低温等离子消融术知情同意书
07-28
耳鼻喉科低温等离子消融术知情同意书
患者姓名____________ 性别_____年龄_____病历号__________________
患者因患_________________________病，来我院救治，经医生检查后，需在_____麻下行________________________术，在手术中和术后可能发生如下意外情况：
手术潜在风险和对策
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停
2、术中、术后出血
3、周围组织损伤：分泌性中耳炎，音声改变，颈淋巴结炎，吸入性肺炎等
4、术后症状不改善
5、瘢痕
6、窒息
7、鼻干不适
医师声明：1）据患者病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，该手段具有创伤性和风险性，因此，医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2）我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险、并发症及可能处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式； 医生签名 签名日期 月 日
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授 权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日