步入中医之门(14)

选案分析

一 风寒伤卫，喜用桂枝汤

案1.《临证指南·寒》

某，复感寒邪，背寒，头痛，鼻塞。

桂枝汤加杏仁

此案治法从《伤寒论》中来，太阳为一身之潘篱，感受外寒，头痛，背寒、鼻塞，为寒束太阳之征象，治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地，地气潮热，腠理松泄，不耐辛温重剂。此因地、因人加减的典范也。

叶氏治疗风寒外袭之外感，每用仲景之法。他说：“伤寒，外受之寒必先从汗解，辛温散邪是已；口鼻吸收之寒即为中寒阴病， 治当温里， 分三阴见证施治”(《幼科要略·夏热》)。又云“伤寒，每以风伤卫用桂枝法，寒伤营用麻黄法，…… 伤风症亦肺病为多， 前、杏、枳、桔之屠，辛胜即是汗药(《幼科要略·冬寒》)。

案2. 《临证指南·风》

虚人感冒，微寒热

参归桂枝汤加广皮。

方解：久病气血亏虚，复感风寒之邪，所卫劳伤营卫，以桂枝汤调和营卫，参、归益气以和血。

案3. 《临证指南·寒》

劳伤阳气，形寒身热，头痛脘闷，身痛.

杏仁  桂枝  生姜 厚朴 广皮 茯苓皮

方解：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴 广皮 茯苓皮温化祛除寒湿。

按：外感风寒，叶氏常以《伤寒论》桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析，可窥一斑。有人对《未刻本叶氏医案》进行了统计，书内用桂枝汤加减者共34案， 属桂枝汤加味者1 l例，桂枝汤加减(以用桂而不少于3味为准)者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主， 兼治内伤， 如“阳维为病”、“劳伤营卫”、“阳衰饮干”等。然多因用外感风寒。

在诸多的病案药物变化中，以减芍药加杏仁、茯苓最为突出。减芍药者，因其酸敛之性，有碍内外实邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮，均以病位在肺、调和营卫为主旨，实系仲景麻黄汤，桂枝汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁汤等方之脱变，足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩， 阳衰加附子，营虚加当归，防伤阴津加玉竹或花粉等， 一药增添，更可窥其匠心独运，辨治精到。诚如程门雪在《较读记》中所言：“其选药味至精湛，一味之换深意存焉， 六味之中涵泳不尽， 每含古昔名方为一炉冶，加减变幻之美从来所无， 清真灵活如思翁书法、渔洋绝句，令人意远”。

二 风伤卫，喜用葱豉汤

案4.《临证指南·风》

风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。

淡豆豉 苏梗 杏仁 桔梗 连翘  通草

方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、甘草清热利湿。

案5.《临证指南·风》

风伤卫，寒热头痛脘闷。

苏梗 淡豆豉 杏仁 桔梗 厚朴 连翘 通草 滑石

方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，厚朴、连翘、通草、滑石清热祛湿，此风挟湿热之案也。

按：风伤肺卫，寒热头痛脘闷，喜用葱豉汤加减，他在《幼科要略》中说“表邪太阳治用，轻则紫苏、防风一二味，身痛用羌活，然不过一剂。伤风症亦肺病为多，前、杏、枳、桔之属，辛胜即是汗药，其葱豉汤，乃通治要方。”挟湿热者加厚朴、滑石；挟寒湿者，加厚朴，防己、茯苓皮。若“夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂”。

叶氏在《外感温热篇》中说苏吴之地，“湿邪害人最广”。盖苏吴之地，江河湖泊纵横，湿气尤重，所以风邪犯人，每多挟湿为患，叶氏解表方中多加有祛湿之品。

三 风热犯肺

叶氏医案中未又及风热犯肺，热、温一也，治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。

案6. 《临证指南·风温》

风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。

黑山栀  香豉  杏仁  桑叶  瓜蒌皮  郁金

风温之邪犯肺，肺热郁结，以至外有形寒，内有郁热，胸痞，心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热，栀、豉清解郁热，杏仁微苦以降肺气，瓜蒌、郁金理气宽胸，清化热痰。全方共奏疏表清热、降气化痰之效。

案7. 《临证指南·风温》

近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛流清上，当薄味调之旬余。

牛蒡子   薄荷   象贝母   杏仁  冬桑叶  大沙参

南花粉   黑山栀皮

此案为外感风热之邪，肺受热灼，咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑叶辛凉疏散风热，清利咽喉。象贝母、杏仁止咳化痰，山栀清热除烦，沙参、花粉清热养阴，全方共有疏散风热、止咳化痰之功。

按：叶天士在《三时伏气外感篇》说：风温最忌辛温发汗。他说：“风温肺病，治在上焦……此证初起发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。”叶氏根据温病卫分证证候性质和特点，提出“在卫汗之可也” 之说。王盂英解释说：“邪在卫分， 汗之宜辛凉轻解。”从字面上来看， “汗之”是使之汗出的意思，即以辛凉轻清宣透之法， 清热解郁， 调和营卫， 疏散气机， 自然微微汗出， 邪热从汗而解。吴鞠通说： “温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。”

自古有辛温发汗解表法，而无辛凉发汗解表法，这是因为辛凉之品发汗力微弱，故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法，或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在《温病释要》中说：“论治，确有辛凉解表一法，论药，则无辛凉解表之品”。既然无辛凉解表之药，又怎样来治疗外感风热呢?这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥，《伤寒六书》柴葛解肌汤方中配羌活、白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理，驱邪外出！