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苏州工伤认定申请登记表

04-06

苏州市工伤认定申请登记表

苏工伤登字[ ]第 号

一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□）

1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________

2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________

3、申报人单位全称：_____________________________________________

二、申报时间：_______年_______月________日

三、申报内容：

1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________

2、伤者身份证号码：____________________________________________

3、伤者单位全称：________________________________________________

4、单位地址：____________________________________________________

5、伤害日期：_________年_________月________日

6、伤害类别：生产□；交通□；意外□

7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□；

8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□

四、发放申报材料

申报人（签名/盖章） 年 月 日

五、接报登记：

1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名）

年 月 日

本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。


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