细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准(ws287-2008)

1 范围

本标准规定了细菌性痢疾和阿米巴性痢疾的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对细菌性痢疾和阿米巴性痢疾的诊断、报告。

第一部分  细菌性痢疾

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 细菌性痢疾 bacillary dysentery

简称菌痢，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病。

2.2中毒型细菌性痢疾 toxic bacillary dysentery

起病急骤，突起寒战、高热，迅速发生循环衰竭和（或）呼吸衰竭。

3 诊断依据

3.1 流行病学史

患者有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史。

3.2 临床表现

3.2.1 潜伏期

数小时至7d，一般1d-3d。

3.2.2 临床症状和体征

起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10次-20次，但量不多，呈脓血便，并有中度全身中毒症状。重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱，可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进。

3.2.3 临床分型

3.2.3.1 急性普通型（典型）

起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状，腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或黏液便，左下腹部压痛。

3.2.3.2 急性轻型（非典型）

症状轻，可仅有腹泻、稀便。

3.2.3.3 急性中毒型

3.2.3.3.1 休克型（周围循环衰竭型）

感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴有急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。常伴有腹痛、腹泻。

3.2.3.3.2 脑型（呼吸衰竭型）

脑水肿甚至脑疝表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDS，可校址有不同程度的腹痛、腹泻。

3.2.3.3.3 混合型

具有以上两型的临床表现：

3.2.3.4 慢性

急性细菌性痢疾反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上。

3.3 实验室检测

3.3.1 粪便常规检查，白细胞或脓细胞≥15/HPE（400倍），可见红细胞、吞噬细胞（见附录A）。

3.3.2 病原学检查，粪便培养志贺菌阳性。

4 诊断原则

4.1 根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。

4.2 确定诊断须依靠病原学检查。

5 诊断

5.1 疑似病例

腹泻，有脓血便或黏液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。

5.2 临床诊断病例

同时具备3.1、3.2和3.3.1，并排除其他原因引起之腹泻。

5.3 确诊病例

临床诊断病例并具备3.3.2。

6 鉴别诊断

6.1 急性细菌性痢疾

需与急性阿米巴性痢疾、其他细菌引起的感染性腹泻、其他细菌性胃肠型食物中毒、胃肠型感冒、急性阑尾炎、肠套叠及急性坏死性小肠炎等相鉴别（见C.1.1）.

6.2 慢性细菌性痢疾

需与慢性阿米巴性痢疾、结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎相鉴别（见C.1.2）.

6.3 中毒型细菌性痢疾

见C.1.3

6.3.1 休克型

需与其他细菌引起的感染性休克相鉴别。

6.3.2 脑型

需与流行性乙型脑炎（乙脑）和其他小儿高热惊厥相鉴别。

第二部分  阿米巴性痢疾

7 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

7.1 阿米巴性痢疾 amoebic dysentery

又称肠阿米巴病，是由溶组织内阿米巴所致的肠道感染。

7.2 溶组织内阿米巴滋养体 entamoeba histolytica trophozoite

溶组织内阿米巴滋养体大小在10μm-60μm之间，它通常借助伪足对营养体作定向运动，当其从现症患者组织中分离观察时，滋养体细胞质内常可见吞噬的红细胞。滋养体是溶组织内阿米巴活动、吞噬和增值的阶段，也是诊断依据的标志之一。

7.3 溶组织内阿米巴包襄cyst of entamoeba histolytica

溶组织内阿米巴包囊大小在10μm-20μm，它是滋养体在环境条件改变下分泌囊壁所形成，通常可见1核-4核，核结构与滋养体一致。成熟的四核包囊是感染期的标志之一。

7.4 夏科－雷登结晶 Charcot-Leyden crystals

是嗜酸性粒细胞崩解的嗜酸性颗粒，互相融合，形成菱形或多面形折光强的蛋白质结晶，即Charcot-Leyden晶体。

8诊断依据

8.1流行病学史

进食不洁食物史。

8.2 临床表现

8.2.1 潜伏期

1周至数月不等，甚至可长达1年以上，多数为1周-2周。

8.2.2 临床症状和体征

发热、腹痛、腹泻、果酱样黏液血便，右下腹压痛，全身症状不重，但易迁延为慢性或多次复发。

8.2.3              临床分型

8.2.3.1急性阿米巴性痢疾（普通型）

起病缓慢，间歇性腹痛，右下腹部可有压痛、腹泻，黏液血便，典型呈果酱样。

8.2.3.2 急性阿米巴性痢疾（重型）

起病急，高热伴明显中毒症状，剧烈腹痛、腹泻，大便每日数十次，大便为水样或血水样便，奇臭，可有脱水、电解质紊乱，休克表现。

8.2.3.3 慢性阿米巴性痢疾

常为急性型的持续，病程超过数月，症状持续存在或反复发作。

8.2.3.4                轻型

间歇性腹痛腹泻，症状轻微，大便可检出阿米巴包囊。

8.3 实验室检测

8.3.1 粪便涂片检查可见大量红细胞、少量白细胞、夏科－雷登结晶。

8.3.2 粪便涂片检查可见溶组织内阿米巴滋养体和（或）包襄。

9 诊断原则

根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断，确定诊断须依靠病原学检查。

10 诊断

10.1 疑似病例

起病较缓，腹泻，大便带血或黏液便有腥臭，难以确定其他原因引起的腹泻者。

10.2 临床诊断病例

同时具备8.1、8.2.3和8.3.1，或抗阿米巴治疗有效。

10.3   确诊病例

同时具备8.1、8.2.3和8.3.2。

11 鉴别诊断

需与细菌性疾病、血吸虫病、肠结核、结肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆恩病相鉴别（见C.2）。附  录 B　（资料性附录）

细菌性和阿米巴性痢疾病原学、流行病学、临床表现

B．1 细菌性痢疾

B．1.1 病原学

志贺菌(ShigeLla)又称痢疾杆菌(dysentery bacterium)．是引起细菌性痢疾的病原菌，也是感染性腹泻最重要、最常见的病原体之一。其大小为0. oPLm～0.7~m×2PLm～3,JLIn，无芽胞，无荚膜，无鞭毛，多数有菌毛，革兰染色阴性；属兼性厌氧菌。菌体抗原(O抗原)为糖脂蛋白的复合物，具有特异性，可分为型特异抗原、群特异抗原两种，藉此将志贺菌属分为、1个群47个血清型（包括亚型及变种），分别为A群痢疾志贺菌(S．dysenteriae)，有12个ifIL清型（含3个皿型）；B群福氏志贺菌（S．flerneri），有16个血清型（含亚型及变种）；C群鲍氏志贺菌(S．bo yd ii．有18个血清型；D群宋内志贺菌(S．sonnei)，只有1个血清型。志贺菌易发生菌型变迁及产生多重耐药，但在一定时间后亦可自行变为敏感菌株；致病性主要取决于侵袭力和内毒素、外毒素。该菌对理化冈素的抵抗力较弱。

B．1.2流行病学

B．1.2.1 传染源

患者和带菌者是主要的传染源，萁中非典型患者及带菌者因症状轻和无症状易被忽视，而慢性患者排菌时间长，为重要传染源。

B．1.2.2 传播途径

通过感染者粪便污染食物、水、生活用品及手经【J感染，亦可经过苍蝇、蟑螂等媒介传播。由于志贺菌的感染剂量低（10个～200个细菌就可使人致病），人与人之问的生活接触传播较为常见。

B．1.2.3 易感性和免疫力    人群普遍易感，但以学龄前儿童和青壮年多发。病后仅产生短暂而不稳定的免疫力，不同菌群及血清型之间无交叉免疫，易重复感染和多次发病．

B．1.2.4流行特征

本病全年均有发生，呈明显的夏秋季发病高峰。在不同困家和地区，菌群分布存在一定差异。一般呈散发，但在流行季节，学校、幼托机构及工地等集体用餐单位，易引起食物型及水型暴发流行。发病率受气候、经济水平、卫生状况、生活习惯等因素的影响。

B．1.3临床表现

B．1.3.1 潜伏期

数小时至7d，一般ld～3d。

B．1.3.2临床分型

B．1.3.2.1 急性

B．1.3.2.1.1 普通型（典型）

B．1.3.2.1.1.1 起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状。

B．1.3.2.1.1.2腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或黏液便，左下腹部压痛。

B．1.3.2.1.2轾型（非典型）症状轻，可仅有腹泻、稀便。

B．1.3.2.2 中毒型

B．1.3.2.2.1 休克型（周围循环衰竭型）

B．1.3.2.2.1.1 感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴有急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。

B．1.3.2.2.1.2常伴有腹痛、腹泻。

B．1.3.2.2.2脑型（呼吸衰竭型）

B．1.3.2.2.2.1 脑水肿甚至脑疝的表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDS。

B．1.3.2.2.2.2可伴有不同程度的腹痛、腹泻。

B．1.3.2.2.3混合型具有以上两型的临床表现。

B．1.3.2.3慢性

急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上。

B．2 阿米巴性痢疾

B．2.1 病原学

溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica）是阿米巴性痢疾的病原体，按生活史分为活动滋养体期和不活动包囊期，寄生于结肠肠腔或肠壁内，以二分裂法营无性繁殖。滋养体分大、小两型，小滋养体无明显侵袭力，直径为lOpLm～20pLm，活动力弱；大滋养体活动力强，直径20ptm～60Wn，具侵袭力。滋养体在肠腔内下降过程中逐渐缩小，停止活动，虫体团缩并分泌一种较硬的外壁，形成球形包囊，直径5 pLm～20t.Lm，有较强的抵抗外界的能力；成熟的包囊含4个核，具有传染性。

B．2.2流行病学

B．2.2.1 传染源

无症状排包囊者、慢性和恢复期患者是传染源。

B．2.2.2传摇途径

常通过进食被感染者排泄的包囊所污染的饮水、食物、蔬菜或使用污染的餐具而感染。苍蝇、蟑螂可作为本病的传播媒介。同性恋者可因口一肛接触而受到感染。

B．2.2.3 人群易感性

人群普遍易感，成人多于儿童，农村高于城市。营养不良、免疫低下、长期应用肾上腺皮质激素的患者及男同性恋者感染率较高。

B．2.2.4 流行特征

各地均有病例发生，多呈散发，也可发生食物型和水型暴发流行。感染率与社会经济水平、卫生条件和生活习惯有关。夏秋季发病率较高，男多于女。

B．2.3临床表现

B．2.3.1 急性阿米巴性痢疾（普通型）

B．2.3.1.1 起病缓慢，间歇性腹痛，右下腹部可有压痛。

B．2.3.1.2腹泻，黏液血便，典型呈果酱样。

B．2.3.2急性阿米巴性痢疾（重型）

B．2.3.2.1 起病急，高热伴明显中毒症状。

B．2.3.2.2剧烈腹痛、腹泻，大便每日数十次，大便为水样或血水样便，奇臭。

B．2.3.2.3可有脱水、电解质紊乱、休克。

B．2.3.3慢性阿米巴性痢疾

B．2.3.3.1 常为急性型的持续，病程超过数月。

B．2.3.3.2症状持续存在或反复发作。

B．2.3.4轻型

B．2.3.4.1 间歇性腹痛腹泻，症状轻微。

B．2.3.4.2犬便可检出阿米巴包囊。

附  录C　（资料性附录）

细菌性和阿米巴性痢疾鉴别诊断

C．1 细菌性痢疾鉴别诊断

C．1.1 急性菌痢

需与下列疾病相鉴别：

C．1.1.1 急性阿米巴性痢疾

症状轻微，多不发热，毒血症症状少见。腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，右下腹痛多见；大便量多，暗红或果酱色，有腥臭。粪检可见少量白细胞，大量红细胞，有溶组织内阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性。

C．1.1.2其他细菌引起的感染性腹泻

侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌以及气单胞菌等引起的肠道感染，鉴别有赖于病原学检查。

C．1.1.3其他细菌性胃肠型食物中毒

因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠杆菌等病原菌或它们产生的毒素污染的食物引起。有进食同一食物集体发病史。潜伏期短，呕吐明显，有腹痛、腹泻、大便多为黄色水样便，确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。

C 1.1.4其他

尚需与其他疾病如胃肠型感冒、急性阑尾炎、肠套叠及急性坏死性小肠炎等相鉴别。

C．1.2慢性菌痢

须与以下疾病相鉴别：

C 1.2.1 慢性阿米巴性痢疾

C．1.2.2 结肠癌及直肠癌

此类患者继发肠道感染亦可出现腹痛、腹泻、常伴进行性消瘦，行肛诊、结肠镜及病理活检筹检查有助鉴别。

C．1.2.3 慢性非特异性溃疡性结肠炎

病程长，有腹痛及脓血便，大便培养无致病菌生长，抗生素治疗通常无效。结肠镜检查黏膜充血、水肿及溃疡形成，黏膜松脆易出血。晚期患者钡剂灌肠可见结肠带消失，肠管呈铅管样改变为其特征。

C．1.3 中毒型菌痢

C．1.3.1 休克型

由其他细菌引起的感染性休克亦可有发热及休克表现，故须与本型鉴别。血及大便培养检出不同致病菌有助鉴别，还需要与其他原因所致的休克（如低血容量）相鉴别。

C 1.3.2脑型

本型需与流行性乙型脑炎（乙脑）鉴别，乙脑亦多发于夏秋季，且均有高热、惊厥、昏迷，意识障碍及脑膜刺激征，乙脑循环衰竭少见，脑脊液有蛋白及白细胞增高，乙脑特异性IgM阳性可资鉴别，另需与其他小儿高热惊厥相鉴别。

C．2 阿米巴性痢疾鉴别诊断

C．2.1 细菌性痢疾

症状较重，多有发热，腹痛重，里急后重，腹泻每日十至几十次，左下腹痛多见，粪便量少，为黏液脓血便，镜检白细胞或脓细胞≥15lHPF(400倍)，可见红细胞，粪便培养可有志贺菌。

C．2.2 血吸虫病

有疫水接触史，有发热、尾蚴皮炎、肝肿大、腹痛、腹泻，黏液血性稀便。

C 2.3肠结核

有消耗性发热、盗汗、营养障碍，腹泻与便秘交替，粪便多呈黄色稀糊状，带黏液而少脓血。血沉加快，PPD阳性等。

C 2.4结肠癌

进行性贫血或排便不畅。晚期腹部可扪及包块，结肠镜检查和钡灌肠有助于诊断。

C．2.5 慢性非特异性溃疡性结肠炎

临床表现与阿米巴病较难区别。多次病原体检查阴性。结肠镜检查涂片查病原体及组织学检查以资鉴别。

C．2.6慢性肠阿米巴病还需与克隆恩病相鉴别

可有腹泻、不规则发热、右下腹痛及不全性肠梗阻。可行结肠镜组织学检查进行鉴别。