最新指南:心衰患者何时最适合植入CRT起搏器?
作为一名心内科医生，主管过很多的心衰患者，我们都知道心衰患者可以植入CRT(Cardiac Resynchronization Therapy )起搏器（三腔起搏器，以下简称：CRT。）来改善心功能，提高患者生活质量，延长患者生存时间。但是什么时候给患者植入CRT，是近年来困扰我的一个临床问题。是心衰初发期就植入，还是心衰终末期，常理上来讲这两个阶段都不适合。那么，就应该选择心衰的中期阶段，但心衰的中期阶段是心衰发生后多久，谁也不知道，因为每个心衰患者的病程是不一样，有的三年，有的五年，有的甚至10余年。
（CRT起搏器三根电极的放置位置）
另外一个不愿给心衰患者推荐这样治疗的原因，是因为此项治疗的费用较高，需要10余万人民币，并且植入后有的患者疗效不佳。曾主管过两个患者，给他们植入了CRT，但是效果不好，每每想起，都感觉愧对于他们。所以，一直在困惑，什么时机、何种患者才是CRT的最佳适应症，尽管心衰指南有关于CRT植入适应症的建议，但对于植入时机一直没有明确的指定。
我的困惑终于有了答案。今年五月，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了急性和慢性心力衰竭诊治指南。与以往指南相比，本指南更加明确的指出心衰患者植入了CRT的适应症、禁忌症和植入时间，下面我们看一下这个新指南，共同来学习。
2016年欧洲心衰关于CRT的指南
1：对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥150 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT以改善症状并降低死亡率；（Ⅰ类适应证，证据级别：A）
2：对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS间期宽度130-149ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT以改善症状并降低死亡率；（Ⅰ类适应证，证据级别：B）
3：对于LVEF≤40%的心衰患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应症和高度房室传导阻滞，不推荐右室起搏，推荐CRT，包括房颤患者。（Ⅰ类适应证，证据级别：A）
4：QRS波群宽度＜130 ms是植入CRT的禁忌证；
新指南对于CRT的适应症有了明确的规定，要同时符合四个条件，才是植入CRT的强适应症，这四个条件是：心电图是窦性心律、QRS波群宽度≥150 ms、左束支传导阻滞、至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%。
新指南明确了药物优化的治疗时间，对植入时间有了明确的说明，要求药物优化治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%，才可考虑植入CRT。
新指南明确规定CRT的禁忌证：QRS波群宽度＜130 ms。
新指南去除了“预期存活寿命>1年”这一条，但是建议我们仍要保留这一条，因为对于一个终末期的心衰患者，预期存活寿命不超过1年，真的没必要再植入CRT。
新指南对于心律为房颤的心衰患者是否植入CRT未再给予指示，估计是此类患者植入CRT受益不明确，所以新指南中未再给予推荐。
2016年的新指南简单明确的指出了CRT的适应症、植入时间的选择和禁忌症。抛开循证依据不讲，新指南更加符合事物的发展规律，新指南的制定对医生来讲更加便于掌握和执行，会让患者获益更大。新指南的出台不管对医生，还是对患者都是巨大的福音。