口服华法林出血的处理与预防_许俊堂

·312·Chinese General Practice , April 2002, Vol . 5No . 4

·合理用药·

口服华法林出血的处理与预防

许俊堂　胡大一

　　口服华法林能有效防止血栓的形成, 理想的抗凝水平应为

既能有效预防血栓形成, 又能避免严重出血(尤其脑出血) 事件发生。1　华法林致严重出血的发生率

口服华法林所致脑出血的发生率非常低, 总的年发生率为0. 5%或更低, 与阿司匹林(年发生率0. 3%) 的比较差异无显著性意义, 出血事件与INR 增高及年龄增高有关。75岁以上老年患者出血发生率稍有增加, 但此人群又是血栓栓塞的高危人群, 抗栓的获益也最大。2　与出血相关的因素

口服华法林的治疗窗很窄, 半数有效量与半数致死量的INR 水平相差仅1倍左右, 用药必须按要求监测INR , 根据INR 调整用药的剂量。华法林引起的出血与INR 的高低有关, 如在INR 小于3. 0时发生出血, 应寻找引起出血的危险因素。主要危险因素包括年龄大于65岁、先前发生过脑卒中或胃肠道出血、合并有肝、肾功能不全及同时应用抗血小板药物等。3　与出血相关的处理3. 1　出血:口服华法林所致的轻度出血多于口服阿司匹林, 常见的出血为口腔(牙龈) 出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿, 眼结膜下出血、呼吸道出血(痰中带血) 、血尿、月经增多或黑便等, 或者外伤后出血增加。轻者(如皮下瘀斑) 除加强抗凝监测外不需特殊处理, 稍重者(如肉眼血尿) 经短期减量或暂停服药1～2次后绝大多数出血即得以控制, 出血控制后可恢复使用治疗剂量的华法林。

如果因出血(如卵巢黄素囊肿破裂) 必须手术止血, 则在手术结束并去除了出血危险因素后, 于手术当日开始恢复服用华法林。严重出血者必须停药, 例如脑出血或眼底出血。3. 2　手术:长期服药的患者如果择期行非心脏手术, 于术前5日停用华法林, 改用低分子肝素至手术当日的凌晨, 此后恢复口服华法林, 达到目标INR 后, 停用低分子肝素。如果是急诊手术(如骨盆骨折) 则应于手术前静脉注射维生素K , 并辅以血浆或者全血, 尽量使INR 降到1. 6以下; 如病情严重, 不能等待INR 明显下降, 便开始手术, 则于术后当日即应用低分子肝素, 并恢复服用华法林, 约4～5日后(INR 达到目标范围2日后) 停用低分子肝素。3. 3　INR 增高:停用华法林(INR 2. 0～3. 0) 后, 大约需要4天INR 才能恢复至正常水平。据观察, INR 中度升高(4. 0～10. 0) , 口服维生素K1. 0～2. 5mg , 可在24小时内使升高的INR 迅速下降。多数患者静脉输注维生素K 可使INR 在6～8小时内明显下降, 在12～24小时内恢复正常。3. 3. 1　如果INR 大于目标值, 但小于5. 0, 无出血, 又不需要快速恢复INR (如手术) , 那么目标值后应减量应用华法林; 轻度INR 升高不用减量。

3. 3. 2　如5. 0

对于长期抗凝(如机械瓣、慢性房颤) 出现出血合并症者, 一定要考虑血栓发生的风险。处理原则是寻找和逆转引起出血的原因(如溃疡病) , 尝试减低抗凝强度。如机械瓣患者, 伴有持续出血风险, 应考虑减低INR 至2. 0～2. 5; 对于房颤伴持续出血风险者, 考虑减低INR 至1. 5～2. 0, 或改为口服阿司匹林。

大剂量维生素K 1可导致停维生素K 1后1周内华法林抵抗(无效) , 如需要抗凝, 此时可使用静脉肝素或皮下低分子肝素替代。已知维生素K 1的副作用有面色潮红、心动过速、低血压、呼吸困难和出汗。维生素K 1不应肌注给药, 静脉注射应注意毒性反应, 速度应控制在1. 0mg min 以内。

由于维生素K 1的半衰期短于华法林钠, 有时需要重复应用, 严重出血时维生素K 1应和因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的浓缩物配合应用。

对于血栓高危患者, 应综合评估服药后获益(减少栓塞) 和风险(严重出血) 的比例, 应当清楚的是, 血栓栓塞和出血事件(脑出血除外) 的重要性并不相同, 轻、中度出血对患者造成的伤害总体上小于血栓栓塞。例如, 可处理但又没有严重后果的消化道出血或者尿血与严重脑栓塞比较, 显然后者的后果更为严重。

对于华法林导致的出血, 应考虑到停药和使用维生素K 止血将加大血栓形成的风险, 故应尽量采用机械压迫和外科方法止血, 不但止血效果确实, 还可在术后当日即恢复抗凝治疗。4　预防出血事件4. 1　仔细询问病史, 全面查体和进行相应的物理检查与实验室检查, 寻找和处理可引起出血的潜在高危因素。4. 2　按要求监测INR , 根据INR 调整用药剂量。4. 3　加强对医务人员用药和监测知识的培训, 加强医护人员的责任心并提高服务水平, 登记和定期随访每一个服药者, 抗栓治疗最好在抗栓专业门诊, 由专业医生统一治疗、管理和随访患者。4. 4　为患者提供有关用药和监测的手册, 提供出血等不良反　　作者单位:

中国全科医学2002年4月第5卷第4期·313·

4. 5　加强对患者及其家属的宣传教育, 提高患者用药的依从性, 避免药物的错服、误服和漏服。4. 6　详细告知患者用药的注意事项, 在饮食或环境发生明显变化、生病(如腹泻) 、服用或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下, 应及时通知或咨询负责医生, 并遵医嘱及时就诊。4. 7　教育患者在日常生活中注意避免外伤和其它引起出血的

因素, 如剃须引起皮肤切口等。

4. 8　如出现严重出血并发症或者出血不易停止, 应及时与自己的医生联系或者及时到医院就诊。

(收稿:2001-12-01)

(本文编辑:王如美)

·全科临床荟萃·

银杏叶提取物治疗血管性痴呆118例临床观察

孙丽　王岭　李从真

　　血管性痴呆(VD ) 是老年期痴呆的

一种常见类型。我科于1996～2000年用银杏叶提取物治疗VD 患者118例, 现报道如下。1　资料与方法1. 1　临床资料:118例均为我科患者。符合血管性痴呆的诊断标准。随机分为两组, A 组118例, 其中男76例, 女42例, 年龄60～85岁, 平均(67. 8±3. 14) 岁。B 组80例, 男51例, 女29例, 年龄60～87岁, 平均(66. 9±5. 70) 岁。MID 58例, 大面积脑梗死性痴呆7例, SAE 13例, 丘脑梗死性痴呆1例, 分水岭梗死性痴呆1例, 合并高血压病68例, 糖尿病35例, 冠心病60例, 高脂血症36例。病程0. 5～7年, 平均1. 8年; 平均受教育程度(6. 2±4. 02) 年。两组患者基本条件具有均衡性。1. 2　用药方法:A 组给予银杏叶提取物(德国威玛舒培药厂生产, 17. 5mg 支) 70mg , 入液静滴, 1次 d , 共10天, 续以达纳康(博福-益普生制药有限公司生产, 40mg 片) 40mg , 3次 d 。B 组给予维脑路通800mg , 胞二磷胆碱500mg , 入液静滴, 1次 d , 共10天, 续以维脑路通200mg , 脑复康800mg , 3次 d 。两组用药时间均为12周, 其它治疗相同。1. 3　观察指标:两组患者均于治疗前和治疗后12周, 用以下量表进行测定。(1) Folstein 简易精神状态检查(MMSE ) , 对患者进行智能测定, 文盲患者MMSE

　　作者单位:266042山东省青岛医学院第二附属医院神经内科

表1　A 、B 两组治疗前后各量表评分结果比较±s , 分)

组别A 组

B 组P 值

n 11880

治疗前

16. 8±4. 445. 8±11. 622. 1±8. 317. 2±4. 843. 9±10. 123. 6±7. 8>0. 05>0. 05>0. 05

治疗后

20. 1±4. 224. 6±7. 219. 9±7. 018. 5±4. 233. 8±6. 921. 9±5. 1

(NDS ) , 总分范围0～45分。(5) 日常生

活能力量表(ADL ) 总分范围16～64分, 16分为正常。(6) 两组治疗前后血常规、肝肾功能、心电图检查, 无特殊变化。1. 4　统计学方法:进行t 检验。2　结果2. 1　A 、B 两组治疗前、后各量表评分结果比较见表1。2. 2　A 组MID 型和S AE 型患者治疗前、后MMSE 得分比较见表2。2. 3　A 组不同病程患者治疗前后MMSE 得分比较见表3。

当梗死的脑组织体积达到60～80ml 以上, 即达到一定的阈值时才能出现痴呆, 但某些与记忆或认知功能有关的脑区, 如颞叶皮质, 海马, 胼胝体等, 即便梗死体积小也可以产生痴呆。SAE 时脑白质内小动脉及皮质下层动脉病变, 可造成脑室周围多发性梗死灶与皮层下白质缺血性脱髓鞘改变, 患者出现脑萎缩。有报道E Gb 对溶血磷脂酰胆碱引起的脑微血管内皮细胞损伤具有明显保护作用, 预先给予E Gb 可减轻海马缺血再灌注的亚细胞结构

的损伤[1]。本研究示银杏叶提取物对脑梗

表2　A 组不同分型患者治疗前后M MSE 得分死性痴呆及SAE 的MMSE 提高程度差异无

比较(±s , 分) 显著性意义, 说明E Gb 761对各型血管性分型n 治疗前治疗后P 值痴呆均有效。将A 组按病程长短分组后, MID 9816. 91±4. 3120. 11±4. 15

病程短组比病程长组MMSE 提高程度大,

SAE 2015. 72±4. 4119. 27±4. 02

说明对血管性痴呆患者应尽早治疗。P 值>0. 05>0. 05

HAMD 治疗前后两组差异无显著性意表3　A 组不同病程患者治疗前后M MSE 得分

义(P >0. 05) , 本研究使用HAMD 主要比较(±s , 分)

为了排除假性抑郁性痴呆及可能由于抑郁病程(年) n 治疗前治疗后P 值

症状改善而导致的认知功能改善。0. 5～14816. 12±3. 9022. 13±5. 12

1～44316. 77±4. 4719. 84±4. 110. 05血管性痴呆患者的预后。随着患者智能的3　讨论改善, 其生活质量得到提高, 可减轻家庭

银杏叶中含黄酮类、萜类、酚类、氨和社会的负担。基酸等多种有效成分, 其提取物(EGb 参考文献

761) 具有扩张血管, 改善脑血液循环, 1　江绍仪, 王瑜, 赵晓宁. 银杏叶提取物对实

验小鼠脑缺血的防护作用. 中国中药杂志, 降血脂, 对抗血小板活化因子(PAF ) , 清

1998, 23(3) :169除自由基, 抗脂质过氧化等药理作用。

(收稿:2001-10-25　修回:2001-11-16) 本研究中, A 组的MMSE 平均总分治

(本文编辑:王哲玲) 疗后比治疗前提高了3. 3分。示银杏叶提

取物能显著改善VD 患者的认知功能。