周华东:颅内外动脉斑块的诊断与治疗

2016年6月19日，在第十二届国际脑血管病高峰论坛上，中国人民解放军第三军医大学大坪医院神经内科周华东带来题为“颅内外动脉斑块的诊断与治疗”的精彩报告，以下是本次报告的内容。

典型动脉硬化病变的发生发展经过4个过程

1.脂纹：早期病变

2.纤维斑块

3.粥样斑块

4.继发性病变指在纤维斑块和粥样斑块的基础上改变

（1）斑块内出血

（2）斑块破裂

（3）血栓形成

（4）钙化：钙盐沉积：动脉壁变硬

（5）动脉瘤形成：形成夹层动脉瘤

动脉斑块病变影像学检测方法与诊断

1、多层螺旋CT血管造影

测量动脉粥样硬化斑块长度、体积和动脉管腔狭窄率

根据CT值分析斑块内部成分以评估其稳定性

钙化的显示优于MRA

根据斑块的密度可将其分为钙化性、非钙化性和混合型3种类型

2、核磁共振

MRI具有较高的软组织密度分辨力和空间分辨力，不仅可显示血管狭窄、测量狭窄程度，并且能观察血管管壁和血管周围组织。MR成像的分级标准和美国心脏协会动脉硬化分级标准有着很好的一致性。

3、血管造影

DSA一直都被作为诊断颈动脉疾病的金标准

DSA可以明确病变部位、了解侧枝循环情况，显示血流动脉信息

DSA无法用于分析管壁结构及斑块内部成分

作为有创检查，存在较大风险

诱发斑块脱落以及形成血管夹层

造影剂过敏，辐射量较大

颅内外动脉斑块的诊断分类原则

第一，根据部位分为颅内外：左、右侧描述

颅内动脉包括：颈内动脉颅内段、大脑中动脉（M1、M2、M3）

颅外动脉包括：颈总动脉、颈内动脉和椎动脉

第二，根据动脉斑块性质分为钙化斑块、非钙化斑块，混合版块

第三，可以根据动脉内中膜厚度进行分类

第四，还可以根据动脉狭窄程度进行分类。按照动脉狭窄程度分为轻、中、重。动脉狭窄50%~70%为中度狭窄，50%以下为轻度狭窄，70%以上为重度狭窄

第五，颅内外动脉斑块多发病变

表现为颅内外2支以上动脉

存在2处及以上多发斑块与狭窄

颅内外动脉粥样硬化斑块的治疗原则

1、颈动脉内中膜增厚的治疗

颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜厚度作为iIa级危险因素写入指南。

推荐意见：

颈动脉内中膜增厚是缺血性卒中的重要危险因素，控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素。如果血脂在正常范围内，不建议使用他汀类药物治疗（I级推荐，A类证据）。

2、颈动脉斑块

推荐意见：

（1）对于颈动脉斑块，控制高血压、糖尿病和吸烟等相关危险因素（II级推荐，B类证据）。如果血脂在正常范围以内不建议使用他汀类药物治疗。

（2）对于颈动脉不稳定斑块，建议使用他汀类药物治疗（II级推荐，B类证据）。

（3）颈动脉斑块的患者，如果近期发生缺血性卒中，抗血小板药物治疗，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（I级推荐，A类证据）。

3、颈动脉狭窄

推荐意见：

（1）对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。

（2）对于有症状颈动脉狭窄，推荐抗血小板等药物治疗，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（I级推荐，A类证据）。

（3）对于颈动脉狭窄的CEA和CAS的治疗，参照《中国缺血性脑血管病血管介入诊疗指南2015》（I级推荐，A类证据）。

4、椎动脉狭窄

推荐意见：

（1）对于无症状性椎动脉狭窄，高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。

（2）对于有症状椎动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（I级推荐，A类证据）。

（3）对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，参照《中国缺血性脑血管病血管介入诊疗指南2015》（II级推荐，C类证据）。

5、锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄

推荐意见：

（1）锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。

（2）对于有症状锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，推荐抗血小板等药物治疗（II级推荐，C类证据）。

（3）锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄（>70%）并发生锁骨下动脉盗血综合征时，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，建议使用支架或内膜剥脱术治疗（II级推荐，C类证据）。

6、颅内动脉狭窄

推荐意见：

（1）无症状性颅内动脉狭窄或闭塞，控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。

（2）有症状性颅内动脉狭窄，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，给予他汀类药物、阿司匹林和氯吡格雷治疗三周左右，严密观察出血风险（I级推荐，A类证据）。

（3）对于症状性颅内动脉重度狭窄（>70%），在药物防治无效时，介入手术风险较低者，可选择血管内介入治疗，参照《中国缺血性脑血管病血管介入诊疗指南2015》（III级推荐，C类证据）。

对介入治疗的指导作用

颅内外动脉硬化的分类标准建立——对脑血管介入治疗有重要的指导作用。

1、介入手术适应症和手术禁忌症的确定。

2、介入手术风险的评估。

3、介入手术路径的评估。

对不稳定斑块，使用滤过装置。对钙化斑块，容易出现支架膨胀不全、甚至会发生球囊破裂等情况，通常需要较高的压力扩张钙化病变，但是可能发生血管夹层及穿孔破裂。

颅内外动脉斑块的诊断分类亟待解决

影像学发展使得对动脉硬化斑块的观察越来越细

脑血管介入技术的发展也使防治手段有了显著的提升

但是，临床诊断却过于简单，治疗原则不明确，迫切需要使用统一的分类诊断标准及治疗原则。