创伤性蛛网膜下腔出血
创伤性蛛网膜下腔出血(Traumatic subarachnoid hemorrhage tSAH)是急性颅脑损伤中常见的一种病理改变。国内外文献报道tSAH 的临床特点较多。要依据CT 检查。所有病例入院时及随后均行头颅CT 扫描，结果显示蛛网膜下腔出血主要见颅内蛛网膜下腔形状不规则的条索状高密度影，多见于侧裂池、纵裂以及脑表面蛛网膜下腔。治疗方法常规输液、止血、脱水、营养支持等治疗。合并脑挫裂伤或颅内血肿行开颅手术治疗。术后抗炎、脱水、尼膜同(或尼膜地平) 微量泵静脉注射，每小时3~5ml，间断腰椎穿刺或置管引流3~7天。根据主要特征分为①脑挫裂伤为主或合并其他颅内血肿、②硬膜外血肿或合并脑挫裂伤、③硬膜下血肿合并脑挫裂伤或脑内血肿、④脑内血肿合并脑挫裂伤或其他小的颅内血肿。
创伤性蛛网膜下腔出血在颅脑损伤中逐步被人们所认识，文献报道其发生率有所不同，Mattioli 总结了意大利3个月中12所重症监护病房颅脑损伤资料，TSAH 的发生率为61%，国内文献报道为30.66%。一般认为，创伤性SAH 与动脉瘤SAH 具有相似的临床病理改变，包括脑血管痉挛、脑缺血及神经功能障碍等，但创伤性SAH 与动脉瘤SAH 在临床及CT 影像上有一定差异，动脉瘤SAH 出血多见于颅底蛛网膜下腔，包括鞍上池、环池，前纵裂池等，大脑中动脉动脉瘤多见于侧裂池。一般出血量较大，Fisher 分级多见于3-4级。①创伤性SAH 多发生在大脑凸面蛛网膜下腔、纵裂和侧裂池，与受伤机制有关，即发生在着力点对冲的部位或着力点的部位，②伴有脑挫裂伤、脑内血肿或其他脑损伤表现; ③大多数蛛网膜下腔的出血量较少，主要由于分布在脑表面有关; ④CT 表现为脑表面形状不规则的条索状高密度影。创伤性SAH 有以下几点：①随着年龄的增长其发生率增加。本组中20岁以下的发生率为24.2%，而60岁以上的发生率为77.8%，具有显著性意义。分析可能与血管脆性有关，年龄越大，血管脆性增加，创伤后易导致出血。另外也可能与对意外事故的反应能力有关，而与性别无关。②在致伤原因中，以交通意外和摔伤多见。车祸伤在所有损伤中占主要因素，同时受伤机制复杂。脑挫裂伤，尤其是对冲性脑挫裂伤发生率高可能是TSAH 发生率高的主要原因。摔伤具有与车祸伤相似的损伤机制，显示出高的TSAH 发生率。③合并脑挫裂伤和硬膜下血肿多见，而硬膜外和脑内血肿少见。脑挫裂伤多见于皮层，损伤后直接与蛛网膜下腔相通而导致SAH 或硬膜下血肿，脑内血肿、硬膜外血肿与蛛网膜下腔较远，合并SAH 机会降低。另外脑挫裂伤和硬膜下血肿在颅脑创伤中是最为常见的病理改变。④临床损伤越重，tSAH 的发生率越高，治疗效果越差。创伤性SAH 加重了脑损伤的程度，影响了治疗效果。因此，tSAH 的发生与年龄、受伤原因和机制、合并脑损伤的类型及损伤程度有关。创伤性SAH 的治疗，除常规应用脱水、抗炎和开颅手术治疗原发性损伤外，尼膜地平具有良好的治疗效果，特异性的与有关受体可逆性结合，阻断Ca2+进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，缓解或解除血管痉挛，对改善脑微循环具有一定作用。腰穿置管引流可有效的清除血性脑脊液，减轻出血后代谢产物对脑血管的毒性作用，缓解脑血管痉挛的发生。
和开颅手术治疗原发性损伤外，尼膜地平具有良好的治疗效果，特异性的与有关受体可逆性结合，阻断Ca2+进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，缓解或解除血管痉挛，对改善脑微循环具有一定作用。腰穿置管引流可有效的清除血性脑脊液，减轻出血后代谢
产物对脑血管的毒性作用，缓解脑血管痉挛的发生。