无忧保-总额控制助推医保付费方式改革

分类管理 实现双赢

记者：人社部等3部门联合下发 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后，各地积极开展了总额控制工作。请您介绍一下北京开展此项工作的进展情况？

徐仁忠： 为贯彻落实 《意见》 精神， 我市按照 “以收定支、 收支平衡、略有结余”的原则，每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供的服务数量和质量，将总额控制指标细化到各定点医疗机构。

同时，我市开展总额控制、分类管理，即对规模较大的定点医疗机构实行总额预付，采取年初制定指标，按月预付，年终清算，结余留用、超支共担的管理办法；对规模较小的定点医疗机构实行总量控制，采取按项目付费，指标完成情况作为日常管理和年终考核的重要依据。

在实施总额控制中， 我们实行分步走的战略：2011年， 我们在4家定点医疗机构试点总额预付，其他定点医疗机构实行总量控制。2012年，我们扩大试点范围，将总额预付定点医疗机构扩大到33家。2013年， 全市196家二级、 三级定点医疗机构全部实行总额预付；2014年， 我们将部分费用较高的一级及以下定点医疗机构纳入总额预付管理，实施范围扩大到了263家；2015年， 我市总额预付扩大到了273家， 其他1554家定点医疗机构继续实行总量控制。

以2015年为例，我市共征缴职工医保费517.7亿元，支出491.80亿元，实现了以收定支、收支平衡、略有结余的目标。另外，实施总额控制管理的定点医疗机构指标使用率达98.4%，低于2014年1.5个百分点。其中，总额预付定点医疗机构指标使用率是97.4%， 比2014年下降了1.8个百分点，44.0%的定点医疗机构实现结余。 总量控制定点医疗机构指标使用率是104.0%，比2014年下降了0.1个百分点；43.2%的定点医疗机构有结余。 与此同时， 各定点医疗机构的服务量保持稳定增长。2015年， 我市普通门诊就诊1.14亿人次，住院出院113万人次，两项分别增长了6.1%、6.3%。参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映及负面报道。

从这些可圈可点的数字可以看出，我市实施总额控制后，不仅保障了参保人员的就医需求，而且节约了医保基金，提高了基金使用效率。

科学测算 指标准确

记者： 实施总额控制， 不仅需要科学的测算， 而且预算的指标要准确。只有这样，定点医疗机构才能信服。为此，你们采取了哪些措施？

徐仁忠：我们在测算指标时，全面考虑了上年度定点医疗机构实际费用的发生情况、费用质量情况和指标控制情况，对定点医疗机构分别确定门诊基数和住院基数。

在门诊基数评价上，我们按照就诊参保人员的年龄结构，分为6个年龄段，以次均费用、人次人头比、药品耗材占比、自费比、拒付率等指标核定费用。

在住院基数评价上，我们以DRGs费用效率评价指标，根据定点医疗机构收治疾病复杂程度， 分了650个病组， 以次均费用、 药品耗材占比、人次人头比、自费比、拒付率等指标核定费用。同时，我们考虑了定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务量等因素，并且根据定点医疗机构的总额指标及门诊、住院费用占比等，分别确定基数。

为了落实分级诊疗制度，我们在制定医保政策时，门诊向二级及以下定点医疗机构倾斜，并且加大对社区医疗机构的倾斜力度；住院向三级定点医疗机构倾斜。对于精神病、急救、传染病等专科定点医疗机构，我们根据其服务量等因素，在年终清算时予以补贴。

为使总额控制方案科学合理， 我们建立了定点医疗机构沟协商机制。每年初， 我们向定点医疗机构征求意见， 召开医院主管领导和专家座谈会，完善总控方案；医保管理部门与财政、卫计委、医改办等部门共同研商，确定总额控制工作方案。由于总控方案制定过程公开透明，得到定点医疗机构的普遍认可。

优化流程 实时监控

记者：科学制定总控指标固然重要，但对定点医疗机构如何使用医保基金，需要强化监管。在这方面，你们是如何对定点医疗机构进行监督管理的？

徐仁忠：为了加强医保基金监管，我们对医保信息系统的流程进行了改造，实现了对定点医疗机构发生费用的实时监控，并且按月查询相关数据，提高了数据分析能力。同时，我们出台了总控过程监控管理办法。仅2015年， 我们就对218家超支较多的总额预付定点医疗机构发出预警，对71家超支严重的定点医疗机构进行约谈， 并根据监控数据到各区医保经办机构开展驻院巡查，帮助定点医疗机构控费管理，分析超支原因。

另外，我们建立了动态管理机制，对定点医疗机构因级别变更、类型变更、新增院区、改扩建院区、医院迁址等原因导致服务量变化的，我们要求医院在一个月内上报备案。 审核合格后， 因备案事项造成的费用超支，在年终结算时，我们对其进行指标核增。 费用降低 指标向好

记者：自医保改革以来， 北京市一直在大胆探索医保付费方式改革，请您总结一下在实施总额控制中，你们取得了哪些成绩？

徐仁忠：我市实施医保改革以来，医保基金运行平稳，遏制了医疗费用快速增长，取得了以下成绩：

一是保障了参保人员就医需求， 降低了不合理医疗费用支出。2015年， 我市职工医保普通门诊人次增长了6.1%， 住院人次增长了6.3%， 保障了参保人员的基本医疗需求，未出现定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人情况的发生。

二是总额指标执行良好，测算办法贴近临床实际。我市实施总额控制定点医疗机构的指标使用率是98.4%，较2014年下降了1.5个百分点。无论是总额预付还是总量控制， 定点医疗机构基金结余和超支均控制在5%以内，符合医疗费用发生规律，客观地反映了临床实际情况。

三是基金超支结余得到控制， 质量管理指标稳定向好。2015年， 我市总额控制超支医疗机构指标使用率较上年下降了0.4个百分点；结余医疗机构指标使用率较上年提高0.4个百分点。定点医疗机构基金超支率和结余率均缩小，两极分化趋势得到有效控制。另外，我市职工医疗保险普通门诊和住院次均费用略有增长，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，药占比与2014年相比略有下降，数据质量稳定向好。

今年一季度，我市医保基金运行保持平稳，总控定点医疗机构基金申报95.71亿元，按照去年1-3月指标额计算，指标使用率是91.6%。