士; 2.5医师书写医嘱后要复查一遍。
3.当班护士负责执行医嘱,由执行者签字,转抄和整理医嘱必须准确,不得涂改。
3.1医嘱要按时执行,书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间; 3.2执行者对医嘱如有疑问,必须与开具医嘱的医生进行当面核实后方可执行,必要时执行者有权向上级医师及护士长报告。
4.在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱。 4.1执行者应对口头临时医嘱完整重述,由下达医嘱的医生确认; 4.2口头医嘱执行时双人核查,抢救结束后6小时内据实补记,抢救时保留用过的空安瓿,经二人核对后方可弃去;
5.护士处理医嘱应做到班班查对,每天总查对一次。 5.1医嘱查对无误,查对者须在查对单中签名;
5.2整理医嘱单后,必须经第二人查对无误后方可执行。 5.3护士长每周至少参加总查对医嘱一次。
6.手术后和分娩后要停止术前医嘱和产前医嘱,重开医嘱。
7.凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护理交接本上注明。 8.医师无医嘱时,护士一般不得给患者做对症处理,但遇抢救危重患者的紧急情况下,如医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
★ 术前讨论制度
1、术前讨论是指手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
1. 对丙级以上、高危患者手术、新开展的手术,必须进行术前讨论。 2. 术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,有关医护人员参加,参加手术的医师(术者、助手)必须参加术前讨论,必要时请护士长参加。
3. 术前讨论记录应在术前72小时内完成。
4. 术前讨论内容包括:术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊(可能出现的意外及防范措施、替代方案等)、是否需要分次完成手术等;护理人员提出术后护理应注意的事项及护理要求。对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,与麻醉手术科进行麻醉前讨论。
5. 在住院病历中书写《术前讨论记录》,内容包括上述讨论内容以及参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。主持人应对术前讨论记录审阅、修改并签名。记录格式参照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》执行。
★疑难病例讨论制度
1.科室应对疑难病例进行讨论,制定综合的诊疗计划;疑难病例讨论可在科内举行,也可组织多学科参与。
2.疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,可组织医疗、护理、医技及药学等相关人员共同参加。主管医师报告病历,负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见,上级医师可进行补充,其他人员做具体发言,讨论结束时由主持人做总结发言。
3.需多学科参与的疑难病例讨论由主诊科室提出邀请,必要时由医务科组织召集,由临床科主任或副主任医师以上医师主持,相关科室医师参加。疑难病例讨论前,主诊科室应做好准备,整理有关材料,做出书面摘要,发给参加讨论人员,并作发言准备。
4.各临床科室每月至少组织一次疑难病例讨论,讨论内容在《疑难病例讨论记录本》中进行记录(可草写)。
5.各科室对疑难病例讨论使用A4插页文件册对每一例疑难病例讨论记录建册保存,记录内容包括:讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,记录者签名,主持人进行审阅、修改并签名。
6.住院病历中,将疑难病例讨论记录另立单页,标题为“疑难病例讨论记录”, 记录格式参照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》执行。
异常医疗信息报告单
★死亡病例讨论制度
1.死亡病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行的讨论、分析。
2.每个死亡病例均要求有病例讨论,根据病情可简可繁。
3.死亡病例讨论在患者死亡一周内完成。
4.死亡病例讨论由主管医师报告病历、各级医师发言、主持人总结。讨论内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡的原因和影响因素,并总结讨论意见, 讨论内容由主管医师记录在《死亡病例讨论记录本》中(可草写)。
5.各临床科室使用A4插页文件册对死亡病例讨论建册保管。
6.住院病历中,将死亡病例讨论记录另立单页,标题为“死亡病例讨论记录”,记录格式参照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》执行。
★会诊制度
1.涉及本专业以外的疑难病例,应及时申请会诊,会诊形式包括:
1.2科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
1.3科室间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。住院患者常规会诊要求在48小时内完成,即在下达医嘱后的48小时内完成;住院患者急会诊应随叫随到;如需专科会诊的轻患者,可到相关专科检查。
1.4急诊会诊:由急诊科首诊医师提出,上级医师同意,电话通知相关专业会诊,会诊医师应随叫随到。
1.5院内多学科综合会诊:由科主任提出,经医务科同意、确定会诊时间,通知相关人员参加。一般由申请科主任主持,原则上医务科参加。
1.6院外会诊:病情复杂的疑难病例,经患者及家属同意需请院外专家会诊,由科主任提出,报医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊专家与会诊时间。会诊由申请科室主持。
2.会诊医师的资质及职责
2.1各科室应安排专人负责院内科室间的会诊。承担院内科室间会诊的医师必须为我院执业医师,且具备本专业主治或以上专业技术职务任职资格;急会诊可先由值班医师完成,会诊后立即向上级医师或科主任汇报;院内多学科综合会诊的会诊医师要求具备副主任医师或以上专业技术职务任职资格。
2.2完成当天的会诊工作是会诊医师的重要职责,对需当天完成的会诊必须按时完成,不得以任何借口延误会诊。
3.住院患者会诊程序及要求
3.1提出会诊申请后应及时完成会诊单的书写,由相关工作人员将会诊单送至被邀请会诊科室。
3.2会诊单的填写要求
3.2.1必须注明申请会诊时间和会诊医师会诊时间(时间具体到分钟);
3.2.2写明患者的诊断、病情及诊疗情况、会诊的目的;
3.2.3一般患者会诊,申请会诊应由该病区主治或以上专业技术职务任
职资格医师签署会诊单,急会诊除外。
3.3院内科室间会诊原则上不实行点名会诊,若需点名会诊,邀请会诊医师只能邀请同级别的医师会诊。
3.4经治医师做好会诊前的准备,会诊时必须陪同会诊医师查看患者,详细介绍病史,做好会诊记录。主持人要进行小结,认真组织实施。
3.5会诊医师会诊时必须完成下述内容:
3.5.1认真、详细地采集病史并进行体格检查,记录患者的简要病情、体检和重要的辅助检查结果;
3.5.2提出诊断意见并在会诊记录中记录;
3.5.3提出明确的处理意见并在会诊记录中详细记录;
3.5.4本人签名并注明会诊的具体时间(时间具体到分钟);
3.5.5对需要继续进行辅助检查的,会诊医师要及时随访、追踪检查结果并提出进一步的处理意见。
3.6经治医师负责落实会诊诊疗意见。会诊医嘱由经治医师交病房护士负责执行。
4.急诊会诊制度
4.1急诊会诊实行主诊科室负责制,急诊科工作由急诊科主任全面负责。
4.2急诊科首诊医师全面负责患者的诊断、治疗,对诊治有困难或病情复杂的患者,必须先请急诊科副主任或主任会诊,需请相关科室会诊的,由急诊科邀请相关科室会诊。
夜间及节假日时间急诊科值班医师可直接邀请相关科室值班医师会诊,必要时向医院行政值班汇报邀请相关科室上级医师来院会诊。
4.3会诊医师接到急诊科会诊邀请后,必须在10分钟内到达急诊科会诊地点,按规定认真查看患者,详细做好会诊记录。如诊治有困难时应立即请本科上级医师协助诊治,以尽快做出正确的处置意见。
4.4疑难、危重患者,应由危及患者生命的主要疾病所属科室负责患者的抢救治疗,相关科室共同协助。如发生推诿患者现象按规定严肃追究主诊科室及相关科室主任的有关责任。
4.5对于暂时诊断不明的腹部外科急症患者由普外科负责,如需剖腹探查,由普外科医师或汇同肝胆外科、妇科医师共同上台手术。待诊断明确后由
相应科室负责患者的继续治疗。
5.医务科定期对会诊的落实情况进行追踪和评价,对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价,对问题的缺陷进行反馈,并提出整改建议。
★查对制度
1.临床科室:
1.1开具医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
1.2执行医嘱时要进行“三查八对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
1.3清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。
1.4给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍禁忌。
1.5给患者采集血标本时,须首先核对患者的床号、姓名、标本类型和检验目的。
1.6输血前,由两名医护人员对交叉配血报告单及血袋标签各项内容进行核对,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型等,确认与配血报告单相符,再次核对血液后,准确无误方可输血。用符合标准的输血器进行输血。
2.手术室:
2.1择期手术,在术前准备、患者的知情同意与手术部位标记等工作全部完成后方可手术。
2.2执行《手术病人身份及手术部位识别制度》,每例手术患者佩戴“腕带”,其上具备有患者查对的患者身份信息。交接患者时,要查对科别、姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称。
2.4进入手术室后,执行《手术安全核查制度》,由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核对工作,由麻醉医师主持并填写《手术安全核查
表》,无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写。
3.药房:
3.1调剂处方时,查对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
3.2发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
4.输血科:
4.1血型鉴定和交叉配血实行双人签发,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
4.2发血时,取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
4.3血液制品入库前,核对验收内容包括:血袋包装、供血机构名称及许可证号、供血者姓名或条形编号、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号(或条形码),储存条件等。
4.4接收标本时,核对患者姓名、住院号(或试管号)并检查血样有无脂血、溶血等问题以及是否符合实验项目要求。
5.检验科:
5.1采取标本时,查对科别、住院号、病人姓名、年龄、检验目的。
5.2收集标本时,查对科别、姓名、标本数量和质量。
5.3检验时,查对试剂、检验目的与标本是否相符,以及标本的质量。
5.4检验后,查对检验目的、结果、与病人历史记录。
5.5送报告时,查对病人科别、东西院区。
6.病理科:
6.1收集标本时,查对单位、科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。
6.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
6.4发报告时,查对单位、科别。
7.放射科:
7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.2治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
7.3使用造影剂时,查对患者是否对造影剂过敏。
7.4发报告时,查对科别、病房。
8.理疗科及针灸室:
8.1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.2低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
8.3高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
8.4针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9.供应室:
9.1准备器械包时:查对品名、数量、质量、清洁度。
9.2发器械包时:查对名称、消毒日期、查灭菌指标。
9.3收回器械包时:查对数量、质量及清洁处理情况。
10.特殊检查室(心电图、脑电图、肌电图、肺功能、内窥镜室、B超室等):
10.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
10.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
10.3发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室的查对制度。
★急危重症患者抢救制度
1.对急危重症患者,医院应保持绿色通道畅通。
1.1落实首诊负责制,实行“先抢救、后付费”;
1.2落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治;
1.3建立急危重症患者抢救协作协调机制,相关临床科室、医技科室、药房等必须给予充分配合,保障患者优先收住入院。
2.抢救工作必须有周密、健全的组织。
各科抢救工作由值班医师、护士长负责组织和指挥,并将病情及时报告上级医师和科主任,上级医师和科主任应及时到场指导并协助抢救;遇有疑难问题,及时邀请会诊。
重大抢救由院长、分管院长、或医务科、门诊部、急诊科主任负责组织和指挥,必要时报告分管院长。
重大抢救(如三人以上群体外伤等)应执行逐级报告,由接诊科室主任报告门诊部、医务科或行政值班,并逐级上报分管院长及上级卫生行政部门。
3.参加抢救的医护人员,必须及时到位、各司其责、密切配合。
3.1对急危重症患者,应详细询问病史,准确掌握体征,密切观察病情。
3.2根据病情按疾病抢救程序及时给予患者必要的抢救措施。
3.3护士应配合医生,及时做好各种抢救措施的准备,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。
4.抢救过程中,要严密观察患者病情变化,对病情复杂、疑难病例应立即报告上级医师或邀请相关科室医师协助诊治。
抢救过程中,医师可以下达口头医嘱,护理人员执行时需复诵一遍,与医师核对后执行。
对危重病人,主管医师应及时向患者家属讲明病情,取得家属的配合;并填写《病危病重通知书》,一式两份,一份归病历中保存,一份交患方保存。
5.抢救结束后,医师在6小时内补开书面医嘱并签名并补写抢救记录、注明抢救时间。抢救记录不得随意涂改,需补充的记录应经上级医师审签,记录格式参照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》执行。
落实交接班制度,日夜应有专人负责,对病情、抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓿,经二人核对方可弃去。医师下班前除做好病历记录外,必须将该危重患者情况及治疗、观察重点记录于交接班记录本中,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班。
抢救中所使用的输血、输液、注射用药等遗留物品要妥善保留,经有关部门同意后方可丢弃;各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充,物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。
6.各科应执行《急救物品管理制度》,专人保管急救药品及设备,定位放置,确保各类急救药品与设备满足急救需要。
7.急诊科及相关科室应建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的服务流程,确保重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。
医护人员必须熟悉本科室重点病种急诊抢救流程,熟练掌握危急重症抢救技能,掌握各种器械、仪器性能及使用方法,做到常备不懈。
8.遇群体性疾病或重大意外伤害等公共安全事件时,在遵循本制度基础上,应启动我院《应对突发事件医疗救治预案》,服从应急医疗救治领导小组的统一指挥。
9.各种抢救任务完成后应认真总结、分析,持续改进,提高抢救水平。
★住院病历管理制度
1.根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》,为加强我院住院病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,保证住院病历的质量,特制定本制度。
2.各级医师在科主任和医疗组长的指导下实施对患者的诊疗活动,并严格按照卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)及《山东省病历书写基本规范(2010年版)》据实、认真完成病历的书写。
3.科室应在收到住院患者的化验报告单(检验报告)、医学影像检查结果报告单等检查结果后24小时内归入住院病历。
4.患者住院期间其住院病历由所在科室负责集中、统一保管。各科室住院病历资料存放于护士办公室,配备加锁病历车,由办公桌护士负责加锁保管。住院病历出入护士办公室必须与办公桌护士履行交接手续。夜班及节假日值班期间,住院病历原则上不得带出护士站。患者住院期间进行相应检查、会诊或转科时,住院病历资料一律由主管医师提供,不得交由患者本人或他人携带,否则一切责任由主管医师及科主任承担。
5.住院病历质量由科主任负责。科主任每周至少对本科所有住院患者病历进行一次审阅,保证病历内涵质量。
6.住院病历的整理与回收。患者出院后2个工作日内主管医师要完成住院病历的整理工作;在住院病历交病案室之前医疗组长和科主任要认真检查病历,完善住院病历的各项内容并签名确认,严禁代签字。
患者出院3个工作日内住院病历必须交病案室归档。患者出院二周后住院病历仍未交病案室者,按病历遗失处理。
7.科室每月对病历质量进行评价,将病历质量作为本科室医师考核内容。住院病历交病案室之前,科主任要完成对住院病历质量的评分并签字(也可由质控医师或科主任指定具有高级职称的医师负责)。
8.病历由病案室负责保存与管理。住院病历归档后任何人不得随意更改。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
归档病历只能在病案室查阅,原则上不得外借。除科室主任、医疗组长、
主管医师及对患者实施诊疗活动的值班医师和医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅住院病历。实习医师、临床研究生及进修医师无权借阅病历。
9.医务科和病案室应为医院医务人员、管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病历服务。
9.1公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应由执行公务人员持公安、司法机关出具采集证据的法定证明及有效身份证明到病案室登记办理。
9.2 因正当理由可提出复印或者复制病历资料的人员和机构包括:患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。
9.3申请复印或复制病历资料的人员和机构,应当按照下列要求提供有关证明材料:
9.3.1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
9.3.2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(授权委托书);
9.3.3申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
9.3.4申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料(授权委托书);
9.3.5申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
以上人员和机构应提供完整的证明材料,到病案室登记办理。
10.可复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录和再次入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
11.医院可在医务人员按规定时限完成病历后予以提供复印或复制病历资
料。病历资料在申请人在场的情况下在病案室完成复印或复制,由病案室负责核对无误后加盖“青岛新泰康中医医院病历复印专用章”。
12.发生医疗事故争议时,由医务科在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是复印件。封存的病历2由医务科保管。
13.奖惩措施
13.1对住院病历丢失或丢失住院病历部分内容的,严肃追究相关科室的责任,每发生一次对责任科室罚款1500元。
13.2患者出院二周后住院病历仍未交病案室者,每缺一份住院病历对科室罚款200元。
13.3住院病历交病案室之后,病案室对住院病历进行检查并按照“住院病历质量评价标准”进行评分。对检查中发现存在缺陷的病案,科主任必须在通报后一周内进行整改;对发现的乙级病历,每份对科室罚款500元;对发现的丙级病历,每份对科室罚款1000元。对通报后超过一周仍未完成整改的,按照上述标准继续进行处罚。
13.4 患者住院期间的病历由医务科定期进行抽查,按照“住院病历质量评价标准”进行评分。对检查中发现的缺陷直接向科室进行反馈,由科主任负责进行整改,整改措施及整改结果报医务科;对乙级病历、丙级病历的处罚同第十四款第2条。所有的考核结果作为科室与科主任年终考核的参考之一。 13.5 对优秀的住院病历进行展评并给予书写者适当的奖励。
★住院病历质量评价标准
1.为保证住院病历质量,根据卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发
[2010]11号)及《山东省病历书写基本规范(2010年版)》,制订我院“住院病历质量评价标准”,具体内容及分值见《住院病历质量评分表》。
2.评价标准适用于住院患者运行病历和终末病历的质量评价。
3.本评价标准采用单项否决条款与评分相结合的方式。首先用单项否决条款进行筛选;筛选合格的病历按照评分标准进行质量评分。
4.病历质量评分总分为100分,根据所得分数划分病历质量等级:≥90分为甲级病历;<90分、≥76分为乙级病历;<75分为丙级病历。
5.标准中共有单项否决条款14条:
5.1存在其中一项缺陷者为丙级病历:
5.1.1涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误;
5.1.2未在24小时内完成入院记录或由非本院执业医师书写;
5.1.3缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成;
5.1.4无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成;
5.1.5介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录;
5.1.6病情较重或手术难度大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论;
5.1.7无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字;
5.1.8无麻醉记录;
5.1.9缺手术安全核查记录;
5.1.10缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成;
5.1.11手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)、病危(重)等缺患方签名的知情同意书;
5.1.12首页主要信息未填写;
5.1.13缺病重(病危)患者护理记录;
5.1.14缺手术清点记录
5.2对单项否决条款中所列的缺陷内容,凡未在规定时间内完成者均视为
缺失。
5.3对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。如:入院记录部分,标准分值为20分,在入院记录部分内的扣分累计最高可达20分。
6.对复杂疑难病例,查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
7.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
★临床新技术、新项目准入管理制度
1.为保证临床新技术、新项目开展的安全性、有效性,根据《医疗技术临床应用管理办法》,医院实行对临床新技术、新项目的准入管理。
2.本制度中所称的新技术、新项目是指安全性、有效性确切,通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。包括在我院未开展的技术或对已开展技术的部分改良。
3.科室开展新技术、新项目要遵循如下的工作程序:
3.1各临床科室在开展新技术、新项目之前,要进行充分的论证与讨论,充分掌握患者的病情,完善相关的辅助检查,严格掌握适应症和禁忌症,制定保障患者安全的措施和风险处置预案。
3.2对开展新技术、新项目的操作医师实行资格准入管理。拟开展新技术、新项目的医师必须具备我院主任医师或副主任医师资格且必须经过与此相关的专项培训;科主任要对操作医师的资质和技术水平进行严格把关
3.3操作医师填写《临床科室新技术、新项目开展申报表》(此表附后),包括操作医师姓名、职称、相关的操作经历;患者病情、适应症;保障患者安全的措施和风险处置预案等。经科主任审核同意后与论证的相关材料报医务科立项审批。
3.4新技术、新项目实施后,科室对其安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价,填写《临床科室新技术、新项目跟踪评估表》报医务科。
4.医务科负责对临床科室开展的新技术的立项、审批与监管。
4.1医务科接到申报后,首先核实是否符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,核实适应症和禁忌症是否明确,核实操作人员的资质和技术水平,进行评估授权。对科室的讨论与论证工作进行监督与核实;必要时组织医院医学专家委员会及伦理委员会进行专题论证,对新技术进行评估,评估的内容包括有效性、安全性及是否存在伦理缺陷。论证通过后科室方可开展。对需要使用植入性医用材料的必须符合医疗器械的管理规定。
4.2医务科对新技术、新项目实施动态管理,加强对其应用效果的跟踪,
及时组织医学专家委员会及伦理委员会进行效果论证,根据复核结果和论证结论,确定新技术、新项目中止或转入常规技术。对应用过程中因该技术因素导致不良后果,或临床治疗效果不佳的项目应及时中止。
4.3医务科建立新技术、新项目管理档案。
★手术医师分级授权管理制度
为了加强医院手术分级管理,提高医疗质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件,制定本制度。
1.手术分级
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:
甲级(四级)手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术;
乙级(三级)手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
丙级(二级)手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;
丁级(一级)手术手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
2.手术医师资格准入
各级手术医师资格准入须同时具备以下条件:
2.1甲级手术
2.1.1具备低年资副主任医师以上资质;
2.1.2三年内作为主刀独立完成乙级手术60例以上;
2.1.3三年内作为一助参与甲级手术30例以上;
2.1.4两年内未发生三级以上医疗事故且承担主要责任;
2.1.5具有半年以上外出进修或培训经历,且进修或培训内容与所申报权限手术相关,经考核合格者,可优先考虑。
2.2乙级手术
2.2.1具备高年资主治医师以上资质;
2.2.2三年内作为主刀独立完成丙级手术60例以上;
2.2.3三年内作为一助参与乙级手术30例以上;
2.2.4两年内未发生三级以上医疗事故且承担主要责任;
2.2.5具有三个月以上外出进修或培训经历,且进修或培训内容与所申报权限手术相关,经考核合格者,可优先考虑。
2.3丙级手术
2.3.1具备高年资住院医师以上资质;
2.3.2两年内作为主刀独立完成丁级手术50例以上;
2.3.3两年内作为一助参与丙级手术20例以上;
2.3.4一年内未发生三级以上医疗事故且承担主要责任;
2.3.5具有专项培训经历的可优先考虑。
2.4丁级手术
2.4.1具备低年资住院医师以上资质;
2.4.2一年内作为一助参与丁级手术30例以上;
2.4.3一年内未发生三级以上医疗事故且承担主要责任;
3.手术医师资格审批程序
3.1首次申请手术医师资格或者变更手术资格的,医师应根据本人的专业技术职务任职资格,实际技术水平和操作能力等情况填写《医师手术资格申请审批表》,向科室提出申请。
3.2科室收到申请后由科主任组织科内专家组对申请人的基本情况及技术能力进行核实及评价,经审核确认申请人具备所申请级别手术资格的,由审核小组签署意见后提交医院医学专家委员会。
3.3医务科对科室提交的申请材料进行审核,符合条件的提交医学专家委员会进行综合评定。医院医学专家委员会根据申请人所提交的材料以及科室的评定意见对申请人的手术资格进行审定,确定申请医师的手术资格。
3.4医院医学专家委员会负责对各级医师手术资格进行审批,并签署审批意见。委员会原则上每半年召开一次会议对医师手术资格进行调整,因人才引进等特殊情况亦可随时向委员会提出申请。
3.5经医学专家委员会审批确认的“手术医师资格准入申报表”,下发到各手术科室和麻醉手术科,并留医务科备案。医务科负责对医师手术级别与资质符合情况进行监管,定期向医学专家委员会作出报告。
4.管理要求
4.1医师手术资格要求
4.1.1低年资住院医师:在我院从事住院医师工作4年以内,或硕士生毕业在我院从事住院医师3年以内者,可在上级医师指导下,作为第一助手参与丁级手术,逐步开展并熟练掌握丁级手术。
4.1.2高年资住院医师:在我院从事住院医师工作4年以上,或硕士生毕业,在我院从事住院医师3年以上者,在熟练掌握丁级手术的基础上,可逐步开展丙级手术。
4.1.3低年资主治医师:担任主治医师3年以内,或临床博士生毕业2年以内者,应熟练掌握丙级手术。
4.1.4高年资主治医师:担任主治医师3年以上,或临床博士生毕业2年以上者,应掌握丙级手术,在上级医师指导下,逐步开展乙级手术。
4.1.5低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内,或博士后(临床类)从事临床工作2年以上者,应熟练掌握乙级手术,可在上级医师指导下逐步开展甲级手术。
4.1.6高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者,可开展甲级手术,亦可在上级医师指导下,完成新开展的手术和科研项目手术。
4.1.7主任医师:担任主任医师3年以内者,可主持开展甲级手术及新技术、新项目手术。
4.1.8资深主任医师:担任主任医师3年以上者,可主持甲级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术,经主管部门批准可主持高风险、重大探索性科研项目手术。
上述手术医师分级均以医师以受聘技术职称为标准确认。各级医师均应熟练掌握相应级别及上一级别手术的围手术期处理工作。
4.2监管要求
医务科、科室主任、麻醉手术科负责手术医师资格的审核与监管工作。
4.2.1手术通知单签发流程
a手术医师通过手术分级管理信息系统提交电子版手术申请,如实完整填写各项内容后,打印纸质版手术申请单报科主任审批;
b科主任对手术申请单各项内容进行审核后,对可以实施的手术签名确认; c麻醉手术科须在术前审核手术通知单中的手术医生资格与实施手术级别是否一致,如存在越级手术情况,须向医务科报告;
d医务科定期检查和不定期抽查手术医师资格管理落实情况,强化手术分级授权管理,保证手术安全。
4.3手术医师资格变更
4.3.1医生因专业技术职务晋升等原因申请提高手术资格的,需履行手术资格准入审批程序;
4.3.2手术医生因个人技术水平等原因,个人或科室认为不能胜任工作需降低手术级别的,由个人或科室提出申请,履行手术资格准入审批程序;
4.3.3手术医生因医疗事件给予降级、降职处罚的,经医院医学专家委员会讨论,由医务科根据医院专家委员会决定变更手术医师资格级别。
4.4手术目录调整
各科室对手术分级目录每2年审核一次,经科室讨论后科主任提出书面调整申请及调整方案,由医务科提交医院专家委员会审核通过后执行。如有特殊情况确需个别调整时,须由科主任向医院专家委员会提交书面申请,由医院专家委员会审核。
本办法由医务科负责解释,自下发之日起施行,之前的管理规定与此规定不一致的,以本规定为准。
青岛新泰康中医医院