呼吸机的使用及管理

心内直视手术后，往往需要使用呼吸机进行机械通气，适宜的机械辅助呼吸，可使病人呼吸作功大为减少，帮助病人进行气体交换，改善其换气功能，减轻心脏负担，保持血流动力学稳定，促进呼吸循环功能的恢复，并维持酸碱平衡，这对于心肺功能不全病人的恢复极为重要。

（一）呼吸机的类型

临床上根据吸气与呼气切换原理，将呼吸机分为定容型、定压型和定时型三种。现代呼吸机以预定输出容量为主，辅以各种压力、时间等条件，以电子控制、气体驱动的方式组成适应范围广泛的多功能呼吸机，目前在临床上广泛使用的即为该类型呼吸机。

（二）通气方式的选则

应根据病情选择不同的呼吸方式，一般原则是在病人自主呼吸没有恢复之前，采用控制呼吸（ CMV），自主呼吸恢复后可改用辅助呼吸（AMV）或同步间歇指令性通气（SIMV），随着病人自主呼吸的增强，逐渐减少辅助通气，最后完全撤机拔管。

在病人出现特殊病理变化时，应选择适宜的通气方式。

1． AMV：与患者自主呼吸同步，呼吸机随着患者的吸气运动，靠着弱小的吸气压或吸气量起动。但AMV和患者的自主呼吸有0.2秒以上的时差，所以自主呼吸过快（>25次/分）时，施用AMV有困难，辅助呼吸效果亦欠佳。

2．呼气末正压（PEEP）：呼吸机呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力速降到所需值，使气道保持正压。其作用为增加残气量，预防肺泡蒌陷，改善通气和灌注比例并增加动脉血氧。 PEEP在低氧血症、呼吸窘迫综合征、肺不张及肺水肿时常用。但使用PEEP时应注意，血容量不足时可因静脉回流受限，影响血压和心排血量；对阻塞性肺疾患者，因增加残气量而使二氧化碳潴留增加；对原有低心排出量综合征者因静脉回流受阻，左房压力增加而致症状加重；如原有张力性气胸或肺大泡者，因肺泡内压增加可加重或发生气胸。

PEEP常用压力为5～15cmH 2 O。应用PEEP时，成人从5cmH 2 O、婴儿从2 cmH 2 O开始，逐步加大至动脉血氧水平满意，但不宜超过15 cmH 2 O，否则有上述弊端。待低氧血症改善、病情稳定后，可先将FiO 2 渐降至40%，然后再逐渐降低PEEP。若降低PEEP后，PaO 2 下降在原来的20%以内，90%的病人可以接受。

3．持续气道正压（CPAP）：呼吸机在吸气期和呼气期均向气道 内输送恒定正压气流，压力一般为5～10 cmH 2 O ，主要作用为增加肺活量和吸气力量，预防肺不张和消除肺水肿。常用于婴幼儿心脏外科手术后，也可作为撤离呼吸机过程中的辅助措施。

4．吸气末屏气（EIP）：也称吸气坪台（plateau或platform），是在吸气末呼气前，呼气阀继续关闭瞬时再行呼气，可使潮气量分布均匀，调整气体分布不均和通气不足，减少无效腔量和V D /V T 。当病人气道阻力升高、肺顺应性差或通气不足时，EIP可使吸气分布均匀，改善V A /Q C ，减少V D /V T 。EIP的时间一般在0.2～2秒，但EIP可增加呼吸道平均压和降低血压，所以延长EIP的时间以不影响血压为宜。

5．深吸气（SIGH）：又称叹息，即每隔一定时间呼吸机增大潮气量1.5～2倍。这适用于长期带呼吸机的病人，由于长时间应用恒定的呼吸频率和潮气量，可致扩张不足的肺泡陷闭，顺应性下降，此时虽通气量不变，但换气功能却逐渐减退，而导致动脉血氧下降，此时加用SIGH可使蒌陷的肺泡复张，以恢复并达到满意的换气效果。

（三）主要工作参数的预置

1．潮气量（V T ）：机械通气时，V T 成人可按8～10ml/kg，小儿应稍高，一般12～15ml/kg，开始时一般调节在较高水平，以后按血气分析调整。

2．呼吸频率（RR）：成人一般为12～20次/分，1～3岁为20次/分，1岁内为25次/分，新生儿应为30次/分。然后根据血气情况作相应的调整。

较大的潮气量和较慢的呼吸频率可减少死腔量，有利于气体交换，并可有效地防治肺不张。

3．吸/呼比（I：E）：一般为1：1.5～2。如有阻塞性通气障碍，应适当延长呼气时间（I：E为1：2～3），同时提高通气压力，增大潮气量，减慢呼吸频率。如有限制性通气障碍，应延长吸气时间（I：E为1：1～

1.5），适当减少潮气量并加快呼吸频率。

4．吸入氧浓度（FiO 2 ）:病人进入ICU时，一般新生儿设定为80%，婴幼儿为60%，小儿及成人为50%。使用高浓度氧时应注意氧中毒。FiO 2 安全界限一般为：FiO 2 100%时，应用时间不宜越过24小时；60%时，不宜超过48～72小时；40%或小于40%时，不会有氧中毒。

5．呼吸机工作压力应为55～60磅/ 口寸 2

6．报警界限设置：每分钟通气量为±10～20%，吸入氧浓度为±6%。压力报警上限一般为40cmH 2 O。

（四）常见呼吸机报警的原因及处理

良好的呼吸机均有报警装置，当其工作超过预定设置的报警范围时立即发出信号，此时应立即查明原因，及时处理，以恢复呼吸机的正常工作。

1．自主呼吸与呼吸机不同步;常见原因为疼痛，体位不适，通气量不足，低氧血症，烦躁，中枢神经系统病变，代谢性酸中毒，充血性心衰及通气障碍等。出现自主呼吸与呼吸机不同步时，应针对病因进行处理，多数能恢复正常，若无效时应使用止痛镇静剂、人工冬眠或麻醉肌松剂（剂量及具体用法，详见‘对症处理和激素的应用'）。

2．吸入气体压力下降及每分钟通气量减少。

多由于呼吸机管道系统漏气，或呼吸机工作压力不够及气源中断所引起，必须查明原因，并做相应处理。

3．吸气压力升高，而每分通气量减少

多由于气道堵塞所致。常见原因为控制阀失灵，管道受压、曲折，气管位置过深、过浅或管内被痰块、血块堵塞等。

（五）加强护理，防浴并发症。

使用呼吸机时，应加强呼吸道管理，防止发生并发症，一旦发生，应仔细查找原因，及时纠正处理。

1．呼吸道感染：使用呼吸机时，上呼吸道正常防御功能丧失，常带入细菌造成感染或加重原有的肺部感染。为预防感染，应注意呼吸机管道的定期消毒；吸入气体应加温（32～35℃）湿化；及时清除呼吸道分泌物，吸痰时严格执行无菌操作；保持口腔清洁。一旦感染，积极应用有效抗生素，气管内滴入液可加入庆大霉素或多粘菌素B，同时应做分泌物细菌培养和药敏试验，以指导治疗。

2．缺氧、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒：缺氧和呼吸性酸中毒多由于通气不足引起，可能原因为为氧浓度过低，通气压力过低，肺实质病变，气管插管位置过深、过浅或不够通畅、漏气等。而呼吸性碱中毒则由于通气过度所引起。应查清原因，及时处理。

3．肺气压伤：吸气压过高或吸气流速过快和肺气肿的病人可发生肺泡破裂和张力性气胸，应注意预防。一旦发生应积极处理，有张力性气胸时，应迅速穿刺引流气体。

4．肺不张：长时间固定呼吸容量、分泌物堵塞气道、通气不足或气管插管太深均可造成肺不张。对不张的肺段，应加强体位引流；根据监测增加通气量；每5～10分钟可给1次叹息（SIGH）；吸入氧浓度限制在50%以下，以防止肺泡萎陷；采用PEEP治疗。对气管插管位置不当所造成的肺不张，应根据胸部X线片调整其位置。

5．喉损伤：插管不熟练、病人躁动或保留插管时间过长，可致拔管后喉头声门水肿、杓状软骨脱位而发生发音嘶哑和饮水呛咳，严重者可发生窒息。长期气管插管患者喉损伤发生率为3～11%。其中以喉头声门水肿最常见，所以拔除插管前1小时可静脉推注地塞米松0.1～0.2mg/kg，对于新生儿及婴幼儿拨管后2小时及4小时应再给0.1mg/kg；一旦发生喉头声门水肿，轻者可静推地塞米松、局部喷雾吸入1%麻黄素等，重者以至发生严重呼吸困难者须作气管切开。

6．气管损伤：气管插管的气囊或气管切开的套囊压迫气管内壁可引起气管损伤，常见的有轻度溃疡、出血和局部感染，一般无严重后果，应用低压气囊、气囊定时放气可减少气管损伤。

7．气管插管脱出：常由于插管过浅、固定不牢或病人头部活动所致，一旦脱出，情况严重，应紧急处理，必要时作口对口人工呼吸，并重新插管。

8．循环功能障碍：呼气末正压呼吸、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒时可影响循环功能；心功能不全和血容量不足的患者，特别是老年患者，使用呼吸机时，可使胸内压增加，并使静脉回血量减少、心脏充盈受限、

肺循环血流减少，导致血压下降、心输出量减少。这就要求在保证通气量的前提下，尽量采用较低的通气压力；减少呼气阻力，减少无效腔；降低胸内平均压；缩短吸气时间和补足血容量。

9．呼吸窘迫综合征：详见第七章“成人呼吸窘迫综合征”。

（六）脱离呼吸机

脱离呼吸机应根据脱机指征，并按照一定步骤进行。

1．脱机指征

（ 1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常，有良好的咳嗽反射。 （ 2）呼吸频率，成人

（ 3）自主呼吸肺活量>10ml/kg，潮气量>5ml/kg。

（ 4）吸气压力

（ 5）PaO 2 /FiO 2 >200。

（ 6）PaCO 2

（ 7）V D /V T /≤0.55

2．撤机步骤

停机撤机时应逐步过渡，这在危重病人尤为重要。可先逐步减少同步间歇指令性通气（ SIMV）次数，然后减少吸入氧浓度（FiO 2 ）及PEEP，最后降至SIMV 5次/分、FiO 2 ≤40%时，将PEEP减少为零，最后用“T”型管吸氧，此时若病人情况良好，吸痰后拔除气管插管。