补充商业保险

]“补充”医保作用小,商业健康险应参与第三方管理

2009年4月6日新医改方案正式公布,涉及商业健康险的内容主要有两个方面,即“参与社会基本医疗保险的委托管理,为政府经办群众的医疗保障管理服务”,以及“作为基本医疗保障的补充,满足群众多样化的健康需求”。正是这两方面的内容,让商业保险尤其是专业健康险嗅到了商机,也为专业健康保险公司参与政府经办基本医疗保险提供了依据。

南开大学保险系保险法教授朱铭来在接受《每日经济新闻》记者采访时说,“我国的基本医疗保险从2008年开始已经越做越大,在北京、天津等经济发达地区的最高基本给付已经达到30万元,从理论上讲,社会医疗保险做大了,对原本就经营亏损的商业健康险发展更是个打压,商业健康险公司未来应作为第三方管理参与到社保的经营管理中,而不是一味地做社会医疗保险的‘补充’。而商业保险参与社会保障体系建设,也是未来的趋势。”参与社保第三方管理

去年推出的新医改方案,对商业保险在医药卫生体制改革中的功能进行了两大定位:提供经济补偿和社会管理功能。朱铭来则认为“可,以说社保是很强势的,如果按照我国基本医疗保险的发展现状,商业健康险对基本医疗险的补充作用非常小,商业健康险公司应该把眼光放长远。”

朱铭来表示,“从经营模式上来讲,保险公司在风险管控、评估、费率精算等方面有一定优势,在社保体系中,商业健康险可以参与第三方管理,比如帮助社保设计费率定价、分析数据、赔偿额度等,而保险公司则不用承担社会医疗保险的经营亏损。”

朱铭来指出,具体来看,商业健康险通过疾病发生率、残疾持续时间、医疗费用数据、客户健康信息等,可以帮助政府制订更合理的基本医疗保障方案,从而降低医疗成本,提高医疗保障基金使用效率。

据了解,在欧美发达国家,保险机构通过慢性病管理、医疗机构管理等多种方式,改变了医疗体系的激励约束机制和医疗市场运行方式,从而融入了医疗服务体系之中。风险承保机构、医疗服务提供商和健康风险服务三边关系的协调一致,最终将使公众受益。

应从服务入手

(缺点) 值得注意的是,商业健康险本身具有一定的特殊性,且健康险产品定价还低于寿险保费平均水平。由于理赔发生频率高、运营投入大,需要在理赔服务方面投入大量人力和物力,运行成本较高,造成盈利难度大、盈亏周期长。国内几家知名的健康险公司也都面临亏损甚至转型的窘境。

(开发新险种):

朱铭来指出,专业健康险未来的发展和规划,应从服务入手,“商业健康险未来应着眼于大客户,从服务品质上下功夫,为基本医疗保障参保人员提供优质、高效的服务。比如对于慢性病的预防、治疗方案、保健跟踪等人性化服务方面,保险公司应该制订全套的售后服务。”

朱铭来还表示,“商业健康险公司现在的发展确实面临不少困难,但若社会医疗保险做得更大了,对商业健康险也有好处。”

补充医疗保险:能否让投保人选择保险公司

商业保险是社会保险的重要补充。社会保险目前包括5个项目:养老、医疗、工伤、失业、生育。商业保险中没有失业保险和生育保险,因此商业保险中的企业年金和个人养老金保险可以补充社会养老保险;商业健康险可以补充社会医疗保险;意外伤害保险可以补充工伤保险。

商业健康保险包括重大疾病保险、长期护理保险、住院津贴保险、补充医疗保险等险种。其中,与社会医疗保险直接对接、起补充作用的,是补充医疗保险,这也是社会最需要的商业健康险品种。因为随着城镇职工社会医疗保险、城镇居民基本医疗保障和农村新型合作医疗的普及,越来越多的城乡居民参加政府举办的基本医疗保险,但政府举

办的基本医疗保险均规定了《报销目录》和“封顶线”,超出《报销目录》的医疗费用、超过“封顶线”以上的医疗费用,要由个人负担,这是补充医疗保险发展的空间。

试比较企业年金、个人养老金保险、意外伤害保险与补充医疗保险,我们可以看到一个有趣的现象:企业年金、个人养老金保险、意外伤害保险,在同一地区,都有多家保险机构经营,产品可以不完全相同,收费当然也有差别,各保险公司之间可以竞争,投保人有权选择是否投保以及向哪一家保险公司投保;而补充医疗保险,则一般由当地政府有关部门指定一家保险公司经办。近日,《上海证券报》的一则消息,再次说明了这种现象。该消息称:人保健康江苏分公司与江苏扬中市医疗保险基金管理中心正式签署协议,明确由人保健康承办该市城镇职工自费医疗补充保险项目。江苏扬中市是全国第一个启动城镇职工自费医疗补充保险统筹的地区。人保健康承办这一项目,标志着保险行业发挥自身优势、协助政府完善多层次医疗保障体系建设取得了新的重大突破。

向所有居民提供基本医疗保险或基本医疗保障,是政府的责任。(发展影响:)超出基本医疗保险、基本医疗保障的部分,已不是政府的责任,应该通过商业保险解决。如果说,对于企业年金是否属于商业保险性质,有些人还有疑问的话,那么对于补充医疗保险在性质上是否属于商业保险,似无疑问。既然补充医疗保险属于商业保险性质,就应该

按市场化的原则办理:在同一地区允许多家保险公司经营,产品、价格都可以有差别,允许竞争、允许投保人选择是否投保以及向哪一家保险公司投保。因为只有竞争,市场机制才能发挥作用,保险公司才能改善服务、降低成本、降低价格。

或许有人认为,政府有关部门在选择补充医疗保险的经办公司时,也要比较各家保险公司的产品、服务、价格,各保险公司设计产品、测算价格、承诺服务质量,提出方案,这不也是一种竞争吗?

我以为,允许多家保险公司经营与由政府部门选择一家保险公司经办,区别甚大。第一,允许多家保险公司经营,保险公司竞争的对象是客户,是要让投保人、被保险人满意,由政府指定一家保险公司经办,保险公司竞争的对象是政府部门,是要获得政府部门的支持。第二,购买保险产品、支付保险费、享受保险服务的是客户,客户会从产品是否适用、服务好不好、价格贵不贵的角度选择保险公司,而政府指定保险公司时,除考虑产品、服务、价格之外,还会考虑平衡各种关系。第三,多家保险公司经营,市场份额此消彼长,各保险公司都有动力改进服务、降低收费,而由政府部门指定一家保险公司经办,未被指定的保险公司,无缘参与,被指定的保险公司处于独家垄断地位,改进服务、降低收费的动力不足。所以由政府部门替投保人、被保险人选择保险公司,不如把选择保险公司的权利还给投保人、被保险人。

由政府指定一家保险公司经办补充医疗保险的要害是排除竞争形成垄断。这可能也是补充医疗保险发展不足、缺乏活力的最主要原因。我国立法的倾向是倡导竞争,保护竞争。《反不正当竞争法》第七条规定“: 政府及其所属部门不得滥用行政权力,限定他人购买其指定的经营者的商品,限制其他经营者正当的经营活动。”《反垄断法》第三十二条规定:“ 行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力,限定或者变相限定单位或者个人经营、购买、使用其指定的经营者提供的商品。”如果我们认同了补充医疗保险属于商业保险性质,那么政府部门指定一家保险公司经办补充医疗保险的行为,是否涉嫌违反《反不正当竞争法》和《反垄断法》呢?

保监会放闸医疗机构投资 专业健康险公司先行先试

保险业正在积极酝酿以实际行动迎接新医改方案公布后的新商机。

为促进保险业更好地贯彻落实新医改《意见》和《实施方案》，积极参与多层次医疗保障体系建设，日前，中国保监会起草了《关于保险业深入贯彻医改意见、积极参与多层次医疗保障体系建设的意见(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”)，并已向保监会内部各部门、各地方保监局、多家保险公司征求意见，意见反馈的截止时间为5月11日。

征求意见稿通过6大项、17小项意见，为商业健康险在新时期的发展指引方向，其中包括如何参与基本医疗保障经办管理服务，以及探索投资医疗机构，尤其提出支持专业健康险公司先行先试。

从征求意见稿的一些细节之处不难看出，商业健康险仍将沿着专业化发展之路继续前行。

“虽然征求意见稿对健康险市场现存的问题提出了全面的解决之道，但很多内容尚需相关的配套实施细则加以强化，同时，需要采取相对强硬的手段以保证其执行力。”一位健康险业内人士感叹。

投资医疗机构

“新医改”或将成为商业健康险走出困境的“最后一根救命稻草”。一位健康险领域的资深人士如是说。

日前公布的新医改方案中，明确提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。

而商业健康险首当其冲的职能，就是进一步丰富健康保险产品体系，加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内

容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。并大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品等。

征求意见稿针对目前尚显粗略的“健康管理”勾画出了相对清晰的操作图谱。

如鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合服务模式，建立客户健康档案，实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理；积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，预防疾病发生发展；同时，积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

前述健康险人士称，新医改对医疗信息化建设提出了较高的要求，这将为保险公司科学合理的经营健康险提供巨大帮助，保险公司将有机会通过与医疗机构联网来获取较为准确的临床数据，以此大幅度降低健康险的经营成本和有效控制理赔风险等。

因此，征求意见稿也对经营健康险的保险公司提出了信息系统建设的要求，如“建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高业务分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。”

而这是健康险专业化经营的一个表现，因为如果单纯依附传统寿险或者财险公司原有的信息系统是不能实现上述要求的。前述人士续称。

同时，他认为最令健康险业人士欣慰的是，征求意见稿的很多细节都表现出监管机构对专业化经营健康险的认可和监管导向。

“创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。”被写入征求意见稿的第12条。

医务管理是经营健康险的核心工作之一，但显然在与医疗机构合作过程中，我国商业保险公司始终没有太多的话语权，因此能够投资医疗机构，与其形成股权上的合作关系始终是保险公司的希冀之一。

新医改方案发布后，商业保险机构投资医疗机构的呼声一浪高过一浪。

征求意见稿首次明确，商业保险公司可以因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。并特别提出，支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索，这是目前对专业健康险公司为数不多的直接扶持政策。

但业内也有不同的声音。一位寿险公司健康险医务管理人士认为，目前情况下，依靠投资医疗机构难以很大程度上解决如医疗费用过高、医疗资源滥用等问题，而侧重加强医疗机构管理，才是解决健康险盈利性困扰的直接途径。

参与社保经办

征求意见稿的另一大亮点是，高调支持商业机构参与各类社会医疗保障管理服务。

新医改提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，为商业健康保险拓宽了业务领域。

为此，征求意见稿称，保险业要大力发展基本医疗保障补充保险。如根据城镇职工、城镇居民医疗保障和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，如开办新农合大病补充保险等，与基本医疗保障形成良性互补。产品之外，还要积极为政府部门举办的各类补充医疗保险提供经办管理服务。

事实上，为社会医疗保险及新农合经办机构提供经办管理服务，

一直是保险业觊觎的一块“蛋糕”，操作空间巨大。虽然该业务本身的盈利性并不明朗，甚至需要“贴费用”，但衍生的保险服务，是商业机构可期的盈利空间。一位参与新农合的商业保险公司人士称。

以参与新农合较早的中国人寿(601628.SH，2628.HK)为例，其年报披露，截至2008年底，中国人寿已在全国16个省市的90个县(市、区)开展了新农合业务，开办数量占保险业经办新农合数量的80%以上，累计为1165 万人次提供医疗费用补偿支付服务，支付金额30.91亿元。

与此同时，中国人寿还开发了农村小额保险，补充养老保险、计划生育保险、村干部养老保险、失地农民养老保险、进城务工农民家庭保障等保险业务。

而人保健康险公司总裁李玉泉在接受本报采访时也曾透露，截至2008年底，人保健康的社保补充业务已覆盖到14个省的53个地市，承保人群约2500万人。2006年到2008年，其社保补充业务的保费收入增长了3.43倍，仅今年1月-2月，新开拓的社保补充大额业务项目就有6个，实现保费收入3.14亿元。

征求意见稿称，具备条件的保险公司要主动向政府宣传介绍商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用、以及经办基本医疗保障

管理服务的机制、服务和成本效率优势等，争取政府支持。

而在经办管理模式上，征求意见稿表示，要以委托管理模式为主，主要提供方案测算、结报审核、结算支付、风险管控、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用。

而“在条件具备、风险可控的前提下，保险公司也可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任。”

所谓符合条件，征求意见稿亦做出明确，保险公司首先要符合经营健康险的条件，其次要在拟参与的地区设有分支机构；配备专职管理人员；具有功能齐备、安全高效的信息系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；实行单独核算等管理制度，确保基金安全运作等。

最后，征求意见稿还表示，支持之外还将加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。例如，要求参与经办管理服务的保险公司自觉接受医疗保障行政管理部门和保监会的共同指导，建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。

同时，监管机构将加强对经办过程的监管，确保受托管理基金安

全，同时，鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。 对我国商业健康险的借鉴

管理式医疗作为一种医疗保险模式,商业医疗保险和社会医疗保险都可以借鉴。我国从2003年开始试点“新农合”,北京等一些城市开始实行“一老一小”医疗保险,2009年卫生部宣布实施“新医改”,这些改革措施的总体思路,都是要使医疗保障实现最大限度的公平性和普遍性。目前,商业保险是我国医疗保险的重要补充,理应在提高效率方面有更大的突破。

我国健康保险市场需求旺盛。国务院发展研究中心的一份调查表明,居民对健康保险的预期需求已经达到77%,居人身保险业务首位。但目前由于医疗费用的快速增长、赔付率居高不下、医疗风险监控难以把握,也使得商业健康保险的发展遇到很多困难。笔者认为,管理式医疗对我国商业健康保险发展有以下借鉴和指导作用:一是要明确重点,创新产品,充分发挥商业医疗保险的作用;二是参与管理,全面监督,加强与医疗服务机构的合作;三是同社会医疗保险机构合作,改革偿付方式,实现费用控制,规避自身风险;四是重视预防保健和健康教育,提高健康管理的专业化。

发挥商业险补充作用 完善社会保障体系