护理职业防护--从认知到实践

护理职业防护--从认知到实践

北京协和医院 史冬雷

一、护理职业概况

（一）据 WHO1999 年的报告，医务人员每 30 秒就会发生一次事故，便有一位工作者被污染针头刺伤，每年有近百万次的针刺伤事故发生。 （二）医务人员的重大责任：医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生疾病，存在将疾病传播给病人、其他医务者、家庭成员、社会接触人员的危险。

（三） 1957 年美国医疗机构从业人员健康联合会曾经提出对医务人员要进行上岗前的健康检查，定期健康体检，常规预防接种及健康咨询，都是为了保证医务人员的身体健康。对工作中相关的易引起损伤物质小心处理从而减少危害性，常规对工作环境中的有害物质进行检测，同时要对健康以及安全进行充分的教育。

（四）据报道，我国已有 7 亿 2 千万人受过乙肝病毒的感染，其中 1 亿 2 千万人是携带乙肝的传染源。

（五） AIDS 自美国 1981 年报告首例后迅速上升。首例因施行手术而感染的医务人员为美国新泽西州普林斯顿的耳鼻喉科的 William ，他在手术时因刺破手指而感染，于 1987 年确诊。

（六）血源菌是在血液中发现的致病微生物，它通过血液和被感染的体液得以传播，需通过皮肤或粘膜破裂才能进入血液引起感染，不同的血源菌引发感染所需的数量不同，特定环境决定感染类型，血源菌的浓度： 1-100 个病毒微粒 /ml 感染Ｈ IV 血液，１亿个病毒微粒 /ml 感染 HBV 血液，血源菌存活的环境：如 HBV 在体外存活数天， HIV 对外界环境（热、空气）敏感，离开人体不能存活。

（七） HIV 在医务人员中的感染，因护士和临床实验室的技师接触的血液较多，操作也较多，所以容易造成感染。据估计医务人员大约有 2% 到 40% 暴露于 HBV ， 3% 到 10% 暴露于 HCV ， 0.2% 到 0.5% 暴露于 HIV 。

二、综合性预防原则

冰山图原理：不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。 1988 年出版了一份由各种器械造成针刺伤害概率的评估报告，共有 326 例事故，其中 32 例起源于静脉穿刺针，注射器针刺事故发生比率：

6.9/100,000 ，静脉针针刺事故发生比率： 18.4/100,000 。

三、护理职业危害风险的相关因素

（一）刺伤相关因素

1. 刺伤深度：深度刺伤引起的感染大于浅度刺伤；

2. 使用器械和被污染液体的数量：中空针头沾染的血量大于解剖刀；

3. 接触路径：针刺感染大于粘膜接触。

（二）病人相关因素

⒈与血液中病毒存在的浓度有关；

⒉相关疾病阶段：与重度感染 HIV 的患者接触被感染的机率更大；与病人所接受的抗病毒治疗类型和用药剂量有关。

（三）医务人员相关因素

⒈整体健康状况：医务人员总体健康状态决定接触时被感染的可能性； HIV/HBV/HCV 在病人群体中的普遍性；接触的频率；坚持采用静脉输液治疗中的安全措施：接触感染风险后的快速自我保护措施。

⒉医务人员职业暴露的原因：据 1983 年至 1993 年的调查，针刺伤暴露的比例最大为 79% ，皮肤黏膜损伤和伤口污染都各为 6% ，利器伤为 9% 。

⒊造成经皮损伤的器械种类：注射器、静脉针或静脉导管、输液器针头、真空采血装置、骨科空心导引针或缝合针、解剖刀或手术刀以及其他的利器，在这些利器中注射器占 37% ，输液器针头占 23% ，可以看出对于护理人员来说危险性是很高的，因为接触最多的注射器和输液器针头就是护士，所以接触的越多那么越容易被感染，在平时的工作中要注意防护。

⒋相关的五类容易造成感染的活动：首先是静脉注射、静脉抽血；操作后针头重新回套针帽动作；处理针头；处理废物以及污染的亚麻纸。这些操作基本上都是护士来完成的，所以护理人员在平时的操作中一定要正规而且要做好防护。

⒌医务人员常见的意外事故：①抽血：拔出针头时，将血样标本注入试管中；②直接接触：分离输液器时，收拾手术污物时，经常发生在患者或其他人员突然移动时。

四、注射技术造成的损伤与预防

（一）几种会造成伤害的注射技术

⑴ 将一次性注射器再套上针头帽；

⑵ 将针头插在瓶塞上：将针头留在注射药物的瓶塞上，这就使药物完全暴露于环境中，有被污染的危险。在抽药和注射间更换针头进一步提供了污染的机会，也是一种浪费。⑶ 病人间只更换针头： WHO 证明病人间使用同一注射器而只换针头，其危险性不低于不同病人使用同一副注射器和同一个针头

（二）针尖和利器损伤发生的时间： ⒈使用前：非感染危险，例如：抽完药物重新盖帽的针尖；预防：单手重新盖帽技术应用重新盖帽装置。

⒉使用中损伤：构成感染危险：抽血或注射后，从患者身上拔除针头，静脉注射后，拔除带翼针头，穿刺中，拔除导管芯，转移血样到试管，断开与针尖连接的辅导静脉管路，手术中传递刀片，缝合中经常发生在患者或其他人员突然移动时。

⒊使用后、丢弃前损伤：构成感染的危险性 例如：使用后重新盖帽，抽血或注射后从注射器上移去未盖帽的针头，运输使用过的静脉输液器和未盖帽的注射器，放置在床边的桌子、小车或托盘中的针头，拆卸一次性注射器再利用，使用后将针头弄弯或用剪刀剪断。使用过的注射器在丢弃前进行浸泡消毒，这是一个极危险的方法！据统计，非安全注射引起的感染中，有 1/3 的人是由处理使用过的注射器引起。

⒋丢弃过程中损伤：构成感染的危险性，例如：针头从装满利器的收集箱中突出；预防：在尖锐物被丢弃前，每次应检查尖锐物收集箱以确定未装满或针头未突出，建立检查和更换尖锐物收集箱的标准程序。

⒌不适合丢弃导致的损伤：针头丢弃在塑料袋中；针头丢弃在常规垃圾箱中。

⒍发展中国家每人每年平均注射 1.5 次，住院儿童及成人则每年至少 10~100 次， 95% 的注射是用于治疗。 WHO 对安全注射定义：对接受注射者无害；不使卫生保健人员因接触产生任何危险；注射器产生的废弃物不对社会构成危险。

五、护理职业防护措施

（一）使医务人员避免意外事故方法

⒈首先要进行正规的操作，正规防护，接触感染患者时洗手、戴手套；整个操作过程从容不迫；如果患者抵抗或者慌张，可寻求帮助；将输液导管和无针系统连接；在手术室传递锐器时不要直接用手传递而使用消毒盘进行传递；采血时使用真空采血系统。

⒉在操作之后，禁止双手重新盖帽，应用重新盖帽装置；禁止将针头放置在床边、小车顶部，尖锐物收集箱应放在使用处；禁止用手移去注射器针头，使用后，应立即丢入尖锐物收集箱。

⒊在尖锐物被丢弃前，应检查尖锐物收集箱以确定未装满或针头未突出，建立检查和更换尖锐物收集箱的标准程序。

⒋确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方，针尖丢弃前应用截针器将针尖及注射器乳头毁坏。

（二）医务人员暴露于污染血后应急处理 ⒈溅污或浸泡所致的污染：迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣等，流动的净水冲洗污染部位；

⒉锐器伤：保持镇静；迅速、敏捷地按常规脱去手套；健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度；同时，流动的净水冲洗；碘酒、酒精消毒受伤部位。

（三）安全用具

⒈将无针系统和回缩针用于静脉连接；

⒉两种新的安全注射产品的使用：自动毁形注射器和预充药液注射器。

⒊针尖带有链接的保护套，锐器回收器，标本采集盒。

⒋安全用具在设计上的特性：用过的针头和手之间应该有一个屏障；设计上的安全性应允许或要求使用者的手始终保持在针头后；是整个安全装置中的一部分而不是附件；为保护下游工人，拆体和处理前都应是有效的；应该是简便易用的；保护医务工作者的安全设计不应对病人治疗产生负面影响。

（四）医院建立针刺伤上报制度并记录和处理锐器伤的程序：通常由感染控制或员工医疗部门负责；必须宣传和报告锐器损伤和接触血液、体液的危险性；使用损伤的数据来判断损伤的频率和原因；报告和记录损伤：发生损伤的患者、器械和环境。