腹痛病例讨论

腹 痛 病案讨论资料

患者，男，55岁

主诉：腹部胀痛半天伴胸闷

现病史：患者于昨日晚饱餐后出现腹痛，呈阵发性胀痛性质，位于脐周偏上腹部，逐渐加重，并出现胸闷和活动后心悸气促，不能平卧休息，伴有恶心、自感有低热，无呕吐腹泻。今晨来我院急诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。

既往史：患者有高血压，平时血压140/95mmHg左右，有胆结石病史，否认药物过敏史。

体格检查

体态偏胖，神志清楚，精神状态很差，急性重病容。T37.6℃，P120bpm R24次/分 BP100/70mmHg SPO 2 91%，皮肤及巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，少许细湿罗音。叩诊心界无扩大，HR120bpm ，律齐，心音稍低，未闻病理性杂音。腹部膨隆，脐周偏左上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不能配合，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音较弱。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查资料

血常规：WBC 23×109/L N 88.5% Hb 97g/L PLT 75×109/L。

尿常规：WBC （2+） RBC （3+） pro （2+）。

血生化：ALT 140U/L，AST 235U/L，ALB 27g/L，TBIL 46umol/L，DBIL 22umol/L，CH 7.60mmol/L， CK 500U/L，LDH （乳酸脱氢酶104-205）455U/L，K 4.8mmol/L，BUN 12mmol/L（3.2-7.1），

Cr 128umol/L(53-106)，CRP 120mg/L， AMS 400U/L，LPS 240U/L，血糖 8.9mmol/L，TNI 1.9 ng/ml。 心电图：窦性心律 V 1-V 4 ST段下移≥0.15mV，T 波倒置

腹部彩超：肠壁增厚，盆腔少量积液，胆囊小结石 胆总管无明显扩张，肝脏及肾脏大小及回声基本正常，胰腺体积稍增大。

心脏彩超：左心肥厚 EF45%，LA 34mm，LVED 50mm。未见明显室壁运动异常。

血气分析：pH 7.3，PaO 2 60mmHg，PaCO 2 28mmHg，SPO 2 90%。

请问诊断？鉴别诊断？ 处理？

常见腹痛诊疗模式：

一， 腹痛的重要事件和关注要点：

1，急腹症最常见的原因：急性阑尾炎、肠绞痛等；

2，一般规律：上腹痛由上消化道引起，下腹痛由下消化道引起；脐周疝痛（严重）→呕吐→腹胀=小肠梗阻；中下腹痛→腹胀→呕吐=大肠梗阻；外科急腹症的疼痛大都先痛后吐；肠系膜动脉闭塞症总是发生于老年有动脉硬化或房颤的患者，出现严重腹痛或症状伴随AMI 出现。

二，成人急性腹痛诊断策略模式（不含外伤）：

1，可能的诊断：急性胃肠炎、急性阑尾炎、经间痛/痛经、应激性结肠综合征；

2，不能忽视的严重疾病：

1】心血管：MI 、腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动脉闭塞；

2】肿瘤：大肠/小肠梗阻；

3】严重感染：急性输卵管炎、腹膜炎、逆行性胆管炎、腹腔脓肿；

4】异位妊娠；

5】小肠梗阻；

6】乙状结肠扭转；

7】穿孔性溃疡。

3，常被遗漏的疾病：穿孔性溃疡、肌筋膜裂伤、肺部原因（肺炎、肺栓塞、粪石梗阻）、带状疱疹、少见疾病（如卟啉症、铅中毒、血色病、镰刀细胞性贫血、运动共济失调等）。

4，七种假象：抑郁，DM ，贫血，药物，甲状腺疾病，脊柱功能障碍，泌尿系感染等。

5，患者有无不便告知的情况：如Munchanusen 综合征、性功能障碍、异常应激等。

三，病史采集：

1，一般需要了解疼痛的急慢性程度、病程长短、疼痛的性质、程度、部位、放射部位、发作时间、持续时间、缓解/加重因素及时间、伴随症状等。

2，应特别注意：1】食欲减退、恶心、呕吐2】排尿、肠功能情况3】月经情况4】服药史等。 四，常见腹痛疾病鉴别：幼儿面色苍白+严重绞痛+呕吐=急性肠套叠

1，腹主动脉瘤破裂RAAA=剧烈腹痛+苍白休克±背痛；

2，肠系膜动脉栓塞=焦虑和疲劳+剧烈中部腹痛+大量呕吐±血便。栓子或粥样硬化动脉的血栓都会导致肠系膜上动脉闭塞，从而引起急性肠缺血。来自房颤的栓子也会致使动脉闭塞。腹痛多逐渐加重，大量呕吐，30%患者后期出现水样便。无肠鸣音。

3，急性阑尾炎=转移性右下腹痛（6h 内）+食欲减退/恶心/呕吐+保护性体位。

4，小肠梗阻=中腹部疼痛+呕吐+腹部膨隆。可见肠型和强的肠鸣音。

5，大肠梗阻=剧烈腹痛+腹部膨隆±呕吐。通常是下腹部中线痛，肠鸣音增加，特别是疼痛时；早期明显的腹部膨隆，便秘，无肛门排气。

6，消化性溃疡穿孔=突发剧烈疼痛+焦虑、强迫体位、苍白、出汗+假性改善；

7，肾绞痛=剧烈疼痛（腰部-腹股沟）+镜下血尿；呈向腹股沟、会阴部的放射性痛，持续时间通常

9，急性胰腺炎=剧烈疼痛+恶心/呕吐+缺乏相关腹部体征；

10，急性憩室炎=急性疼痛+左侧放射+发热；突发的左髂窝疼痛。

11，消化性溃疡：常在中上腹部，烧灼痛，抑酸药、进食或牛奶后缓解；DU 常在餐后2-3h 疼痛或睡醒后痛；GU 可在进食后痛，但未必相关。

运动Glasgow 昏迷评分

6 5 4 3 2 1

睁 眼 - - 可自行睁眼 呼之可睁眼 刺痛能睁眼 不能睁眼

言 语 - 可对答定向正确 可对答定向障碍 胡言乱语不能对答 仅能发音无语言 不能发音

运 动 能按指令完成动作 刺痛时能定位 刺痛时肢体能回缩 刺痛时肢体异常屈曲 刺痛时肢体过度伸展 刺痛时肢体无动作

GCS 是著名的使用广泛的评分系统，主要对命令、声音和伤害性刺激后出现的睁眼、言语和运动反应等进行独立的评估，最高15分，最低3分，>13分为轻型，9-12分为中型，

Killip 分级

级 别 临 床 检 查

I 无心衰 没有心衰证据

II 有心衰 S3、颈静脉压↑、背部啰音

III 严重心衰 明显的肺水肿，湿啰音>半个肺野

IV 心源性休克 低血压（SBP