肠屏障功能常用血清学检测现状及进展_陈军亮

结直肠肛门外科2009年第15卷第3期

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肠屏障功能常用血清学检测现状及进展

陈军亮1　樊志敏2(审校)

(1南京中医药大学研究生院; 2南京市中医院肛肠科　南京　210001)

　　肠屏障功能障碍(intestinal barrier dy sfunc -tion ) 是各种原因引起的肠黏膜损伤、萎缩, 肠通透

性增加, 肠菌群失调, 从而导致细菌和(或) 内毒素易位, 并可诱发和(或) 加重全身炎症反应和多器官功

[1]

能障碍。肠屏障功能障碍对危重疾病的发生、发展、转归有重要影响。肠屏障功能障碍在危重病患者中较常见, 但目前尚缺乏较为客观的临床诊断标准与统一的治疗方案。肠道屏障功能的血清学检测是诊断肠道屏障功能障碍的重要依据, 本文就近年来国内外常用的血清学检测的研究现状与进展进行综述。

黏膜功能障碍的突出表现[6]。外周血中发现细菌可间接推断肠黏膜屏障的破坏。血培养法阳性率低, 耗时长, 抗生素可影响培养结果, 对肠屏障损伤的诊断判定不敏感[5]。当前已有研究应用多聚酶链反应(po lymerase chain reactio n , PCR ) 分子生物学方法进行血液检查。

文利平等把23例腹部手术后体温>38. 5℃患者血培养和PC R 方法对比证明, PC R 方法通过对血中微量细菌DNA 进行扩增检测, 敏感性明显高于血培养法, 不受抗生素影响, 是一种快速、敏感的检测诊断方法。乔治等发现严重多发伤后早期(伤后2h ) 即可发生肠道细菌移位, 以大肠杆菌为主。PC R 方法检测血中细菌DNA 能准确反映肠道

内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁的脂多糖(li -popoly saccharide , LPS ) 成分, 正常情况下机体肠腔内含有大量细菌和内毒素。当肠屏障功能障碍时,

内毒素穿过肠黏膜, 进入血循环, 形成内毒素血症。监测外周血中的内毒素水平, 成为了解肠屏障功能的重要手段。

黎沾良[2]实验证明内毒素比细菌分子更小, 更容易穿过黏膜屏障, 在严重创伤、休克、大手术等应激后往往先有内毒素血症, 然后有细菌移位。血内毒素升高又加重了肠屏障功能损害如此形成恶性循

[3]

环。王秉钧等观察到大鼠肠缺血30min 再灌注60min 后血内毒素水平与肠黏膜结构的完整性破坏和D -乳酸水平升高三者变化一致, 表明肠缺血—再灌注后肠黏膜结构的破坏, 使肠黏膜通透性增加,

[4]

造成内毒素的移位。乔治等选择外科重症监护治疗病房(SIC U ) 收治的严重多发伤患者16例发现LPS 水平明显升高, 提示肠通透性异常增高。测定血中内毒素含量可判断由早期肠屏障损伤导致的内毒素移位, 但不能判断革兰氏阴性杆菌种类, 且由于不同抗生素诱导菌体释放内毒素的情况不同, 准确性有一定限制, 所以对肠屏障损伤程度和后果的判定仍不够准确, 对治疗的指导意义有限[5]。

细菌移位并预告感染和脓毒症的发生。但是监测细菌移位还存在局限性, 因为其对细菌DNA 检测是一种定性检测, 故而对肠屏障损伤的严重程度不能进行很好的评估。实时定量PCR (RQ -PC R ) 有望取得突破。细菌定量不仅可以反映肠黏膜屏障损伤是否存在, 还可以对肠黏膜屏障损伤程度进行评估[5]。Frances 等[8]采用RQ -PCR 技术对19例进展期肝硬化伴腹水患者进行腹水和血浆标本的动态细菌DNA 检测, 结果发现在进展期肝硬变伴腹水患者中存在细菌移位, 发生率为37%,移位细菌以大肠杆菌为主, 观察到细菌移位是一个单菌种动态过程。国内李云玖等应用RQ -PCR 技术发现外科发热患者血中大肠杆菌最高含量约为1. 24×106个/m L , 可用于定量检测全血及其他体液标本中大肠杆菌含量。但是RQ -PCR 技术对设备和技术水平要求很高, 较难推广。

[9]

[4]

[7]

1　血内毒素

3　血D -乳酸

D -乳酸是细菌发酵的代谢产物, 肠道多种细菌均可产生, 但正常情况下很少被吸收, 并且哺乳动物不具备将其快速降解酶系统。当肠道发生急性缺血等损伤致肠黏膜绒毛顶端上皮脱落, 肠黏膜通透性增加时, 肠道中细菌产生大量D -乳酸通过受损黏膜, D , 2　血细菌学检测

,

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水平可及时反映肠黏膜损害程度和通透性变化。

李洋等[11]从动物实验中发现:再灌注即刻(0h ) 起实验组血浆D -乳酸即较对照组明显升高, 而同时实验组动物自肠系膜淋巴结到肺、肝、脾、肾等肠外器官便可陆续培养出与回肠中的优势菌一致的细菌。证实血D -乳酸与胃肠屏障损伤有关。刘枚林等

[12]

[10]

[19]

结直肠肛门外科2009年第15卷第3期

DAO 敏感。血二胺氧化酶具有方法简便、经济、速度快、重复性好、结果稳定等优点, 溶血因素对其结果有影响[10]。

5　血肠脂肪酸结合蛋白

脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding pro tein , FABP ) 是一组低分子量(15kD 左右) 胞液蛋白, 在长链脂肪酸的摄取、转运及代谢调节中发挥着重要作用。肠脂肪酸结合蛋白(I -IFABP ) 是目前已发现九种不同类型之一[20]。正常情况下, 周围血中检测不到IFABP , 但当肠缺血等损害时, 肠上皮细胞通透性增加, IFABP 释出, 通过毛细血管及乳糜管进入血循环, 即可在周围血中检出。

Niew old TA 等通过建立猪肠系膜动脉梗塞实验动物模型, 发现小肠发生缺血性损害早期大鼠血清中IFA BP 即可明显升高, 提示IFABP 可成为小肠缺血性损害的早期诊断的一个有用的标志物。尤其在小肠损害的可逆性阶段。国内动物实验发现, 血浆中IFABP 在缺血15min 后即开始升高[22], 肠黏膜损伤评分值与血浆中IFABP 呈显著正相关(P

结语, 肠道屏障功能的重要性越来越得到重视, 目前血IFABP , 血DAO 与血D -乳酸的测定方法较为简单、快速、经济、实用, 有望用于临床。尤其血IFABP 的测定测定具有较高特异性、敏感性和可靠性, 更具有临床实用价值。

[12][21]

用无创伤动脉夹夹闭大鼠肠系膜上动脉制作

肠缺血一再灌注模型, 肠缺血45min 时, D -乳酸显

著增加(P

[13]

4　血二胺氧化酶

二胺氧化酶(diamine o xidase , DAO ) 是人类和所有哺乳动物肠黏膜上层绒毛细胞胞浆中具有高度活性的细胞内酶, 以空、回肠活性最高。该酶在小肠黏膜上层绒毛中水平高, 活性也强, 在其他组织中则水平少、活性低。肠黏膜细胞受损、坏死后该酶释放入血, 或随坏死脱落的肠黏膜细胞进入肠腔内, 导致血浆和肠腔DAO 活性增高[15]。由于DAO 在外周血中活性稳定, 因而可通过无创测定其在外周血中变化, 反映肠黏膜状态, 其主要映肠黏膜上皮损伤与修复情况。

马瑞亮等[16]观察家兔小肠末端结扎梗阻模型在不同时相梗阻肠婴的病理学改变, 同时测定血清中DAO 的浓度。结果证实血DAO 与胃肠屏障损伤有关。黎君友等[17]通过模拟临床创伤, 缺血再灌注(I /R ) 感染脓毒症的实验模型进行研究, 发现DAO 活性、L /M 和肠PHi 均能敏感反映肠屏障功能损伤程度和逆转情况, 但以DAO 法更快速敏感, 认为DAO 活性测定可成为小肠屏障功能监测的较好指标。临床实验中也证明血浆DAO 水平是肠黏膜损伤早期诊断的敏感指标

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参　考　文　献

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[收稿日期:2008-11-09]

痔瘘术后疼痛的治疗近况

潘少骅1　彭小南2　洪卫祥1

(1江西省人民医院肛肠科　330006; 2江西省南昌市青山湖区卫生防疫站　330000)

　　痔瘘术后疼痛是患者比较痛苦的常见并发症之一, 术后止痛问题一直是肛肠科需攻克的一大难题。现代医学研究发现, 混合痔外痔部分位于齿线下, 受脊神经支配, 对痛觉极其敏感, 手术刺激可产生剧烈疼痛, 引起肛门括约肌的痉挛, 导致局部血液循环受阻, 引起疼痛加重。混合痔外剥内扎术对肛管皮肤和直肠黏膜同时造成损伤, 外痔剥离时造成肛管皮肤的机械性损伤, 内痔结扎, 可以造成局部黏膜的缺血和坏死以及炎性介质的释放。因此, 混合痔术后

疼痛不同于一般的生理性疼痛, 除外科伤口对末梢神经机械性损伤引起伤害性感受外, 组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因。损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动, 导致神经末梢释放P 物质, 引起局部血管通透性增高, 组织水肿; 同时受损组织释放的炎性致痛物质, 如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代谢产物, 引起炎症反应, 既可直接刺激伤害感受器, 又可造成周围神经活化和敏感化,