医疗事故责任研究

医疗事故责任研究

魏军红

内容摘要：

医疗事故责任是医疗机构及医务人员在医疗事故中应当承担的法律后果。建立完善的医疗事故责任制度，能够有效的化解医疗纠纷，促进医患关系的和谐发展。医疗事故技术鉴定制度是医疗事故责任制度的重要组成部分，应当建立起科学规范的鉴定标准，以规范鉴定行为提高鉴定结论的公信力。本文以对我国现行的医疗责任制度的介评为切入点，通过对现行的医疗纠纷解决机制的分析，提出了进行医疗责任制度改革的设想。

关键词：医疗事故责任 医疗纠纷 医疗事故技术鉴定 医疗责任制度改革 目录

引言

一、医疗事故责任的定义和内容

二、引发医疗纠纷的原因

三、现行的医疗事故责任制度评价。

四、对现行医疗事故责任制度进行改革的设想

结论

注释

参考文献

引 言

当前医疗纠纷已经发展成为一个破坏医患关系，并且严重阻碍医疗卫生事业发展，影响社会稳定得重大社会问题。现行的医疗事故责任制度，不能有效的化解医疗纠纷，需要进一步的完善。以往的相关研究多从原则性问题出发，较少涉及细节问题。本文从医疗事故鉴定制度的细节入手，着重分析了现实鉴定中存在的一些典型的实际问题，并提出了自己的一些看法和设想。只有立法机关、司法机关、行政机关协调一致，才能建立起公正、高效的医疗事故责任制度，有效地将医疗纠纷的处理，纳入正规渠道，才能真正维护广大患者和医务人员的根本利益。

一、医疗事故责任的定义和内容

（一）医疗事故的定义

1、定义

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法

律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

2、医疗事故构成要件

第一、主体是经过卫生行政部门批准获得行医资格的机构和个人；第二、主观上是过失，如果医务人员在行医过程中没有过失就不构成事故，如果医务人员故意造成患者人身损害就构成故意伤害罪，也不属于事故。第三、客观上医务人员在行医活动中具有违法或违规行为。第四、造成了患者人身损害后果。第五、违法或违规行为与损害后果之间具有因果关系。第六、客体是患者的人身权和财产权。

3、医疗事故分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的，分为甲、乙两等；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的，分为甲、乙、丙、丁四等；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，分为甲、乙、丙、丁、戊五等；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

其中一级乙等到三级戊等分为十个等级和十级伤残相对应。

（二）医疗事故责任的定义和内容

1、定义，医疗事故责任是指，医疗机构及其医务人员在工作中因过失构成医疗事故，造成患者人身损害，所应当承担的法律后果。

2、分类，医疗事故责任分为民事责任、行政责任和刑事责任三种。

（1）民事责任是指，根据民事法律法规的规定，为了弥补医疗事故给患者带来的身体和精神上的损害，医疗机构所应承担的赔偿责任。根据医务人员的过错程度和医疗过失在损害后果中所起作用的大小，院方对医疗事故给患者所造成的人身损害后果承担不同程度赔偿比例，分为全部责任、主要责任、次要责任和轻微责任五种。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故的赔偿范围包括：

A、医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

B、误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

C、住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

D、陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

E、残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

F、残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

G、丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

H、被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。

对不满１６周岁的，扶养到１６周岁。对年满１６周岁但无劳动能力的，扶养２０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

I、交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。

J、住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

K、精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。

另外，在医疗事故造成患者重度残疾丧失生活自理能力的情况下，患者需要额外增加护理费用的支出。虽然《医疗事故处理条例》只规定了赔偿住院期间的护理费，没有把患者出院后的护理费列入赔偿范围，但是在司法实践中人民法院在审理案件时往往依据《民法通则》、《最高人民法院关于人身损害赔偿若干问题的意见》的规定，判令医方承担住院期间以及出院后的护理费。

（2）行政责任是指，医疗卫生机构及其医务人员在事故中违反了卫生行政法律法规，卫生行政部门根据行政法规对其所做出的处罚。针对医疗机构的行政处罚包括：警告、责令限期停业整顿、吊销执业许可证。针对负有责任的医务人员的行政处罚包括：警告、责令暂停６个月以上１年以下执业活动、吊销其执业证书。

（3）刑事责任，是指医务人员严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，构成了医疗事故罪，应当受到的刑事处罚。根据《刑法》第三百三十五条的规定，应当处以三年以下有期徒刑或者拘役

二、引发医疗纠纷的原因分析

只有详细分析医疗纠纷产生的原因，才能采取积极的防范措施以减少和避免医疗纠纷的发生，对保护医患双方的合法权益，提高医疗质量，保证患者的人身权利，保障医院正常的工作秩序，维护社会的安定团结都有重要意义。

（一）、患者过高的期望值和现有医疗水平之间的矛盾。改革开放30年，给我国带来了翻天覆地的变化，经济快速发展极大地改善了人民的生活水平，全国大部分地区实现了小康。解决了温饱问题后，健康问题日益受到人们的重视，人们把解除病痛、健康长寿的希望全寄托在医务人员身上。现实中总是先有疾病而后才有治疗方法，医学事业是从不断的失败和挫折中发展的，现在的医学水平不可能包治百病，远远不能满足人民的健康需求。

（二）、医患双方之间存在经济利益冲突。医患双方的共同目的是战胜疾病保护患者的健康，这是医患关系中的基础和主流。但是在现实中，由于国家卫生投入资金不足，不能维持医疗机构的正常运行，医疗机构需要自己创收来维持运行和发展，所以医院在治病的同时不可避免的要考虑自己的经济利益。而饱受病痛折磨的患者则希望以经济上最小的付出获得最佳的治疗效果。因此医患双方存在着不容忽视的经济利益冲突。在疾病的认识上和治疗措施的选择上，医方占有绝对的优势，患者往往是被动的接受。由于当前缺乏相应的监督机制，所以医方滥用选择权来追求自身利益最大化就难以避免，从而为医患纠纷的发生埋下隐患，这种现象在以盈利为目的私有医院中表现的尤为突出。如何平衡医患双方的经济利益就成为一个困惑医患双方和卫生行政部门的社会难题。

（三）、医疗服务质量方面的问题。医疗水平直接决定着医疗服务质量

的高低。我国医疗机构及其医务人员人员众多，医疗水平参差不齐，人员素质高底不同。少数医务人员业务水平不高、责任心不强、道德水平较低，屡屡出现误诊误治、延误病情、推诿病人或者借机吃拿卡要等不良现象。一旦患者出现预期以外的不良后果，医疗纠纷的发生也就在所难免。〔1〕

（四）、现有的医疗纠纷解决机制有待完善，不能有效化解医患矛盾。现行的医疗纠纷处理途径有：医患双方协商解决，卫生行政部门调解，向人民法院提起民事诉讼。无论哪种途径，都需要先确定医患双方对损害后果应当承担的责任，即进行医疗事故鉴定。但是现行的医疗事故鉴定制度，效率低、可信度差，往往得不到当事人的认可，严重影响了纠纷的处理，使大多数医患纠纷不能通过正常渠道得到解决。

（五）、部分新闻媒体的不当引导。每一个人都是现实的或者潜在的患者，医患双方从人数上说，患方是多数，医方是少数。部分新闻媒体为了片面追求收视率和关注度，往往站在患者的角度夸大医方的过失，纵容部分患者的过激行为，助长了患者采用违法手段解决纠纷的不良倾向。

三、现行的医疗事故责任制度评价

（一）、现行医疗事故责任制度的法律依据，2002年9月1日《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》和《医疗事故分级标准（试行）》开始施行，标志着我国医疗事故责任制度的法律框架基本完成。在司法实践中，《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保障法》、《民诉法》、《刑法》及其相关司法解释都是确定医疗事故责任的法律依据。其中医疗事故鉴定制度是确定医疗事故责任的必要前提，是医疗事故责任制度中的核心制度。

（二）、现行医疗事故责任制度的法律二元化冲突。在司法实践中有的人民法院适用《医疗事故处理条例》来处理医疗纠纷，计算出的数额较低。有的人民法院适用《民法通则》及其相关解释来处理医疗纠纷，计算出的数额较高。法律“二元化”往往造成是医疗事故的赔的少，经鉴定不是医疗事故的反而赔得多的反常现象。

1、确定责任适用原则方面的冲突。《医疗事故处理条例》确定的是严格的过错责任原则，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等相关规定，存在明显的过失行为，并且过失行为和损害后果之间具有因果关系，医方才承担赔偿责任，不构成医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任。根据《民法通则》、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》、《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，确定的是过错推定原则，即患者出现人身损害后果后，如果院方不能证明自己的医疗行为与损害后果之间没有因果关系以及医疗过程没有过错，就认定院方有过错应当承担全部赔偿责任。

2、赔偿数额确定方面的冲突。二者在确定赔偿数额时存在巨大的差异，前者

的赔偿数额明显低于后者。《医疗事故处理条例》规定的赔偿范围不包括死亡赔偿金、残疾赔偿金、出院后的护理费。根据《民法通则》和相关司法解释的规定，人身损害的赔偿范围包括死亡赔偿金、残疾赔偿金、住院期间和出院后的护理费。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

（三）、举证责任倒置，加重了院方风险责任，医院必然将可能承担的赔偿责任转嫁给了广大患者，致使医疗费用急剧上涨，医患关系进一步恶化。〔2〕2001年12月21日，最高人民法院公布了《关于民事诉讼证据的若干规定》，其中第4条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任”。最高人民法院宣称，制定这一解释的目的是“为保证人民法院正确认定案件事实，公正、及时审理民事案件，保障和便利当事人依法行使诉讼权利”。这个初衷是好的，但是这个司法解释的实践效果是不好的。这主要表现为：首先，举证倒置规则会导致医院将可能承担的赔偿责任转嫁给了广大患者，致使无论是全社会的医疗费用还是每个患者的平均医疗费用都急剧上涨。其次，医院和医生为规避医疗风险，会采取各种对患者不利的自我保护性措施，大大增加了患者的医疗费用。最后，医生为了自我保护，往往放弃一些疗效好、费用低，但是带有一定风险的治疗措施，尽量采用稳妥的保守治疗措施，影响了医学事业的进步，最终使广大患者的利益受到损害。

（四）、医疗事故鉴定效率低下，缺乏统一标准，透明度不够，可信度差。

1、效率低下。虽然《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十七条规定， 医学会应当自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。但是未规定当事人提出鉴定申请后，医学会应在多长时间内受理。导致医学会鉴定时尤其是再次鉴定时，迟迟不受理鉴定申请，常常一拖就是半年，甚至一、二年。西方法谚曾经说过“迟来的正义即非正义”，效率低下严重挫伤了当事人鉴定积极性。

2、鉴定标准缺乏统一性，鉴定结论随意性大。确定一个案例是否属于医疗事故，需要有一个详细明确的鉴定标准，但是，至今我国没有制订这样的标准。《医

疗事故处理条例》第二十七条规定“ 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识进行鉴定”。该规定缺乏可操作性，专家库中不同的专家，学历、临床经验、思考方式不同，对问题的看法不同，得出的结论就会有很大的区别。这往往造成同样案例，首次鉴定和再次鉴定鉴定结论却大相径庭，使当事人无所是从。

3、透明度不够，可信度差。公开公正是一项基本的司法原则，应当贯穿于整个司法活动中，医疗事故鉴定作为诉讼活动的必要组成部分也应当遵守此原则。但是在现实的鉴定活动中，存在着诸多违反公开公正原则的现象，首先，鉴定专家组成员不在鉴定书上签名，违反了司法鉴定管理规定，鉴定书的格式在设计时没有预留专家签名栏，实属先天不足，给人一种幕后操作的感觉。其次，鉴定人出庭作证制度，在医疗事故鉴定中没有得到贯彻落实，影响了鉴定结论的可信度。

四、对现行医疗事故责任制度进行改革的设想 现行的医疗事故责任制度不能起到有效化解医疗纠纷和均衡医患双方利益的作用，应当进行改革。只有立法机关、司法机关、行政机关协调一致，才能建立起公正、高效的医疗事故责任制度，有效地将医疗纠纷的处理，纳入正规渠道，才能真正维护广大患者和医务人员的根本利益

（一）、 加快立法从根本上解决法律二元化问题。由于《医疗事故处理条例》是国务院制定的行政法规，其效力低于立法机关制定的《民法通则》、《合同法》、《民事诉讼法》等法律，只有立法机关针对医疗事故责任制定相应的法律才能解决法律二元化问题。《侵权责任法》（草案）正在征求意见中，相信随着该法的颁布，必将解决医疗纠纷处理方面的法律二元化问题。

（二）、完善医疗事故责任追究制度。医疗事故责任追究应当以维护广大患者的人身健康权益，维持正常的医疗秩序和社会稳定，保证医学卫生事业的健康发展为宗旨。要改变现行的过错推定制度，尤其是因果关系推定。 由于现在的医学知识还不能解决所有的疾病，很多疾病的发病原因还没有找到，所以要求医院证明某一项医疗行为与某一疾病没有因果关系，实属勉为其难。《侵权责任法》（草案）规定“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任”的条款，表明受害人今后需要提供相关证据证明医务人员有过错才能要求赔偿。针对医患双方信息不对等的客观现实，同时草案中规定了3种需由医疗机构举证的情形：“违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章和诊疗规范的；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；伪造或者销毁医学文书及有关资料的。”这无疑是立法工作的一大进步，只要医院严格按照现有的医学知识，采用了现在医学认可的治疗措施，即便是患者出现了不良后果，也不应由医院承担赔偿责任。如果把医患关系看做合同关系，那么患方的义务就是配合治疗和缴纳治疗费用，院方义务就是根据现有的医学常规为患者提供合格的医疗服务，由于患者个体差异性以及现有医学知识的局限性，治疗结果不应包括在合同内容之中。如果院方提供的服务不合格，才属于违约，所以只有医院在违反了法律法规或诊疗护理技术标准，造成患者身体损害的，才应该承担赔偿责任。

（三）、建立中立、高效的鉴定机构。首先，应当建立起固定的鉴定专

家组成的专门鉴定机构，缩短鉴定时间，鉴定人脱离临床医疗活动，避免“运动员兼职裁判员”的不公平现象发生。其次，要对鉴定专家进行相关法律法规的培训，使鉴定人成为即掌握医学专业知识又掌握法律知识的复合型专家，以适应鉴定工作的需要。最后，建立严格的责任追究制度和监督机制，明确鉴定专家的法律责任〔3〕。鉴定专家在行使法律赋予其鉴定权利的同时，必须受到法律的监督。应当完善鉴定人签名和出庭作证制度，使鉴定工作置于司法机关和诉讼当事人的监督之下。还应当推行鉴定过错追究制，对那些违反职业道德和职业纪律出具错误鉴定结论的鉴定人，应当追究其民事、行政甚至刑事责任。以防止鉴定人滥用权利，提高鉴定结论的公信力。

（四）、医疗事故技术鉴定严格遵守科学、客观原则〔4〕 医疗事故技术鉴定是利用各种专门知识去解决各种医疗事故技术鉴定客体在司法工作中的证明作用，因而需要强调依据科学的原则。医疗事故技术鉴定的步骤、手段、方法、标准必须具有客观性、科学性、有效性、先进性，医疗事故技术鉴定结论要有充分的科学依据。科学、客观是医疗事故技术鉴定活动的生命。医疗事故技术鉴定专家从始至终必须遵守这一原则，才能确保医疗事故技术鉴定结论正确无误。

1、完善细化医疗事故技术鉴定程序的相关规定，提高工作效率。明确医疗事故技术鉴定受理的时限，可以规定鉴定机构自收到申请人的鉴定申请之日起5或10日内决定是否受理，不予受理的应当出具书面意见注明理由，逾期不予答复的鉴定机构的上级管理部门应当给与处罚。

2、立即制定一套规范化的诊疗护理技术标准，作为鉴定标准。由于当前缺乏一套判断医疗行为是否正确的客观标准，所以专家鉴定时往往依据个人经验做出判断，导致同一案例出现不同结论的现象时有发生。因此当务之急是立即制定一套具有权威性的诊疗护理技术标准，作为鉴定的客观依据。应当根据现行的三级六等医疗机构制度，针对不同级别医疗机构，根据其人员技术力量和医疗设备配置条件，结合疾病临床路径管理分别制定各种疾病的诊疗护理操作技术标准，作为判断医疗行为是否正确的客观标准。①每一起医疗事故技术鉴定都应当以查明的整个医疗过程作为鉴定的事实依据，对照诊疗护理技术标准来判断诊疗行为是否正确，经综合判断得出客观结论，鉴定书上应当注明查明的事实和依据的诊疗护理技术标准，切忌凭个人经验主观臆断，只有这样才能使医疗事故技术鉴定结论真正成为辨明是非的客观依据。

（五）、建立健全医疗责任保险制度。在不少发达国家，执业医师都必须买医疗责任险，而我国目前全面实施医疗责任保险的城市却寥寥无几。应该适时把医疗责任险写入法律规定，由政府进行推动运行以分担行业风险。应该借鉴交通事故的处理办法，强制推行医疗责任保险制度，把医疗责任险像“交强险”那样作为法定保险强制进行购买。如果，全行业的医师都参加医疗责任保险，就会降低保险费并且提高保险支付能力，可以实现全行业共同分担风险的目的。这样执业医师才不必时刻想着怎样规避执业风险，才能集中精力为患者治疗。

结 论

立法、行政、司法协同合作，从我国的现实情况出发，改革现行医疗事故责任制度中的不合理部分，制定鉴定标准完善法律制度，建立起公平公正、高效便民的医疗事故责任制度，才能使其起到化解医疗纠纷，均衡医患双方利益，维持正常的医疗秩序和社会稳定，保证医学卫生事业的健康发展的应有作用。

注释

① 临床路径是由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的标准化、表格化的诊疗规范。

参考文献

〔1〕唐海州 医疗告知与医患纠纷防范实用指南第40页

〔2〕冷传莉 从医疗事故案件举证倒置看制度设计中的利益权衡

来源：中国论文下载中心

〔3〕 唐晓峰 王树章 对现行医疗事故技术鉴定若干问题的讨论 来源：解放军医院管理杂志 2008年第二期119页： 〔4〕作者：佚名 论医疗事故技术鉴定的基本原则来源：中国论文下载中心 [ 08-08-17 16:04:00 ]