急性肾功能衰竭标准护理计划
急性肾功能衰竭标准护理计划 2008-7-7 11:57
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急性肾功能衰竭是各种原因引起双侧肾在短时间内排泄功能急剧降低而引起的临床综合征。治疗原则是治疗原发病、预防感染和血液透析。常见的护理问题有：①排尿异常；②体液过多；③潜在并发症——高钾血症；④潜在并发症——急性肺水肿；⑤体液不足；⑥潜
在并发症——出血。
排尿异常
【相关因素】
肾缺血继发于败血症、休克或严重的血容量不足等。
肾毒素引起肾小管变性、坏死。
溶血反应。
肾血管损伤。
【主要表现】
尿量改变：少尿期，每日少于400ml ，多尿期，每日大于2500ml.
尿比重低，常低于0.015.
尿外观混浊，有时呈酱油色。
【护理目标】
绝对卧床休息，可减少代谢产物生成。
准确记录24h 尿量，并观察尿的颜色，留置导尿管病人监测每小时尿量并监测尿比重。
指导病人正确留取尿标本。
遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗效果及副作用。
【重点评价】
监测尿量，每小时
尿的比重和颜色。
体液过多
【相关因素】
肾小球滤过率降低。
摄入过多。
【主要表现】
全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水。
尿少。
胸水或腹水，气促，不能平卧。
【护理目标】
维持正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加。
【护理措施】
限制摄入：
水：前一日尿量再加500ml.
钠：每日不超过3g.
钾：尿少者严格限制钾的摄入。
监测体重每日2次。
准确记录24h 出入水量。
遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药物的副作用。
尽量避免肌肉或皮下注射。
【重点评价】
病人水肿消退情况。
尿量。
体重的变化。
潜在并发症——高钾血症
【相关因素】
肾小球滤过率降低。
酸中毒。
摄入过多。
【主要表现】
恶心呕吐，手麻，心率变缓。
心电图改变：QRS 波群变宽，T 波高尖，P-R 间期延长。
【护理目标】
血清钾在正常范围。
【护理措施】
严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1次，有条件者可行床旁心电监护。
提供低钾饮食。
不输库存血，及时纠正酸中毒。
发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度在
6.0mmol/L以上者，立即遵医嘱做如下处理：
静脉给钙剂或5%苏打。
静脉给高渗糖水加胰岛素。
联系血液透析。
【重点评价】
有无高血钾的症状及体征。
潜在并发症——急性肺水肿
【相关因素】
体液过多。
输液速度过快。
【主要表现】
呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡沫痰。
双肺满布湿罗音。
脉搏增快。
【护理目标】
病人不发生急性肺水肿。
病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理。
【护理措施】
严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压。
备齐急救药品及物品。
经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知
医生，同时做好如下处理：
协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。
高浓度给氧。
给心痛定10mg 或硝酸甘油0.5mg 舌下含服。
建立静脉通路，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调节滴速。
痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。
【重点评价】
是否出现了急性肺水肿。
出现急性肺水肿的先兆症状及体征是否能被及时发现和处理。
体液不足
【相关因素】
肾功能恢复期而肾小管功能尚未恢复引起多尿、失水。
【主要表现】
口渴，皮肤弹性差。
尿量多、比重低。
头晕、心慌。
血钾、血钠、血钙偏低。
【护理目标】
病人水和电解质平衡。
【护理措施】
准确记录24h 出入水量。
鼓励病人增加摄入量，以补充大量水分、钾、钠、钙盐。
口服困难者遵医嘱静脉输液。
监测血压、脉搏、呼吸，每4h1次。
每日了解血液电解质情况，防止病人有脱水现象。
【重点评价】
尿量的变化。
精神状态、皮肤弹性情况。
潜在并发症——出血
【相关因素】
原发病。
肝素使用过量。
血液透析穿刺处包扎过松。
【主要表现】
柏油样便。
皮肤、牙龈机械刺激出血。
血液透析穿刺处敷料渗血。
【护理目标】
病人不出现出血。
出现出血能被及时发现和处理。
【护理措施】
透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥及有无渗血
情况。
应激止血措施：
熟练包扎技巧。
掌握肢体动脉指压法止血方法。
常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。
注射后应延长按压时间约5-7min ，防止皮下出血。
监测血压、脉搏并观察大便颜色。
防止机械损伤，以免引起出血不止。
【重点评价】
有无出血。
发生出血时能否被及时发现和处理。