骨科常见病诊疗常规

杨东亮

类风湿性关节炎诊疗常规

临床表现

20~60岁多发，以45岁最为常见，发病率女性为男性的2~3倍；大部分起病缓慢，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。

关节表现：晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍 关节外表现：类风湿结节，类风湿血管炎，肺部改变（间质性变、结节样变、胸膜炎），心包炎，胃肠道不适（上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，多为抗风湿药所致），贫血、干燥综合征。 实验室检查：RF（+）、急性期ESR升高，补体升高 X线片：以手指和腕关节的X线片最有价值。 诊断标准

参照美国风湿病学会1987年修订的标准： 1晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周； 2有三个或三个以上的关节肿，至少6周； 3腕、掌指、近指关节肿至少6周；

4对称性关节肿至少6周；

5有皮下结节；

6手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）； 7类风湿因子阳性（滴度>1:20）。

上述七项中四项者即可诊为类风湿性关节炎

鉴别诊断

1强直性脊柱炎：多见于男性青年，以非对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的X线改变。RF（—），HLA-B27（+）。

2骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如类风湿性关节炎明显，以累及负重关节如膝、髋关节为主。血沉增快多不明显，血清RF（—）。

3系统性红斑狼疮：本病关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下。

4风湿性关节炎：多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等，ASO（+）。

治疗

1一般性治疗：适当休息，急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼等

2药物治疗：

（1）非甾体类抗炎药（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、双氯灭痛、炎痛喜康等）（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）

（2）慢作用抗风湿药

甲氨蝶呤7.5~15mg/次,每周一次,口服或肌注

雷公藤多甙片20mg/次,口服,Tid

金合剂:硫代苹果酸金钠, 每周肌注1次,由最小剂量开始,逐渐增至每次50mg, 待有效后注射时间可延长; 金诺芬3mg, Po, Bid

柳氮磺吡啶2g/日,分3~4次口服,由小剂量开始

其它有青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素A等。

（3）生物制剂：γ干扰素、抗TNFa抗体、抗T淋巴细胞及其受体的单抗

（4）中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等内服、风湿康擦剂外用（伤湿止痛膏、东乐膏、骨痛贴膏）

（5）肾上腺皮质激素，只有在其它疗法无效后才用，不良反应多 3电针治疗、穴位埋线、理疗等

4痛点阻滞治疗

5对有关节畸形或粘连者可用小针刀治疗

6药浴，每日一次

强直性脊柱炎诊疗常规

临床表现

起起病缓慢面隐匿，发病年龄多在15~30岁，40岁以后发病者少见。男性患病率至少是妇性的5倍，且男性症状往往重于女性；早期症状往往是腰痛，位于骶髂关节处或臀部，逐渐加重并影响腰部活动。最终脊柱出现驼背、颈强等畸形。另约半数患者因下肢周围关节炎为首症而求治。尤其是年青患者，表现为髋、膝、踝大关节非对称性肿痛，反复发作和缓解，往往遗有活动障碍。

诊断标准：参照美国1966年纽约标准：

1腰部前弯、后仰、侧弯的三向活动受限；

2腰背或腰椎痛；

3胸廓扩张度

4骶髂关节炎的X线分级：0级为正常；1级为可疑；2级为微小

病变；3级为中度，即关节面出现侵蚀、硬化、关节狭窄或增宽；4级为重度，即关节强直。

凡具有X线3~4级的双侧骶髂关节炎并伴有上述任一症状者可以确诊为强直性脊柱炎；

或有3~4级的单侧骶髂关节炎或2级的双侧骶髂关节炎伴有第1或同时有第2和第3条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎；

无临床症状的双侧骶髂关节炎者则为可能的强直性脊柱炎患者。 鉴别诊断

1类风湿性关节炎：见类风湿性关节炎诊疗常规；

2弥漫性原因不明骨骼增生症：脊柱强直出现在老年人，病变以胸椎段为主，不出现骶髂关节炎。

3 Reiter综合征：可出现脊柱区疼痛，查HLB-A27可能为阳性，起病均较急，仅有不足半数患者会出现骶髂关节炎，且不对称性发病，大多数出现周围关节炎症，可伴有皮肤或指甲病变或尿道炎等；

4银屑病性关节炎：可出现脊柱区疼痛，骶髂关节炎为不对称性发病，查HLB-A27可能为阳性，大多数出现周围关节炎症和皮肤银屑病性皮损；

5 炎性肠病性关节炎：发病较慢，伴有胃肠道炎性症状，多数是周围关节发病，少数出现骶骼关节炎的患者为对称性发病。 治疗

1一般治疗：鼓励患者适当锻炼，尤其是脊柱及髋的屈曲活动。睡硬板床，用低枕，避免脊柱负重、过久弯腰和创伤。

2药物治疗

（1）非甾体类抗炎药（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫

克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）

（2）慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤10mg口服，每周1次；柳氮磺吡啶2g/日，分3次口服；此外也可口服雷公藤片

（3）中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等（伤湿止痛膏、东乐膏、骨痛贴膏）

3针灸治疗：取华佗夹脊穴电针治疗或穴位注射或穴位埋线； 4小针刀治疗

5 理疗：超短波、微波、中药离子导入、中药热敷、TDP等

风湿性关节炎诊疗常规

诊断

1症状：四肢膝、肘、肩、踝、腕等大关节游走性疼痛，急性期可有关节红、肿、热、痛等症状；慢性者表现为关节酸痛、凉痛或困痛等，在天气变冷或阴雨天时症状加重。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。

2体征：一般无关节变形。

3 X线片：无骨质病变或有轻度骨质增生，可见关节周围软组织肿胀影。

4实验室检查：急性期血常规可见白细胞升高，血沉增快，但一般不超过80mm/h。查ASO（+），RF（—）。

鉴别诊断

1类风湿性关节炎：见相关诊疗常规；

2骨性关节炎：见相关诊疗常规；

3狼疮性关节炎：本病关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、

蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体多低下，ASO（—）。

治疗

1药物抗风湿治疗：口服 阿司匹林（Aspirine），0.3g，Tid；青霉素800万单位静滴；（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）

风湿仙丹胶囊口服；中药风湿康擦剂外擦；中药外敷（伤湿止痛膏、东乐膏、骨痛贴膏）等

2电针治疗，每日一次，10次/疗程；理疗（中药离子导入、微波、超短波）

3对于有明显压痛点的患者可行痛点封闭或小针刀治疗。

干燥综合征诊疗常规

临床表现

起病缓慢，多有乏力，甚至发热。口干、眼干、皮肤干燥瘙痒，关节痛。

近半数并发肾损害，肺功能检查显示下降，17%有干咳，消化系统可出现萎缩性胃炎、小肠吸收不良、胰腺分泌功能低下、肝肿大等，神经系统症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围神经炎。

血象1/4~1/5出现白细胞及血小板减少；部分患者有淋巴细胞增生。

诊断：1992年SS国际诊断标准：

1口干持续3个月以上；

2眼干持续3月以上；

3 Schivmer试验阳性，滤纸浸湿长度：正常15mm/5min，着色点为不正常。

4唇活检示≥1灶性淋巴细胞浸润4mm2，凡有≥50淋巴细胞聚集为一灶。

5唾液流量减低，未经刺激、唾液流量

6抗SS-A或抗SS-B抗体阳性。

在除外淋巴瘤、HIV感染、结核病、移植物抗宿主病后，符合其中至少4条者即可诊断SS。

治疗

1对症治疗：口干可适当饮水或用人工唾液，注意口腔卫生；眼干可用人工眼泪滴眼；肾上腺皮质激素和免疫抑制剂对口眼干燥无效，但并发内脏损害和淋巴细胞增生症时可使用；

2对于关节疼痛者，采用电针、痛点阻滞、理疗等治疗

3中药养阴清热解毒治疗：风湿仙丹2号丸

4药浴

骨性关节炎诊疗常规

临床表现

起病缓慢，多在40岁以后发病，女性发病率高于男性；多出现在负重关节如膝、髋等，关节痛与活动有关，休息后痛缓解；在关节静

止久后再活动时局部出现短暂僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失，病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少数患者有畸形。

第一跖趾关节也可出现，穿紧鞋和反复外伤是其病因，症状为局部疼痛、骨性肥大和第一足趾外翻。

诊断：参照美国风湿病学会（ACR）制定的标准。

1手关节标准：有手关节痛或僵硬，伴以下四条中至少三条者：

（1）双手第2、3指的远指和近指关节和第1腕掌关节，此10关节中有2个或更多的关节呈硬组织的肥大；

（2）有至少2个远指关节呈硬组织的肥大；

（3）掌指关节受累（肿胀）少于3个；

（4）上述10个关节中至少有1个出现畸形。

2膝关节标准：详见膝关节骨性关节炎诊疗常规

3髋关节标准：髋痛同时有以下三条中至少两条者：

（1）血沉

（2）X线示股骨或股骨头有骨赘；

（3）X线示至少有关节腔狭窄；

鉴别诊断

1类风湿性关节炎: 两者都累及指关节、膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子（+），血沉增快；

2银屑病性关节炎：亦易累及远指关节但X线表现与骨性关节炎不同，患者皮肤有银屑病皮疹；

3假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线示关节软骨面

有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节炎鉴别。

4髋关节结核：略

5无菌性股骨头坏死：略

膝关节骨性关节炎诊疗常规

临床表现

主要临床症状是行走不便，伸屈不利，关节疼痛，下蹲困难，或因突然活动刺痛，并常伴有腿软现象。膝关节伸直到一定程度时，出现疼痛，并且在膝关节的伸屈过程中，往往发出捻发响声。严重者甚至可有肌肉萎缩，并可出现关节积液。

诊断：参照美国风湿病学会（ACR）制定的标准

有膝痛及该膝X线示有骨赘，同时伴有下述任一条者：

（1）年龄>50岁者；

（2）受累膝僵硬

（3）有骨磨擦音；

治疗

1针灸、火罐、理疗等治疗

2痛点封闭、（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次连续四周，玻璃酸钠关节腔注射每周一次连续五周）关节节腔内阻滞等治疗

3针刀治疗

4手法治疗

5非甾体类抗炎药物治疗（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。盐酸氨基酸葡萄糖胶囊（葡立胶囊）2粒3/日）

6托板固定治疗

7其它治疗：积液较多者可在无菌条件下抽积液，并用纱布绷带加压包扎

8对用上述方法无效者可转外科行关节镜治疗或手术治疗。

腰椎间盘突出症诊疗常规

临床表现：

腰椎间盘突出症的临床症状多种多样，其主要临床表现有： 症状：1)下腰痛2）下肢放射性神经痛 3）麻木感

体征：1）一般体征：如腰痛，跛行身体前倾等。2）脊柱偏斜：是腰椎间盘突出症特征之一。3）脊柱运动受限 4）腰部压痛点 5）坐骨神经痛 6）直腿抬高试验 7）屈颈试验 8）伸拇试验 9）下肢痛觉检查 10）膝腱、跟腱反射 11）大小便障碍及广泛的感觉运动影响 12）股神经牵拉试验

辅助检查：1）X线检查 2）CT检查 3）MRI检查

诊断：

通常根据病史中腰痛规律，以及间歇性发作、咳嗽、打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验的阳性率、腰椎旁压痛点、伸坶肌明显减弱、下肢外侧痛觉减低、跟腱反射减弱或消失等体征，通过X线拍片或CT、MRI可确诊。定位诊断有：

1）腰3-4椎间盘突出症（压迫腰5神经）：

a疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射

b 小腿前内侧麻木

c 膝反射减弱或消失

d 腰3椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点

e 膝关节伸展力减弱

f 髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性

2)腰4-5椎间盘突出症（压迫腰5神经）：

a 骶髂关节、髋关节及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背

b 腿外侧或足背有麻木感

c 趾拇背屈力减弱

d 跟腱反射可无改变或减弱

e 第4腰椎棘突旁明显压痛

3)腰5-骶1椎间盘突出症（压迫骶1神经）：

a 骶髂关节上方、髋关节大腿及小腿后外侧或足部有疼痛

b 小腿足外侧包括外侧3趾麻木

c 足坶及趾跖屈力减弱

d 小腿三头肌无力或萎缩

e 跟腱反射减弱或消失

f 第5腰椎棘突旁明显压痛

4)多脊椎间隙腰椎间盘突出症：指2个或2个以上脊椎间隙处腰椎间盘突出症的诊断，应将临床体征综合考虑，同时应行CT或MRI摄片确诊。

鉴别诊断：

1)腰椎管狭窄症：具有腰腿痛病史，但以间歇性跛行为主要表现，尤其在行走时较重，休息时减轻，患者后伸受限。

2)马尾神经肿瘤：特征为进行性腰痛，夜间疼痛加重，起床活动后减轻。

3)脊椎滑脱：坐骨神经痛多为双侧。

4)腰椎结核：腰痛呈持续性。多数无坐骨神经痛。午后有低热，夜间盗汗。

5)骶髂关节炎：骶髂关节多有明显压痛，“4”字试验阳性，骨盆挤压试验阳性。

6)腰椎增生性病变（包括韧带关节囊和骨质增生）：各种体位均可有腰痛。

7)梨状肌损伤综合征：多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致，患者多无腰痛及脊椎偏斜体征，梨状肌局部明显压痛。

治疗：

1)腰部硬膜外阻滞疗法

2）骶管阻滞及置管点滴疗法及其他阻滞

3）镇痛镇静剂应用（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。

4）胶原酶溶盘术

5）小针刀疗法

6）其他疗法：卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法等。

腰椎肥大性脊柱炎诊疗常规

临床表现

腰痛有一定规律性，久坐、久站、久卧时腰痛加重，故病人喜动，活动后腰部感觉舒迁、但活动过多后，腰部疼痛又加重。

诊断

1腰痛：初期多为钝痛，或为僵硬酸痛，晨起较重，活动后减轻，但活动稍久疼痛反而加重；

2中年以上发病，病程长，腰痛时轻时重，往往因天气变化、疲劳等因素诱发或加重；

3部分病人腰痛可牵扯至臀部及大腿后侧，并出现下肢麻木、感觉迟钝；

4检查见腰骶椎生理前突减小或消失，弯腰受限，可有局部压痛或无局限性压痛点，下肢后伸试验常呈阳性，有叩击痛，但叩击后又反觉舒适；

5 X线片显示：腰骶椎生理前屈弧度改变，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，椎体边缘可见唇样骨质增生或有骨刺形成，甚则形成骨桥。 治疗

1 腰部功能锻炼、卧硬板床

2电动腰椎牵引、理疗（微波治疗、超短波治疗、中药离子导入等） 3神经阻滞治疗：腰部痛点阻滞、腰椎硬膜外神经阻滞、腰交感神经阻滞等

4电针和穴位注射治疗或穴位埋线：取腰部夹脊穴、环跳、委中等； 5小针刀治疗：腰部压痛点、腰椎小关节囊、棘突、横突、髂嵴、梨状肌、臀中肌等部位

6 手法治疗

7银质针加灸行软组织松解治疗

8水针刀注药注氧加松解治疗

9药物非甾体类消炎镇痛药口服、活血壮骨丹口服

骨质疏松症诊疗常规

临床表现

全身疼痛、不适、乏力等，其中以腰背部、颈肩部的疼痛和不适为主，尤其是腰背部疼痛是骨质疏松症的常见的较早期的症状，疼痛性

质为钝痛，初始疼痛较轻，持续时间较短，往往在由安静状态到开始活动时发生疼痛，休息后疼痛可以减轻。随着疾病的进展，疼痛逐渐加重，并转为持续性。突然发生的较剧烈的腰背疼痛常是由于椎体发生了压缩性骨折，可伴有姿势异常，骨折部位常有压痛和叩击痛，运动时疼痛加重。身高降低、驼背是骨质疏松症病人继腰背疼之后出现的典型症状。骨折是骨质疏松症严重的并发症。对部分患者，由于胸廓失去弹性和腰椎前凸妨碍心脏、肺和消化系统的血液循环和正常功能活动，病人可出现气急、胸闷、呼吸困难、慢性咳嗽、腹胀、便秘等症状，其中尤以呼吸系统的影响为突出。此外，骨质疏松症病人还易发生牙齿松动、脱落、折断等。

诊断：

表1 世界卫生组织骨质疏松症诊断标准

诊 断 骨密度（BMD）：低于健康青年人标准差 正常 ≤1SD

骨质减少 ＞1~2.5SD

骨质疏松 ≥2.5SD

严重骨质疏松症 ≥2.5SD，伴脆性骨折

表2 原发性骨质疏松症的综合诊断评分法（日本） 诊断指 评分 诊断指数

骨量减 3 绝经前女性

少 骨折脊椎骨一节 1 腰背疼痛

脊椎骨二节血清钙、磷、ALP 2 正常

以上 值 股骨颈部3 一项异常

桡骨 1 二项异常

诊断：3分以上；否定诊断：2分以下。

以上诊断标准要求有骨密度测量方能诊断，目前我院尚无此条件，故特参考中国老年学学会骨质疏松诊断标准学科组制定的《中国人原评分 -1 1 1 0 -1 综合评分判断：确定诊断：5分以上；基本诊断：4分以上；可疑

发性骨质疏松症诊断标准（试行）》，以X线片为依据制定以下诊断标准：

1腰背疼痛

2 X线片要求：符合下述2~5条中之一者

（1）照片质量：除跟骨仅照侧位片外，其他部位骨结构应照下位片。照片清晰、对比度、细致度较高，软组织、骨组织层次结构清楚。

（2）脊柱骨密度估计，1度：纵向骨小梁明显；2度：纵向骨小梁变稀疏；3度：纵向骨小梁不明显或消失；腰椎双凹指数（第三腰椎）

（3）股骨颈可以用辛格指数法：6度：第六区骨小梁密度减低；5度：第六、五区骨小梁密度减低；4度：第六、五、四区骨小梁密度减低；3度：第六、五、四、三区骨小梁密度减低；2度：第六、五、四、

三、二区骨小梁密度减低；1度：所有六个区的骨小梁密度均降低。3度以下定为骨质疏松，1度为严重骨质疏松症。

（4）跟骨Jhamaria分度法：3度定为可疑，3度以下为骨质疏松症。

（5）管状骨皮质指数法：四肢长骨、第二掌骨及锁骨等部位，指数

鉴别诊断

1先天性成骨不全：该病多见于儿童，有脊椎骨质疏松及椎骨扁平现象，且有蓝巩膜、耳聋、全身韧带松弛（手及腕部最多见），关节活动幅度超过正常范围。而原发性骨质疏松症无上述症状，仅有骨质疏松表现。

2多发性骨髓瘤：主要表现为全身广泛性骨质疏松，其中颅骨、骨盆骨的疏松和破坏最明显，可以出现病理性骨折。病人全身疼痛的程

度较老年性骨质疏松严重，且有逐渐加重的趋势。通过作骨髓穿刺和尿凝溶蛋白（本氏蛋白）试验可以确诊。而原发性骨质疏松症除临床症状较轻外，尿凝溶蛋白试验（—）。

3脊柱转移性肿瘤：可以造成椎体骨骼的破坏，出现病理性压缩性骨折，转移性肿瘤病人常有恶性肿瘤病史及手术史，无明确病史者常出现脊柱的疼痛，活动后疼痛加剧，呈进行性加重。可有贫血、血沉快及碱性磷酸酶升高等。

4骨软化症：发病年龄较轻，主要表现为骨骼疼痛，但定位不明确，而且很少出现关节疼痛，有明显的骨髂变形呈畸形。实验室检查显示血钙及血磷低，24小时尿钙低，碱性磷酸酶高，给予补钙治疗后症状可明显缓解。

5内分泌疾病：可引起骨质疏松的常见内分泌病有甲状腺功能亢进、早状旁腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进及糖尿病等。通过观察病人的临床表现以及作各项内分泌检查，可以与原发性骨质疏松症相鉴别。

治疗

1饮食治疗：多食一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富的食品，要长期、合理地调节饮食并持之以恒；

2药物治疗

（1） 服用钙剂：碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、

钙尔奇

（2） 补充维生素制剂：维生素D

（3） 调节骨代谢药物：降钙素

（4） 激素替代治疗：雌激素

（5） 其它药物：二磷酸盐、氟化物、依普拉封

（6） 中药补肾壮骨活血治疗：活血壮骨丹口服，中药外敷，药浴

等

（7） 电针、穴位注射、穴位埋线等：取穴：肾俞、脾俞、肝俞、

夹脊穴等

（8） 物理治疗：超短波、微波、中药离子导入等

（9） 体育锻炼

颈椎病诊疗常规

诊断：

1 颈型颈椎病

症状：项背部疼痛、酸胀、发僵、头颈活动时有弹响或钙化组织磨擦音晨起不适感较重。患者头多向一侧偏歪，有反复落枕史。

体征：触诊患者颈部肌肉紧张变硬或有变性组织钝厚感，项枕部各有肉、筋膜、韧带附着点多有压痛及条索。

X线片：颈椎生理曲度改变及颈椎退行性改变征象。

2 神经根型颈椎病

症状：颈肩臂手疼痛、麻木、或肌肉萎缩，颈部活动受限，前臂及手无力。

体征：颈肩背部有明显压痛点，患侧颈肌紧张，后关节囊肿胀，椎旁压痛点最近的棘突多有偏歪，损伤部位的颈椎横突尖前压痛且向下肢该神经分布区放射，颈部活动可诱发或加重疼痛、麻木。臂丛牵拉试验和椎间孔挤压试验均（+）。

X线征：侧位片多有生理曲度改变，如生理曲度变直，甚至后凸畸形。椎间隙变窄，项韧带钙化，后关节影重叠（全部椎体呈双影时无意义），椎体边缘及后关节骨刺生成。斜位片可见椎间孔变形、变小，

可辨清骨刺是钩椎关节还是在后关节。正位片可见椎体向一侧偏斜，多向健侧偏斜，有棘突位置偏歪，钩椎关节间隙左右不对称。

3 脊髓型颈椎病

症状：多发于40岁以上，有椎体束刺激和压迫征。轻者，上下肢无力、麻木、震颤、活动不便，手不能做精细活；重者，失去工作和生活能力，甚则卧床不起。多无明显诱因，缓慢发病，波浪式进行性加重。颈部症状不明显或者根本无颈部不适。既可发生在较高部位，也可发生在较低部位，即使发生截瘫，其感觉改变的平面也不规则。

体征：生理反射：上肢的肱二头肌、肱三头肌反射亢进或者减弱；下肢的跟腱反射和膝腱反射亢进；腹壁反射、提睾反射、肛门反射、可减弱或消失。病理反射：上肢比下肢出现的早。霍夫曼征、踝阵挛、髌阵挛、巴宾斯基征均（+）。屈颈或伸颈试验（+），即患者低头或伸颈片刻出现上肢或（和）下肢触电样麻木。

X线片：可风椎体后缘骨赘生成，前纵韧带、后纵韧带钙化，先天性椎体融合等。侧位片可见生理曲度变直，过屈、过伸等功能位片与正侧位片对比可发现有椎体梯形变。从侧位片测出颈椎椎管矢状径与颈椎椎体矢状径之比多小于0.75。

CT或MRI：对因骨刺和软组织所致的颈椎椎管狭窄对脊髓的压迫可清晰显示。

注意排除其他脊髓疾患：肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎等。

4 椎动脉型颈椎病

症状：有椎基底动脉供血不全所引起的症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退、视物昏花、耳鸣、猝倒等，而且这些症状的出现与加重与颈部活动有密切关系。

体征：枢椎棘突及其周围、颈5~6棘间隙旁多有压痛，椎动脉点压痛。旋颈试验（+）。

X线片：开口位片可观察齿侧间隙是否左右对称，环枢椎间“八”字间隙是否宽窄不均，枢椎棘突是否有偏歪。正位片可显示钩椎关节左右是否对称，有没有骨赘生成；侧位片可发现椎体前后有骨赘，项韧带钙化，颈椎生理曲度改变，后关节重影；斜位片可显示钩椎关节骨赘的大小、方向，后关节是否前突。

脑血流图：可见椎-基底动脉区（枕乳导联）缺血改变。

除外颅内占位病变。

5交感神经型颈椎病

单纯型较少见，多与神经根型、椎动脉型同时发病。

症状：以植物神经功能紊乱的症状为主：头痛、胸痛、手凉、手足发烧、胸背部烧灼感等，肢体症状多以酸胀、难受感为特点。

X线片：与上述其它型表现相似。

星状神经节阻滞后可使症状大部分缓解或消失。

治疗

1 一般治疗：颈椎牵引（脊髓型除外）、理疗、围领或颈托固定 2手法治疗，脊髓型除外

3针灸治疗：电针、火罐、穴位埋线、穴位注射等

4针刀治疗

5除脊髓型外的其它各型可用神经阻滞治疗：痛点封闭、椎旁神经阻滞、颈椎硬膜外神经阻滞等

6交感型及椎动脉型颈椎病可用星状神经节阻滞治疗

7药物治疗：神经营养药（维生素B1、维生素B12各一支肌注隔日一次，甲钴胺注射液（弥可保）0.5毫克肌注隔日一次），活血化瘀

药（颈复康1袋2/日冲服）等，对有疼痛者口服消炎镇痛药治疗疼痛（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。），对脊髓型给予糖皮质激素、脱水药治疗（甘露醇250毫升静点8小时一次）。

8对因颈椎间盘突出引起的颈椎病症状可在保守治疗无效后选择胶原酶溶盘治疗。

9脊髓型及严重神经根型经上述治疗3月后无效，可转外科选择手术治疗。

肩周炎诊疗常规

临床表现

本病为慢性发病，发病过程较长，大都无外伤史或轻微的外伤史，个别患可有肩部以外的上肢外伤史。一部分在数月或数年可自愈。初起症状为经常性肩部疼痛，活动不利，有僵硬感，局部畏寒，夜间疼痛加重；疼痛可向颈项及手部放射，但无感觉障碍；肩关节活动功能障碍日渐加重，后常有肩峰突起，肩关节各向功能活动受限，以外展上举更为严重；重者肩部肌内痉挛，或有萎缩。

诊断

1患者多为50岁左右，尤以妇女多见；

2肩部疼痛，疼痛可向颈项及手部放射，但无感觉障碍，夜间疼痛更甚；

3肩部功能活动受限，肩关节主动、被动上举、后伸、外展、外旋等均受限，尤其是外展时出现典型的“杠肩”现象，梳头动作不能完成；

4肩关节周围压痛，压痛点常在肩前、外、后侧；

5日久，关节僵硬、肩部肌肉萎缩，尤其以三角肌为明显； 6X线提示肩周软组织钙化性病灶、肿瘤、结核等要排除。

鉴别诊断

1风湿性肩关节炎：肩部酸痛或隐痛，疼痛多呈游走性，且在遇冷或劳累时加重，得暖与休息后减轻，疼痛与天气变化有明显关系，肩关节功能活动无明显障碍，ASO（+）。

2肩关节结核：局部呈弥漫性肿胀，疼痛剧烈，日久痛减，但肩部有凉感，畏冷，局部肿胀，肌肉萎缩；同时有脓肿形成，伴有盗汗、低热、颧红、形瘦等全身症状，血沉增快，X线检查可见骨质破坏；

3冈上肌腱炎：肩痛（外侧），压痛点在肱骨大结节处明显，肩关节外展60~120度范围内痛剧，小于60度或大于120度则痛减或不痛；

4肱二头肌长头肌腱炎：肩痛（前侧），压痛点在肱骨结节间沟部，并伴有轻微肿胀，屈肘时可使疼痛加剧，肩关节前屈、后伸活动明显障碍；

5肩峰下滑囊炎：肩痛位于肩峰下，常引向三角肌止端，肩关节外展外旋活动时疼痛剧烈，有时可见三角肌前缘肿胀。

治疗：

1针灸治疗：电针、艾灸、温针灸、火罐、穴位注射等

2神经阻滞疗法：痛点封闭（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次连续四周）、关节囊内阻滞、臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞、星状神经节阻滞等

3针刀治疗：小针刀或水针刀

4理疗：微波、超短波、离子导入等

5推拿治疗，关节松动术等

6臂丛麻醉下肩关节手法松解术

7药物治疗（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。

8功能锻炼

梨状肌损伤综合征诊疗常规

临床表现

起病可急可缓，臀后部及大腿后侧疼痛并可放射到下肢，重者似“刀割样”剧痛，翻身困难，夜不能寐，走路时身体呈半屈曲位，严重者行走困难，跛行。部分病例有小腿后外侧酸胀、麻木感，臀部深在性酸胀感。

诊断

1病人有外伤史、慢性劳损史，妇女有盆腔炎病史；

2臀股后侧疼痛，可放射到整个下肢，髋内旋、内收或腹压增高时可使症状加重；

3臀部触诊，急性损伤可有臀部肌紧张或痉挛，局部肿胀；慢性期可有肌萎缩，或有轻度弥漫性肿胀，梨状肌投影区可有明显深压痛，疼痛可放射至下肢或会阴部。局部可触及弥漫性钝厚感，成条索状物。

4直腿抬高试验在60度内出现疼痛，抬举受限，而抬腿角度超过60度后疼痛反而减轻。内收髋试验阳性，梨状肌紧张试验阳性，Pace试验阳性。

鉴别诊断

1腰椎间盘突出症：腰椎活动受限，腰椎棘突旁压痛（+），叩击痛并向患肢放射，直腿抬高试验（+），挺腹试验（+），屈颈试验（+）。

CT可见腰椎间盘病变。

2骶骼关节错位或损伤：患者呈歪臀跛行，压痛点在骶髂关节处，两侧髂后上棘不对称，单腿跳跃试验（+），“4”字试验（+），床边试验（+），X线示两侧骶髂关节不对称，患侧关节间隙不对称，紊乱如锯齿状。

3坐骨神经炎：发病前1周左右，有病毒、病菌感染史，如上感等，除有典型的坐骨神经痛外，尚有全身发热症状，以有沿坐骨神经路线的压痛为特征，抗感染和激素治疗多有明显疗效。

治疗

1电针，取环跳、承扶、委中等穴

2银质针加灸法，沿梨状肌走向行针

3痛点封闭（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次连续四周） 4小针刀或水针刀

5理疗

6药物治疗（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。

7推拿治疗

股骨头缺血性坏死诊疗常规

临床表现

该病病变进展较长，由于病理变化在每期不同，因而临床症状与体征也各异。在早期即第一、二期患者髋关节无疼痛，无功能障碍，到第三期出现轻度阵发性疼痛，向大腿内侧放射，但不影响步态。第

四期疼痛突然加重，偶因外伤引起，反复发作长期负重后疼痛加重。休息后开始活动时髋部僵硬，活动后髋部活动恢复正常。有抗痛性跛行，髋关节在屈曲、外展后再外旋时诱发响声。发展到第五、六期时髋部严重，关节僵硬，活动明显受限，因股骨头畸形，有持续性跛行，站立和行走时需拐杖支持。

诊断

1有髋部外伤史、汹洒、大量激素应用史，或从事潜水工作等； 2髋部疼痛，或大腿前内侧疼痛，或膝部疼痛但膝关节功能正常、局部无阳性体征；

3不同程度的跛行；

4后期为髋部休息痛，或间歇性跛行；

5髋关节屈曲、内收与外旋功能受限，“4”字试验（+）；

6 X线、CT或MRI示股骨头有不同程度的骨质破坏性改变。 治疗

1电针、理疗等

2关节囊内注射当归、维脑路通等

3小针刀松解治疗

4股动脉远端加压包扎阻断后注药治疗

5中药活血补肾壮骨：活血壮骨丹、中药煎剂等

6药物外敷，药浴改善股骨头供血

7电视X光机透视下股骨头钻孔减压治疗

周围性面瘫诊疗常规

临床表现

以口眼向一侧歪斜为主要症状。

诊断

1发病前有面部吹风受寒史或有上呼吸道感染、咽炎等病毒感染史；

2突然一侧面部表情肌麻痹，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂向健侧，病侧不能作皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓腮和噘嘴等动作；

3部分患者初起时有耳后、耳下疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症。

鉴别诊断

中枢性面瘫：也能出现口角歪斜，但该病由中枢神经病变所致，为同侧不完全瘫，眼以上肌肉力量仍正常，所以患者虽然鼻唇沟变浅，口角向一侧偏歪，瘫侧不能作、露齿、鼓腮和噘嘴等动作，但仍能作闭目、皱眉、蹙额等动作；患者除上症外多伴有头昏、头痛、肢体偏瘫等症。

治疗

1电针、穴位注射及火罐治疗：取穴：太阳、阳白、地仓透颊车、翳风、合谷，人中沟歪斜配地仓透水沟，体弱者配足三里。

2理疗：TDP、超短波、热敷等

3茎乳突孔或耳垂旁面神经点注射强的松、维生素类药

4星状神经节阻滞治疗

5面部按摩治疗

软组织损伤

是指四肢关节或躯体部的软组织(如肌肉、肌腱、韧带、血管等)损伤，而无骨折、脱臼、皮肉破损等情况。

症状表现：

损伤部位疼痛肿胀和关节活动受限，多发于腰、踝、膝、肩、腕、肘、髋等部位。

扭伤部位疼痛，关节活动不利或不能，继则出现肿胀，伤处肌肤发红或青紫。

兼见皮色发红，多为皮肉受伤，青色多为筋伤，紫色多为瘀血留滞。

治疗：

舒筋活血药：红药片2片2/日口服，愈伤灵胶囊5粒3/日口服，活血止痛胶囊6粒2/日口服，骨折挫伤胶囊5粒3/日口服。

止痛药药：（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。

外用药、红花油、好得快、扶他林乳膏、云南白药喷剂等