ICU护理安全质量评价指标体系的构建_成守珍

论著

第中华护理杂志年3年月第中华护理杂志49卷第1期2014201449卷第3期

ICU护理安全质量评价指标体系的构建

成守珍

【摘要】

目的

汪牡丹陈利芬何瑾云李智英佘喜云

初步构建一套较为科学、客观、全面的ICU护理安全质量评价指标体系。方法

两轮函

在三维质量结构理论基础上，采用文献检索法、专家小组讨论、德尔斐（Delphi）专家函询法和层次分析法，筛选指标并确定指标的权重，建立ICU护理安全质量评价指标体系。结果

询中，问卷回收率分别为91.7%、95.5%，权威系数分别为0.867、0.870，协调系数分别为0.174、

0.266，经卡方检验，均P值

量、终末质量），21项二级指标和97项三级指标的ICU护理安全质量评价指标体系。结论全质量评价提供客观、可量化的依据。【关键词】

重症监护病房；

安全管理；

质量指标，卫生保健

构建

的ICU护理安全质量评价指标体系具有较高的科学性和可靠性，为护理管理者进行ICU护理安

DevelopmentofanindicatorsystemtoevaluatenursingsafetyandqualityinICU/Nursing，-2014，49（3）：270.

【Abstract】

本文作者：

成守珍

CHENGShou-zhen，WANGMu-dan，CHENLi-fen，HEJin-yun，LIZhi-ying，SHEXi-yun//ChineseJournalof

Objective

Todevelopascientific，objectiveandcomprehensiveindicatorsystemtoevaluatenursing

Basedonstructure-process-outcometheory，theindicatordefinitionandweight

In

safetyandqualityinICU.Methods

wereidentifiedbyliteraturereview，expertgroupdiscussion，DelphimethodandHierarchyanalysis.Results

tworoundsofsurveys，theratesofquestionnaireretrievewere91.7%and95.5%，respectively.Theauthoritativecoefficientswere0.867and0.870，thecoordinationcoefficientswere0.174and0.266，respectively.Theindexsystemconsistedof3first-dimensions，21second-dimensionsand97items.ConclusionandquantitativereferencefortheevaluationofnursingsafetyandqualityinICU.

【Keywords】

Areliableandvalidindicatorsys-

temforthemeasurementofnursingsafetyandqualityinICUwasdeveloped.Itcanbeusedtoprovideobjective

IntensiveCareUnits；

SafetyManagement；

QualityIndicators，HealthCare

【First-author'

saddress】TheFirstAffiliatedHospital，

SunYat-senUniversity，Guangzhou，510080，China

针对ICU患者病情危重，护理工作繁重的特殊性，护理安全质量成为护理质量管理的重中之重，而目前尚未有一套完整的、能够客观反映ICU护理安全质量的评价指标［1］。本研究在三维质量结构理论基础上，采用文献检索法、Delphi专家函询法和层次分析法，进行ICU护理安全质量指标体系的初步构建，为鉴别ICU护理工作中存在的问题，客观评价ICU护理安全质量提供依据。

构理论由美国著名学者AvedisDonabedian提出，并被广泛应用于护理质量评价，是各国建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础［2-3］。该理论指出：护理质量可以从护理结构、护理过程和护理结果3方面进行评价，并对结构、过程和结果的内涵进行了阐述［4］。其中结构是指医疗机构中的组织要素、人员要素和计划实施，包括床位数、人力配备等。过程则强调服务活动过程和技术，而结果则是医疗服务效果，包括患者的相关疾病知识、健康状况和行为及对服务的满意度等［5-6］。

1三维结构理论介绍

“要素质量-环节质量-终末质量”三维质量结

DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.03.003

本研究为广东省医学科研指令性课题资助项目（编号：C2011007）作者单位：510080

广州市

中山大学附属第一医院护理部

成守珍：女，硕士，主任护师，护理部主任，E-mail：[email protected]

22.1

研究方法指标的初步拟定

在查阅国内外护理质量评价指标的文献资料及

《JCI医院评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《患者安全目标手册（2008）》、广

2013-03-10收稿

270ChinJNurs，March2014，Vol.49，No．3

中华护理杂志20第年卷第4卷第14493月第19期20143期年

论著

东省成人/综合ICU专科十大安全质量目标等文件基础上，结合某三级甲等综合医院ICU的护理质量主要问题的柏拉图分析结果，并针对危重症护理的专科特性，由5名专家根据指标制定的原则，对指标的命名、分类等讨论分析，初步拟定出ICU护理安全质量评价指标条目，包括一级指标2项（患者安全和降低医院相关性感染），二级指标14项和三级指标73项。

重要性评分的算术均数（Mj），满分比（Kj），变异系数（CV），其中Mj、Kj界值=均数-标准差（得分高于界值为优）、CV界值=均数+标准差（得分低于界值为优）。规定3个判断尺度均不符合界值标准的指标即被删除。

2.3指标权重的确定

本研究在Delphi法基础上，采用层次分析法

2.2指标的进一步筛选

采用Delphi专家函询法，对初步拟定的指标项

（AnalyticHierarchyProcess，AHP）确定各指标的权重系数，即以指标重要性评分的均数差值确定Saaty标度，构建判断矩阵，对专家函询结果进行指标权重计算和指标逻辑一致性检验，最终确定各指标的权重和组合权重。

是否能真正反映ICU护理安全质量的本质和内涵，以及其条目设置是否合理、表述是否清楚、各指标项的重要性等征集专家意见，分析函询结果，进一步筛选ICU护理安全质量评价指标。

2.4数据处理

应用EpiData3.1、SPSS17.0、yaahp0.6.0进行数

2.2.1专家的选择Delphi专家函询法可信与否的

关键在于函询专家的选择［5］。本研究选取来自ICU临床护理、护理管理、医院质量管理3个领域的专家作为函询对象。函询专家纳入标准：①具有本科及以上学历，中级及以上职称；②在三级医院从事ICU临床护理工作或主管护理工作5年及以上；③对本研究有一定的积极性，能够保证持续参加本研究的两轮函询。

最终有31名专家完成两轮函询：①专业领域：护理管理14名（45.1%），ICU临床护理15名（48.4%），医院质量管理2名（6.5%）；②工作年限：

据的录入、整理和分析。采用最大值、最小值、均数、标准差、变异系数、百分比等进行数据的统计描述；计算专家权威系数和协调系数等以分析专家函询结果的可信度。

33.1

结果

专家的积极性及权威程度

两轮函询问卷回收率分别为91.8%、95.4%，有

效率均为100%。第1轮函询中提出意见的专家有

15名，占48.4%；第2轮中有7名，占22.6%。

专家的权威程度用权威系数Cr表示，是专家熟悉系数和判断系数的算术平均值。两轮函询中专家的权威系数分别为0.867、0.870。见表1。

3.2专家意见的集中程度

用指标条目重要性评分的算术均数、满分比、标

15名（48.4%），≥50岁4名（13.0%）。2.2.2

问卷的发放与回收

为保证函询问卷质量，

增加调查可行性，选取5名专家进行预调查，计算函询问卷的内容效度指数为0.970，并根据专家意见对问卷进一步修改、完善，形成第1轮专家函询问卷。包含前言（致专家信）、ICU护理安全质量评价指标咨询表和专家基本情况调查表3部分。

本研究采用电子邮件的形式发放函询问卷，在两轮函询后，专家意见出现较好的集中趋势则停止函询。第1轮函询结束后，通过对函询结果、专家意见的整理与分析，对部分指标进行了修改。第2轮函询对上轮函询结果进行反馈，进一步咨询专家对指标的意见。

准差描述。第1轮函询结果显示：全部指标重要性评分均数为3.5～5.0，第2轮函询评分均数均>4；两轮函询满分比分别为35%～100%、31.6%～100%，标准差分别为0～1.152、0～0.749。

3.3专家意见的协调程度

用变异系数（CV）说明专家对某个指标重要性

评分的波动程度，第1轮函询结果显示CV>0.1的指标较多，说明专家对某些指标评分的协调程度低，对指标进行调整后进行第2轮函询，多数指标CV

表1

专家权威系数表

调查轮别熟悉系数（Cs）判断系数（Ca）权威系数（Cr

）

2.2.3指标筛选标准本研究参考相关文献，采用第1轮第2

轮

0.8180.820

0.9160.920

0.867

0.870

271

“界值法”筛选指标［5］，即分别计算出每个指标条目

ChinJNurs，March2014，Vol.49，No.3

论著

第中华护理杂志年3年月第中华护理杂志49卷第1期2014201449卷第3期

明专家意见趋于一致。

计算肯德尔和谐系数（W）及对其显著性检验来检查N个专家对全部指标重要性评分的一致程度。两轮函询专家对全部指标评分的和谐系数分别为

本研究选取的函询专家从事ICU临床护理、护理管理、医院质量管理3个领域，专业与本研究具有较好的相关性，专家对本研究具有较深的理论认识或实践经验，且多数专家参与护理硕士、博士研究生的教学与管理工作，意见具有较好的代表性和权威性。函询专家人数的多少也是分析专家代表性的重要方面，目前对专家人数的选择并无定论，一般视研究问题而定［5］。本研究考虑到专家的代表性和研究的可行性，选择了34名符合纳入标准的专家，最终31名完成了两轮函询，保证了函询的质量。从专家的职称、学历结构可见，本研究的专家具有较高的学术权威性。函询专家年龄分布老、中、青3个层次，并考虑到其在相关领域的工作年限，将思维敏捷、知识结构新颖的中青年专家与经验丰富、知识渊博的老专家的意见相结合，函询结果更具说服力。

专家权威系数是衡量专家代表性和权威性的量性指标，一般认为专家权威系数Cr≥0.70为可接受范围［5］。结果显示：函询专家具有较高的权威性，对指标体系的预测精度较高。另外，本研究两轮函询问卷的有效回收率分别为91.8%、95.4%，表明函询专家对本研究的积极性和关心程度较高。经两轮函询后，变异系数均

0.174、0.266，卡方检验P值均

对全部指标评分较一致”的结果可取。

3.4指标体系及其权重的确定

经过两轮专家函询，确定了ICU护理安全质量

评价指标体系（表2），包括3项一级指标（要素质量指标、环节质量指标和终末质量指标），21项二级指标，

97项三级指标。4讨论

4.1函询结果的可靠性

表2

ICU护理安全质量评价指标及权重（一、二级指标）

二级指标

权重

组合权重

一级指标（权重）

A要素质量指标

（0.249）

A1人员配备A2护士教育与培训A3急救药品、物品A4急救仪器设备A5环境卫生

A6护理安全管理资料

0.2170.1370.1730.3190.1020.0530.0330.1420.1420.1420.106

0.0540.0340.0430.0800.0250.0130.0190.0840.0840.0840.0630.0220.0350.0250.0170.0210.0490.053

0.0360.105

0.052

B环节质量指标

（0.594）

B1正确识别患者身份B2确保输血治疗安全B3确保药物使用安全B4确保患者管道安全B5确保患者转运安全

4.2指标权重确定的科学性

确定权重最常用的方法是Delphi法和AHP法［5］，

均是基于专家群体的知识、经验等对指标的相对重要性进行判断，但AHP法对专家的主观判断进行了进一步的数学处理，量化指标的相对重要性，增加了判断结果的逻辑性和科学性。本研究首先采用Del-

B6预防院内压疮的发生0.038B7预防患者跌倒/坠床0.058

的发生

B8提高患者抢救成功率0.042B9预防深静脉血栓形成0.029

（DVT）

phi法由专家判断指标的相对重要性并赋值，再采用AHP法应用yaahp0.6.0软件计算得出各指标的权重

系数并进行一致性检验，一致性比率CR值均＜0.1，表明指标体系中指标权重分配合理，保证了所得权重结果的科学性和客观性。

B10预防多重耐药菌的0.036

医院获得性感染

B11预防呼吸机相关性0.083

肺炎（VAP）

4.3指标体系的内容及权重分析

本研究确定的指标体系涵盖了要素质量、环节质

B12预防导管相关性血0.090

流感染（CLABSI）

量和终末质量3个维度，这与类似研究的研究结果相一致［5-6］。且在一级指标权重设置中，环节质量指标的权重最高0.594，表明护理过程的控制和评估对于提高ICU护理安全质量尤为重要。也有文献［2，6-7］显示：重视环节护理质量是提高护理质量的关键，环节护理质量也越来越受到管理者的关注。而要素质量指标和终

B13预防尿管相关性感0.060

染（CAUTI）

C终末质量指标

（0.157）

C1护理不良事件发生率0.667C2医院获得性感染发0.333

生率

272ChinJNurs，March2014，Vol.49，No．3

中华护理杂志20第年卷第4卷第14493月第19期20143期年

论著

末质量指标的权重分别为0.249、0.157，表明其对护理安全质量也有一定的影响，可见重点抓环节护理质量，有效实施护理措施的同时，还要着眼要素护理质量，统筹控制护理安全质量全局；关注终末护理质量，反馈评价护理效果，才能有效提高护理安全质量。

以，为保证患者治疗的有效性和安全性，管道的维护则是一重要环节。其三级指标分别是管道标识正确率、管道固定合格率及管道定期更换合格率，其组合权重均较高，分别是0.021、0.594、0.013，这是因为管道的标识是确保病情监测及治疗正确的前提，管道妥善固定是防止脱管的关键，而管道的定期更换是预防感染的重要措施，故为确保管道安全就应加强对各个环节的质控。

4.3.1要素质量指标国内外很多学者认为要素质

量是指构成护理工作的基本要素和条件，包括组织机构和人员、医疗护理技术、环境、物资和仪器设备、规章制度等［1，6］。本研究最终确定的要素质量指标包括人员配备、护士教育与培训、急救药品、物品、急救仪器设备、环境卫生及护理安全管理资料6个二级指标，与国内外相关研究观点基本一致。二级指标中权重最高的是急救仪器设备（0.319），其三级指标急救仪器设备完好率组合权重最高（0.053），有研究也得出类似结果［8-9］。这也符合ICU护理工作的专科特点，由于ICU的危重患者多，病情瞬息变化，急救仪器设备是否时刻齐全、完好、备用是保证患者安全的重要环节。权重占第二的是人员配备（0.217），其三级指标床护比组合权重为（0.036），可见护理人员的合理配备对保证ICU护理安全尤为重要。护理人员是实施护理工作的主体力量，有研究［10］显示：护理人力充足能够减少工作中犯错的机会，很大程度上提高护理安全质量。而ICU的护理工作量大，护士常呈超负荷状态已然成为护理安全的一大隐患，所以，人员配备是ICU护理安全要素质量的重要评价内容。另外，培训计划落实率的组合权重也较高（0.023），表明护理人员的培训也受到临床和管理专家的重视，主要是因为对护理人员进行培训，加强其护理安全意识，提高其护理技术，一定程度上能够提高护理安全质量［11］。

4.3.3终末质量指标终末护理质量是护理过程的

效果反映，故通过对护理结果的评价反馈，可促进护理过程的完善。本研究确定的终末护理质量二级指标为护理不良事件发生率和医院获得性感染发生率，其权重分别是0.667，0.333。预防护理不良事件和医院获得性感染的发生是护理管理者一直关注的部分［1，14］，本研究得出护理不良事件发生率的三级指标中，给药错误例数、人工气道脱出例数及转运患者意外事故发生例数的权重排序占前三位，进一步提示收集此3项指标数据，从而对相应的用药安全、管道安全、转运安全的护理过程进行分析改进，以提高其护理结果。而医院获得性感染发生率的三级指标包括呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、尿管相关性感染及手术部位感染发生率，此4项指标是ICU患者常见并发症［14］，是安全质量控制和评价的重点内容。

5小结

本研究采用Delphi法和层次分析法，初步构建

了以要素质量、环节质量、终末质量为框架的ICU护理安全质量评价的三级指标体系，并确定了各指标的权重系数。指标的拟定不仅有大量文献参考，且来源于临床客观资料的定量分析，符合临床实际需求。下一步可开展指标的临床应用研究，检验指标的实用性和可操作性，进一步完善指标体系，使其具有更好的临床应用价值，为ICU护理管理者提供安全质量评价的可操作性工具。

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4.3.2环节质量指标本研究确定环节质量的二

级指标13项，其中确保输血治疗安全、确保药物使用安全及确保患者管道安全所占权重最高，均为0.142。输血治疗安全的重要性是与ICU护理工作特点相符的，在ICU中输血治疗已然成为常规治疗，保证输血治疗的安全是ICU临床护理人员和管理者的重要质控环节。而药物使用安全的重要性已在很多研究中指出［1，12-13］，在《患者安全目标手册（2008）》中，提高用药安全是其强调的患者十大安全目标之一。其三级指标中高危药物配置正确率和高危药物使用正确率占权重最高（0.021），这一结果提示高危药物在ICU中使用率高，故对高危药物使用安全的监控尤为重要。另外，ICU患者由于治疗的特殊性，置管较多，所

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（本文编辑谢贞）

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